62 LAMPIRAN A PETA WILAYAH SURABAYA TIMUR

  

LAMPIRAN A

PETA WILAYAH SURABAYA TIMUR

  

LAMPIRAN B

CONTOH RESEP DOKTER

  

LAMPIRAN C

CONTOH SURAT PERNYATAAN APOTEK

  LAMPIRAN D

  Skrining Resep Aspek Aspek Terapetik Terapi Farmasetik

  No Resep Pengobatan

  (Bentuk Sediaan)

  A B C D E F G H

  I J K L M N O P Q

  1. Tgl 5-1-2009 - - - - - - - + - - R/ Lacto B no X

• S2dd ½ sachet R/

Kaolin pektin syrup No I S3 dd cth 1 Nama : An Fahrizal

• Umur : - Alamat : jalan xxx

  2. Tgl 15-1-2009 - - - - - - - - - - R/ Zinmol tab No V S1 dd I R/

  L-Bio sachet No V S1 dd 1 sachet

• R/ Biodiar tab No III S3 dd ½ tab Nama : An N Umur : 5 tahun
• Alamat : jalan xxx

  3. Tgl 28-1-2009

• R/

Amoxsum Syrup No I / 3dd cth 1 ½ R/ Diatab VI Nama : An F

• Umur : 3 tahun Alamat : jalan xxx

  4. R/

• Kotrimoksazol 1 tab CTM 1 mg

Glucose q.s R/ Loperamid 0,4 mg Gluocose q.s R/ Oralit

• Nama : R Umur : 20 bulan Alamat : jalan xxx

  5. Tgl 19-2-2009 + - - - - - - - - - R/ Kaopectate syrup No I

• Nama : W Umur : - Alamat : jalan xxx

  6. Tgl 27-2-2009 - - - + - - - - - - R/ Kaopactate syrup No I Nama : -

Umur : 2 ½ tahun Alamat : jalan xxx

  7. Tgl 18-4-2009 - - - - - - - - - + R/ Pedialit Us No I Nama : P

• Umur : - Alamat : jalan xxx

  8. - - - - - - Tgl 18-3-2009

• R/ Kaopectate syrup No I Nama : D
• Umur : 2 bulan Alamat : jalan xxx 9.
• Tgl 20-5-2009 - - - - - - - - - R/ Pedialik I
• Nama : An D
Umur : 1 tahun Alamat : jalan xxx

  10. Tgl 27-3-2009 - - - + - - - - - - R/ Kaopectate syrup No I Nama : -

• Umur : 14 bulan Alamat : jalan xxx

  11. Tgl 5-6-2009

• R/
• Kaopectate syrup No I + S2 dd I cth Nama : An C Umur : 10 bulan Alamat : jalan xxx

• 12. Tgl 23-3-2009
• R/ Kaopectate syrup No I S prn 2 dd I cth
Nama : D Umur : 1 tahun Alamat : jalan xxx

  13. Tgl 27-5-2009 - - - - - - - - - - R/ Pedialite

• S prn Nama : I Umur : 3 tahun Alamat : jalan xxx

  14. - - - + - - Tgl 17-2-2009 - - - - R/ Kaopectate syrup No I

• S prn 2 dd cth ¾ Nama : W Umur : - Alamat : jalan xxx

  15. Tgl 3-4-2009 - - - + - - - - - -

  R/ Kaopectate syrup No I

• S prn 2 dd cth 1/3 (pagi-sore) Nama : K Umur : - Alamat : jalan xxx

  16. Tgl 7-5-2009

• R/
• Dialac sachet X

• I dd I sachet R/ Vitaplex drop fc I I dd 0,4 cc Nama : An A Umur : - Alamat : jalan xxx

  17. Tgl 25-6-2009

• R/

Kaopectate syrup No I

• S prn 2 dd cth ¾ Nama : N Umur : 2 tahun Alamat : jalan xxx
• 18. Tgl 27-2-2009
• R/ Kaopectate syrup No I S prn 3 dd cth ½ plastik

R/ Amoxan 115 mg Avil 1/5 tab Glucosa q.s m.f pulv dtd No X S3 dd pulv I Nama : A Umur : 3 tahun Alamat : jalan xxx

• 19.
• R/ Biodiar 1/5 tab
• Motilip 0,4 gr m.f pulv dtd No VI /3 dd I Nama : H Umur : 2 tahun Alamat : jalan xxx

  20. Tgl 29-4-2009

• R/

Biothicol syrup fl I /3 dd cth I R/ Sanmol syrp fl I /3 dd cth I Dialac IV S 1-0-1 sachet+air/susu Nama : An R Umur : 2 tahun Alamat : jalan xxx

• 21.
• Tgl 18-3-2009 - - - - - - - R/ Pedialite liq No I + +

  ( 500 ml ) sering minum tiap 1 jam 100 ml R/ Adelysin drops No I S1 dd 1 ml Nama : R Umur : -

  Alamat : jalan xxx 22.

• Tgl 1 -3-2009 - - - - - - -

  R/ Smecta bungkus No V

• S3 dd ½ bungkus ½ bungkus+air 60 cc R/ Renalyte 20 l fi II (Dumin 100 cc/minum)

  Nama : An F

  Umur : 6 tahun 20 kg Alamat : jalan xxx 23.

  Tgl 3-5-2009 R/ Colistin 200000 iv Tanalbin 60 mg Avil 4 mg Tepoxin 80 mg Romilar 2,5 mg Glucosa 150 mg

  S.p. dtd No XV S3 dd I R/ Pedialite No I S diminum Nama : An M Umur : - Alamat : jalan xxx

• 24. - + - - - - + +
R/ Colistin 400000 iv

• Biodiar ½ tab Lodia 1/3 tab Motilin 1/3 tab Tetra sanbe 135 ug dtd X /3 dd I pulv Nama : An R

  Umur : 1 tahun 7 bulan

  Alamat : jalan xxx 25. - + - + - - + - - -

  R/ Bactrim syrup No I S3 dd cth ¾ R/ Biodiar 1/3 tab Eequal 1/3 tab m.f pulv dtd No 15

• S3 dd I

Nama : - Umur : 1 tahun 10 bulan Alamat : jalan xxx

  26. Tgl 18-5-2009 - - - - - - - + - - R/ Bactrim syrup No I S2 dd cth 3/4 R/ Biodiar 1/4 tab Lodia 1/4 tab

  Equal 1/4 tab

• m.f pulv dtd No 12 S3 dd I Nama : M Umur : 2 tahun 1 bulan Alamat : jalan xxx
>Tgl 17-6-2009 - - - - - - - + R/ Lacto B sachet No XV
• <
  • 27.
  S3 dd I dicampur susu R/ Biodiar 1/3 tab Lodia 1/6 tab m.f pulv dtd no XV

• S 3 dd / jam R/ Pedyalite No I Nama : - Umur : 1 tahun 11 bulan

Alamat : jalan xxx

  28. Tgl 21-1-2009 - - - - - - - - - - R/ Pedialit I

• /50 ml setiap mencret R/ Smecta sachet No I /2 dd ¼ sachet

Campur air/pedialit 50 ml R/ Lacto B sachet No III /2 dd ½ sachet Nama : F Umur : 7 tahun

• Alamat : jalan xxx

  29. Tgl 22-2-2009 - - - - + - - - - - R/ Sanprima syrup I S2 dd 5 ml R/ Lodia 1/6 tab Tanalbin 125 mg Pulv dtd no XV

• /3 dd I Nama : H

Umur : 1 tahun 9 bulan Alamat : jalan xxx

  30. Tgl 2-3-2009

• R/ L-Bio sach XV
• S2 dd I sach I R/ Lodia ¼ tab Tanalbin 125 mg Pulv dtd no XII

  /3 dd I Nama : T Umur : 1 tahun 7 bulan Alamat : jalan xxx

  31. Tgl 10-1-2009 - - - + - - - + - - R/ Biothicol 200 mg Gabbyl 100 mg Pulv dtd XX 3 dd I

  R/ Imodium ¼ tab Biodiar 1/3 tab Pulv dtd XX ½ dd I

• R/ Vometa ¼ tab Spd No XX S3 dd I Nama : -

Umur : 2 tahun Alamat : jalan xxx

  32. Tgl 21-1-2009 - - + + - - - - - - - R/ Pedialit II /100 ml setiap mencret

• R/ Ramitidin 15 mg Glucosa q.s Pulv dtd X

R/ Diatinc (zinkid) tab 20 mg 1 dd ½ tab R/ Lacto-B sachet VI /2 dd sachet I R/ Smecta sachet No I /2 dd ½ sachet campur pedialit 50 ml Nama : K

Umur : - Alamat : jalan xxx

  33. Tgl 5-3-2009 - - - - + - - - - - R/ Bactrim tab no III /2 dd ¾ tab R/ L-Bio sachet no IV /I dd I sachet

  R/

• Biodiar tab I no III /3 dd ½ tab R/ Sanmol drop no I + +

  /3 dd 0,8 cc Nama : An Z Umur : 4 tahun Alamat : jalan xxx

  34. Tgl 2-6-2009 - - - - - - + - - -

  R/ Biothicol syrup I S3 dd 5 ml R/ Lodia 1/6 tab Vasedon 1/5 tab Pulv dtd no XII

• S3 dd I Nama : H Umur : 1 tahun 9 bulan

Alamat : jalan xxx 35.

• Tgl 3-5-2009 - - - - - - -

  R/ Bpaxim 60 mg

• Biodiar 1/6 tab Lodia 1/6 tab Motilex 0,25 mg Avil 3 mg Glucosa q.s

  Pulv dtd no XII

  S3 dd I R/ Protexum sacc X S1 dd I campur susu Nama : M Umur : 1 tahun 8 bulan Alamat : jalan xxx

  36. Tgl 21-5-2009

• R/ Sendicol syrup

  /3 dd cth R/ Vometa 2 ½ mg Biodiar ¼ tab Avil ¼ tab

• m.f pulv dtd no X /3 dd I Nama : An A Umur : - Alamat : jalan xxx

  37.

• Tgl 11-4-2009 - - - - - - + - - R/ Sanmol 125 mg Noral 152 mg /3 pulv dtd X 3 dd I R/ Colistine 375 mg

  Motilium 1/3 tab

Biodiar ½ tab Lodia 1/3 tab m.f pulv dtd no X / 3 dd I Nama : D Umur : - Alamat : jalan xxx

  38. Tgl 19-3-2009

• R/ Smecta ½ sachet

Pulv dtd V R/ Pro Bi V S1 dd I sachet R/ Pedialite I /1 dd I Nama : N Umur : 2 tahun

• Alamat : jalan xxx

  39. Tgl 25-6-2009 - - - + - - - - - + R/ Biodiar ¼ tab

• Lodia 0,5 mg Pulv no X / 1 dd I Nama : K Umur : 4 tahun 1 bulan Alamat : jalan xxx

  40. Tgl 9-3-2009 - - - - - - - - - +

• Biodiar 1/3 tab Pulv dtd da cap no XV S3 dd 1 cap R/ L-Bio sachet no V
• S1 dd I R/ Breathy drop No I S3 dd I<
• R/

Nama : R Umur : 8 tahun Alamat : jalan xxx

  41. Tgl 8-2-2009 - - + - - - - - - + R/

• Biodiar 1/5 tab S 3 dd I Nama : G

Umur : - Alamat : jalan xxx

  42. Tgl 13-5-2009 - - - - + - - - - - R/ Lacto B sachet no XV S2 dd campur dengan susu

• R/ Syrup flagyl No I S3 dd cth 1 ½ Nama : A

Umur : - Alamat : jalan xxx

  43. Tgl 19-5-2009 - - - - - + - + - - R/ Baquinar 300 mg m.f pulv dtd No X S2 dd I cap R/ Lodia 4/5 tab

  Biodiar 4/5 tab

• Pulv da cap No X S3 dd I cap Nama : M Umur : 5 tahun Alamat : jalan xxx
• Tgl 10-1-2009 - - - - - - - - R/ Bactrim ¼ tab
• 44.

Pulv dtd no XII 3 dd I R/ Lodia 1/6 tab Tanalz 75 mg Pulv dtd no X

• S3 dd I Nama : H Umur : 1 tahun 7 bulan Alamat : jalan xxx

  45. - - - - - - Tgl 1-1-2009 + - - - R/ Vometa syrup No I S3 dd cth I 15’ ac R/ Pedialite No I 100 cc setiap BAB/muntah Nama : M

• Umur : - Alamat : jalan xxx

  46. Tgl 11-1-2009 - - - - - - + - - -

  R/ Imodium 1/7 tab

• Ospexin 100 mg Damaben 1/7 tab m.f pulv dtd X setiap 5 jam mencret ac Nama : R Umur : 21 bulan Alamat : jalan xxx

  47. Tgl 23-3-2009 - - - - - - + - - -

  R/

• Biodiar 1/3 tab Lodia 1/7 tab Motilex 0,4 mg Glucosa q.s m.f pulv dtd No XII

  S3 dd I R/ Lacto-B sachet XV S2 dd 1 sach campur susu

  Nama : A

• Umur : 1 tahun 10 bulan Alamat : jalan xxx

  48. Tgl 27-1-2009 - - - - - - - - + - R/ Tepaxin 45 mg m.f pulv dtd no XV /3 dd pulv I

  R/ Dialac tb X /2 dd ½ sach R/

• Tempra drop I /3 dd 0,4 cc Nama : An R Umur : - Alamat : jalan xxx
• 49.
• Tgl 15-1-2009 - - - - - - - R/ Vomita syrup /3 dd cth ½ R/ Pedialite I

  /tiap mencret R/

• Sanmol syrup no I

S 3 dd cth 2/3 (bila panas) Nama : An M Umur : 9 bulan Alamat : jalan xxx

  50. Tgl 27-1-2009 - - - - - - - + - + R/ Cefal 3 gr

• Romilar 1/5 tab Biodiar 1/3 tab Lodia ¼ tab

Colistine 300000 Av m.f pulv dtd X S3 dd I Nama : M Umur : 1 tahun 10 bulan Alamat : jalan xxx

  51. Tgl 29-1-2009 - - - - - - - - + - R/ Biothicol 900 mg Sanprima ½ tab

  Avil ½ tab m.f pulv dtd XII 3 dd I R/ Biodiar ¾ tab Lacto-B ½ sach m.f pulv dtd XII 3 dd I

• Nama : S Umur : -

Alamat : jalan xxx

  52. Tgl 19-3-2009 + - + + - - - - - - R/ Biodiar ¼ tab

• Lodia 0,4 mg m.f pulv dtd XX S3 dd I Nama : An F Umur : 9 bulan Alamat : jalan xxx

  53. Tgl 2-4-2009 - - - - + - - - - -

  R/ Sanprima syrup /3 dd cth I pc R/ Dialac S3 dd I sachet+air Nama : An R

• Umur : 9 bulan Alamat : jalan xxx

  54. Tgl 17-2-2009

• R/

Bactrim syrup tb I S2 dd cth I R/ Inbilistim 1/3 tab Glucosa q.s m.f pulv dtd no XV S3 dd I R/ Dialit 200 cc No III Nama : An F

  Umur : 5 tahun Alamat : jalan xxx

  55. Tgl 3-4-2009 - - - - - - - - - - R/ Biothicol 250 mg Bactrim ½ tab Equal ½ tab Pulv dtd No X /3 dd II R/

  Buscopan plus 3/10 tab Biodiar 2/5 tab Equal ½ tab Pulv dtd No X S ab mencret 3 dd I

• Nama : M Umur : 3 tahun Alamat : jalan xxx

  56. Tgl 14-2-2009

• R/

Biothicol tb I S3 dd 5 ml R/ Lodia 1/5 tab Tanalbin 100 mg Pulv dtd da cap no XV /3 dd I cap Nama : An F

• Umur : 5 tahun Alamat : jalan xxx
• 57.
• Tgl 24-1-2009 - - - - - - + - R/ Pedialit No I Setiap mencret

• R/ Lacto B No X S3 dd I R/ Sanprima syrp No I S2 dd cth I

R/ Smecta No X S2 dd I Nama : M Umur : 11 bulan Alamat : jalan xxx

  58. Tgl13-2-2009 - - - - - + + - + - R/ Imodium ½ tab

• Glucosa q.s Pulv dtd VI

S3 dd I Nama : G Umur : 20 bulan Alamat : jalan xxx

  59. Tgl 7-3-2009 - - - - - - + - - - R/

• Bactrim syrup tb I S2 dd I sendok takar p.c R/ Zinckid tab V S1 dd ½ tab (malam)

R/ Vit A 5000 UI m.f pulv dtd no X S1 dd I ( habiskan) R/ Indrolit sachet III S1/2 sachet 200 cc 100 cc tiap mencret Nama : An F Umur : - Alamat : jalan xxx

• 60. - - - - - -
• Tgl 21-1-2009 R/ Cefabiotoc scr tb I /3 dd cth 1 ½
• det- habiskan
R/ Kaopectate tb I /3 dd cth I

• R/ Lacto B sach V /I dd I Nama : An M
• Umur : - Alamat : jalan xxx

  61. Tgl 8-3-2009

• R/

• Lacto-B sachet X S1 dd 1 dengan susu R/ Biodiar ¼ tab Lodia 1/7 tab
• m.f pulv X S3 dd I Nama : B Umur : 1 tahun 5 bulan Alamat : jalan xxx

  62. Tgl 26-6-2009 - - - - - + - - - - R/ Biodiar ½ tablet

• m.f pulv No VIII S3 dd I Nama : N Umur : 1 tahun Alamat : jalan xxx

  63. Tgl 30-4-2009

• R/

Sanprima tab ¾ tab Glucosa q.s m.f pulv dtd X S2 dd I R/ Vomita 7,5 gr Spasmium 3/5 tab Glucosa q.s m.f pulv dtd X 3 dd I ½ jam ac

  R/ Diagiz 1 tab Glucosa q.s m.f pulv dtd XII 2 dd I 1 jam pc Nama : D Umur : 7 ½ tahun

• Alamat : jalan xxx
• Tgl 27-5-2009 - - - - - - - R/ Dialac vamel X + +

• 64.

  /1 dd I campur susu R/ Vomita Dry tb I /3 dd 0,3 ml ½ jam ac Nama : C Umur : -

  Alamat : jalan xxx 65.

• Tgl 25-3-2009 - - - - - - -

  R/ Biodiar 1/3 tab

• Colistine 100000 Tepaxim 150 mg Sach lactis 0,5 Fepe dx X /3 dd I Nama : F

Umur : 5 tahun Alamat : jalan xxx

  66. Tgl 17-4-2009 - - - - - - - - + - R/ Biodiar 1/3 tab

• Lodia 1/6 tab Lacto-B ½ sachet Tepoxam 150 mg Fegil dx X /3 dd I

Nama : S Umur : 22 bulan Alamat : jalan xxx

  67. Tgl 3-2-2009 - - - - + - - - - - R/ Pedialite sol btl II (strawbery) R/

• Diminum tiap x diare Nama : An V Umur : -

Alamat : jalan xxx

  68. Tgl 16-3-2009 - - + - - - - - - - R/ Biothicol syrup 3 dd cth I-det- R/ Ispimal 150 mg Broxidine 1/3 tab Carbazym 1/3 cap

  XV

  R/ L-Bio X R/ Tanalbin 150 mg Biodiar ½ tab

  XV Nama : A Umur : 8 tahun Alamat : jalan xxx

  69. Tgl 5-1-2009 - - - - - - + - - -

  R/

• Lodia 1/7 tab m.f pulv dtd Xiv S3 dd pulv 1 Prn R/ Romilar 1/16 tab m.f pulv dtd XX S3 dd pulv I

  Nama : An T Umur : 1 tahun 8 bulan

  Alamat : jalan xxx

  70. Tgl 30-1-2009 - - - - - - - - - - R/ Sanprima syrup No I S 2 dd cth I R/ Flagy 125 mg S3 dd cth I R/ Biodiar ¼ tab

  Motilium 1/5 tab Equal 1/3 tab m.f pulv dtd No X

• S3 dd I Nama : R Umur : 1 tahun 3 bulan Alamat : jalan xxx

  71. Tgl 4-3-2009

• R/ Sanprima ½ tab

Tridozole ¼ tab Diawasie ¼ tab Pulv dtd XII 3 dd I R/ Diagit ½ tab Pulv VI S3 dd I Nama : W

• Umur : -

Alamat : jalan xxx

  72. Tgl 26-3-2009 - - - - - - - - - - R/ Lexapram syrup 60 ml No I S3 dd cth ½ R/ Oralit 200 mg No III S3 dd I Nama : An S Umur : 3,6 tahun

Alamat : jalan xxx

  73. Tgl 13-1-2009 - - - - - - - - - + R/ Diagit ¼ tablet

• m.f pulv dtd No IV /3 dd I R/ Sanmol 150 mg

m.f pulv dtd no X /4 dd I ( panas ) R/ Tremeza ¼ tablet GG ¼ tablet Spiramisin 1/3 rablet m.f pulv dtd XII /3 dd I Nama : An S Umur : -

  Alamat : jalan xxx

  74. Tgl 22-1-2009 - - - - + - - - - - R/ Baqniur 250 mg Pulv.dtd Di in 6p No X 2 dd I caps R/ Biodiar 3/5 tab Pulv dtd

  Da no V

• S3 dd I cap R/ Renalyte I Nama : A Umur : 1 tahun 2 bulan Alamat : jalan xxx

  75. Tgl 17-3-2009

• R/ Pro Texinga no X

I N I R/ Biodiar ¼ tab Lodia 0,4 mg Da no X

• 3x1 Nama : O Umur : - Alamat : jalan xxx

  76. Tgl 13-2-2009 - - - - - - - - - - R/ Wilstone 200000 IU Gabbruyl 125 mg Snal 1/3 tab m.f pulv det XII /3 dd I R/ Rhinold 1/5 tab

  Sehigon 6 mg Ketnian 1/5 tab Snal 1/3 tab m.f pulv det XV /3 dd I pilek R/ Diagit ½ tab Glucosa q.s m.f pulv det XII 3 dd 1 jam ps

  Nama : O Umur : 2 tahun 11 bulan

• Alamat : jalan xxx

  77. Tgl 15-2-2009 - - - - - - + + - - R/ Biothicol 125 mg S prn dtd No XII /3 dd I R/ Lodia 1/6 tab

  Tanalbin 75 mg S prn dtd No XII

• 3 dd I Nama : C Umur : - Alamat : jalan xxx

  78. Tgl 3-4-2009

• R/ Sanprima ½ tab Snal 2/5 tab

m.f.c pulv dtd VIII /2 dd I R/ Vomex Drp tb 2 /3 dd 0,6 ml R/ Smecta 1/3 sach Lodia 1/6 tab m.f pulv de XII /3 dd I campur dalam susu

• Umur : 1 tahun Alamat : jalan xxx
• Nama : C

  79. Tgl 26-3-2009 - - - - - - - - - - R/ Vometa drop No I S3 dd VII al R/ Biodiar 1/5 tab Efm 1/3 tab

• S3 dd I Nama : N Umur : 1 tahun 6 bulan Alamat : jalan xxx
• No X

  80. Tgl 3-4-2009 - - - - - - - - - - R/ Sanprima Sp tb I S3 dd 5ml R/

  Buscopea ulus ¼ tab Biodiar 1/3 tab S prn dtd No XII

• S3 dd I Nama : F Umur : 4 tahun Alamat : jalan xxx

  81. Tgl 18-3-2009

• R/ Glustica 1/10 bungkus

m.f XV S3 dd 20 cc R/ Biodiar 1/7 tab Tanalbin 60 mg

• No X S3 dd I Nama : H Umur : 6 bulan Alamat : jalan xxx
• 82.
• Tgl 16-1-2009 - - - - - + - - R/ Calistine 450000 IU Biodiar 2/3 tab

• Lodia ½ tab Tanalbine 3 ½ tab Mitilium 1/3 tab m.f pulv X S3 dd I Nama : T

Umur : 6 tahun Alamat : jalan xxx

  83. Tgl 19-3-2009 - - - - + - - - - - R/ Bactrim 60 mg m.f pulv dtd no X S2 dd I R/ Tempra syrup No I /2 dd cth 1 ½ R/

  Lacto B sach No X /I dd I R/ Vomitas syrup No I

• /3 dd I Nama :An B Umur : 11 bulan Alamat : jalan xxx

  84. Tgl 19-4-2009

• R/

Lacto B sach X

• /2 dd I campur dalam susu R/ Biodiar 2/5 tab Tanalbin 75 mg
• Snal 1/3 tab m.f pulv dtd XV 3 dd I 1 jam pc Nama : C Umur : 10 bulan Alamat : jalan xxx

  85. Tgl 18-2-2009 - - - - - - - - - - R/ Bithicol syrup tb II S3 dd 10 ml R/ Lodia 3/10 tab Biodiar 3/10 tab Pulv dtd No X

• S3 dd I Nama : I

Umur : 4 tahun Alamat : jalan xxx

  86. Tgl 5-3-2009 - - - - - - - - - - R/ Sanprima 2/5 tab Cabbrucy 100 mg Esnal 1/3 tab m.f pulv dtd XV

  3 dd I R/ Biodiar 2/5 tab Glucosa q.s m.f pulv dtd X

• 3 dd I jam pc Nama : D Umur : 2 tahun 7 bulan Alamat : jalan xxx
• 87.
• Tgl 7-2-2009 - - + - - + - - R/ Biodiar 1/8 tab Tanalbin 60 mg

• Epm 1/3 tab m.f X S3 dd I R/ Lacto B No X Nama : H

Umur : 5 bulan 7 hari Alamat : jalan xxx

  88. Tgl 22-3-2009 - - - - - - + - - - R/ Biodiar ¼ tab

• Epm 1/3 tab No X S3 dd I

Nama : N Umur : 3 bulan Alamat : jalan xxx

  89. Tgl 25-4-2009 - - - - - - - - - - R/ Thiamet 150 mg Glucosa q.s m.f pulv dtd No Xv /3 dd I R/

  L-Bio sachet No X /2 dd I

• Nama : R Umur : 11 tahun Alamat : jalan xxx 90.
• Tgl 7-2-2009 - - + - - - - - -

  R/ L-Bio sach XV S3 dd 1 sach

• Campur minum R/

Niferal syrup /3 dd cth 1 ½ Nama : F Umur : 1 ½ tahun Alamat : jalan xxx

  91. Tgl 14-3-2009 - - - - - + - - - - R/ L-Bio sach No XV

• S1 dd 1 sachet R/ Elkana syrup tb I

S1 dd 2 ½ ml Nama : An I Umur : 6 tahun Alamat : jalan xxx

  92. Tgl 4-2-2009 - - - - - - - - - - R/ L-Bio S3 dd I

• R/ Tepaxin 75 mg Avil 1/5 tab

Glucosa q.s Pulv dtd XV /3 dd I Nama : An T Umur : 9 bulan Alamat : jalan xxx

• 93
• Tgl 3-2-2009 - - + - - - - - R/ Lacto-B No XX
• Nama : L
Umur : 9 bulan Alamat : jalan xxx 94 - - - - - - + - - - Tgl 21-1-2009 R/ Lacto-B sachet XV

• S2 dd 1 Nama : An H Umur : 7 tahun Alamat : jalan xxx

  JUMLAH 0 4 8 5 24 0 19 87 2 2 6 8 18

  15 2 87 21 Keterangan A : Kop resep (nama dokter, SIP dokter, Alamat dokter) B : Tanggal penulisan resep C : Signa D : Nama pasien E : Umur Pasien F : Alamat pasien dan Paraf/tandatangan dokter G : Syrup H : Puyer I : Tablet J : Kapsul K : Dosis melebihi dosis lazim L : Dosis kurang dari dosis lazim M : Ketidaksesuaian terapi N : Interaksi obat merugikan O : Pengobatan kausal P : Pengobatan Simtomatik Q : Penggantian Cairan