Form Surat Pernyataan Tentang Kesanggupan Memenuhi Kekurangan Administrasi Awal Tahun Ajaran Baru 2017-2018 SEKSI PEDIDIKAN MADRASAH SURAT PERNYATAAN

KOP SEKOLAH
……………………………………………………………………………………………………
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ……………………………………………………………………………

Jabatan
:
……………………………………………………………………………
Tempat Tugas

: ……………………………………………………………………………

Alamat Madrasah

: ……………………………………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan kesanggupan memenuhi kekurangan Administrasi Awal Tahun

Ajaran Baru 2017/2018 antara lain :
1.
2.
3.
4.

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Dst.

Pada:
Hari

: …………………………………………………………………………

Tanggal

: …………………………………………………………………………

Kepada

: Pengawas Pembina

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa Tanggung Jawab.

Mengetahui
Pengawas

Surabaya, … Juli 2017
Kamad

(……………………..)

(………………………………..)