SURAT PERNYATAAN (Lampiran 1c)

Lampiran 1c

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: …………………………………………………………………..

NIP/NIDN (PNS)

:…………………………………………………………................

NIDN (Yayasan)

:……………………………………………………………............

Pangkat/Golongan (Dosen PNS
dan Yayasan yang lolos Serdos) :..………………………………, tmt……………………
Jabatan Fungsional Akademik

:……………………..………...., tmt……………………

Bidang Ilmu*/Mata Kuliah*

:…………………………………………………………...

Fakultas/Jurusan/Progdi

:……………………………………………………………

Perguruan Tinggi

:……………………………………………………………

Daftar Karya Ilmuah
No. Karya Ilmiah
1
Jurnal
Buku
Dst.

Judul

Keterngan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
1. Karya ilmiah yang diajukan untuk kenaikan pangkat / kenaikan jabatan fungsional ke Asisten
Ahli / Lektor / Lektor Kepala / Guru Besar** adalah benar karya sendiri dan bukan jiplakan
atau plagiat.
2. Apabila dikemudian hari terbukti terdapat plagiat dalam karya ilmiah tersebut, maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

…………, tanggal……………
Yang membuat pernyataan,
Meterai 6000 dan tanda tangan
Nama
NIP/NIDN

*) sesuai kriterium senat

**) coret yang tidak perlu