Surat pernyataan wawancara SKB CPNS KKP Kementerian Kelautan dan Perikanan
Lampiran XIII
Pas foto terbaru
3x4 cm
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN ISIAN PESERTA TES WAWANCARA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama lengkap
Tempat dan tanggal lahir
Jenis kelamin
Agama
Alamat tetap
Nomor telp./HP
Alamat sementara
Nomor telp./HP
Alamat Email
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Menyatakan :
1. bersedia memberikan keterangan dengan jujur dan benar dalam menjawab
pertanyaan pewawancara;
2. tidak akan menyebarluaskan/membicarakan materi wawancara baik tertulis
maupun lisan kepada siapapun juga.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, bilamana keterangan
keterangan yang telah saya berikan dalam wawancara maupun dalam isian peserta
tes wawancara Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Kelautan dan
Perikanan tahun 2017 ternyata ada hal-hal yang tidak benar, saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh
Pemerintah.
……………………….,
November 2018
Yang membuat pernyataan,
Meterai
Rp.6.000,-
………………………………………………………
Catatan:
Harus diisi dan ditulis dengan tangan sendiri,
tersedia.
tinta warna hitam, huruf kapital pada tempat yang
DAFTAR
ISIAN PESERTA TES WAWANCARA
PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN
TAHUN 2017
I. IDENTITAS DIRI
1.
Nama lengkap :
2.
Nama panggilan :
3.
Tempat dan tanggal lahir :
4.
Jenis kelamin :
5.
Pendidikan terakhir :
6.
Agama :
7.
Anak : ke……… dari …….. orang
8.
Status Perkawinan : Kawin/Tidak Kawin *)
9.
Pekerjaan :
10. Alamat kantor :
11. Nomor telp. :
12. Alamat rumah :
13. Nomor telp./HP. :
14. Alamat rumah sementara :
15. Nomor telp./HP. :
16. Alamat Email :
17. Kesukaan/Hobby:
18. Cita-cita :
19. Keterangan anggota badan:
a. tinggi badan (cm) :
b. berat badan (kg) :
c. warna/bentuk rambut :
d. bentuk muka :
e. warna/bentuk mata :
f. warna kulit :
g. golongan darah :
h. ciri-ciri khusus :
i. cacat tubuh :
20. Kebiasan-kebiasan yang sukar dihilangkan:
21. Pernah mengikuti Psikotes sebelumnya (terakhir sebutkan) :
a. Instansi & Kota :……………………………………/………………………
b. Tahun :
c. Tujuan Psikotes :
22. Pernah menderita sakit berat:
a. jenis penyakit :
b. mulai diderita :
c. pengaruh penyakit tersebut hingga sekarang :
..............................................................................................................
23. Kehidupan berorganisasi (yang paling bermakna)
a. Nama Organisasi :
b. Jabatan :
c. Lamanya /periode :
24. Kursus/Pelatihan yg pernah diikuti
a. Macam kursus :
b. Instansi & kota : ……………………………………/………………………
c. Lamanya/periode :
25. Prestasi/penghargaan yang pernah diperoleh:
1. ..............................................................................................................
2. ..............................................................................................................
3. dst
26. Nama Orang Tua:
a. Bapak :
Nama Lengkap
:
Tempat, tanggal lahir/umur :
Pekerjaan
:
b. Ibu
Nama Lengkap
:
Tempat, tanggal lahir/umur :
Pekerjaan
:
II. JABATAN DAN PENEMPATAN YANG DILAMAR
a. Jabatan
:
b. Penempatan
:
………………..…….,
November 2017
…………………………………………………
Catatan:
- Harus diisi dan ditulis dengan tangan sendiri, tinta warna hitam, huruf kapital pada tempat yang
tersedia.
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN PENEMPATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
Tempat dan tanggal lahir :
Agama
:
Alamat
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
Bersedia ditempatkan pada unit kerja sesuai formasi yang saya lamar, dan sesuai
kebutuhan organisasi;
Tidak mengajukan usul mutasi alih tugas/pindah tugas dari unit kerja tersebut di atas
ke unit kerja lain;
Bersedia mengganti biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara yang besarannya
akan ditetapkan kemudian, apabila saya mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus
seluruh proses seleksi dan telah ditetapkan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
…......................., …………………..…2017
Yang membuat pernyataan
Meterai
Rp.6.000,-
..........................................................
Catatan:
Harus diisi dan ditulis dengan tangan sendiri, tinta warna hitam, huruf kapital pada tempat yang tersedia.
Pas foto terbaru
3x4 cm
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN ISIAN PESERTA TES WAWANCARA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama lengkap
Tempat dan tanggal lahir
Jenis kelamin
Agama
Alamat tetap
Nomor telp./HP
Alamat sementara
Nomor telp./HP
Alamat Email
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Menyatakan :
1. bersedia memberikan keterangan dengan jujur dan benar dalam menjawab
pertanyaan pewawancara;
2. tidak akan menyebarluaskan/membicarakan materi wawancara baik tertulis
maupun lisan kepada siapapun juga.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, bilamana keterangan
keterangan yang telah saya berikan dalam wawancara maupun dalam isian peserta
tes wawancara Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Kelautan dan
Perikanan tahun 2017 ternyata ada hal-hal yang tidak benar, saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh
Pemerintah.
……………………….,
November 2018
Yang membuat pernyataan,
Meterai
Rp.6.000,-
………………………………………………………
Catatan:
Harus diisi dan ditulis dengan tangan sendiri,
tersedia.
tinta warna hitam, huruf kapital pada tempat yang
DAFTAR
ISIAN PESERTA TES WAWANCARA
PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN
TAHUN 2017
I. IDENTITAS DIRI
1.
Nama lengkap :
2.
Nama panggilan :
3.
Tempat dan tanggal lahir :
4.
Jenis kelamin :
5.
Pendidikan terakhir :
6.
Agama :
7.
Anak : ke……… dari …….. orang
8.
Status Perkawinan : Kawin/Tidak Kawin *)
9.
Pekerjaan :
10. Alamat kantor :
11. Nomor telp. :
12. Alamat rumah :
13. Nomor telp./HP. :
14. Alamat rumah sementara :
15. Nomor telp./HP. :
16. Alamat Email :
17. Kesukaan/Hobby:
18. Cita-cita :
19. Keterangan anggota badan:
a. tinggi badan (cm) :
b. berat badan (kg) :
c. warna/bentuk rambut :
d. bentuk muka :
e. warna/bentuk mata :
f. warna kulit :
g. golongan darah :
h. ciri-ciri khusus :
i. cacat tubuh :
20. Kebiasan-kebiasan yang sukar dihilangkan:
21. Pernah mengikuti Psikotes sebelumnya (terakhir sebutkan) :
a. Instansi & Kota :……………………………………/………………………
b. Tahun :
c. Tujuan Psikotes :
22. Pernah menderita sakit berat:
a. jenis penyakit :
b. mulai diderita :
c. pengaruh penyakit tersebut hingga sekarang :
..............................................................................................................
23. Kehidupan berorganisasi (yang paling bermakna)
a. Nama Organisasi :
b. Jabatan :
c. Lamanya /periode :
24. Kursus/Pelatihan yg pernah diikuti
a. Macam kursus :
b. Instansi & kota : ……………………………………/………………………
c. Lamanya/periode :
25. Prestasi/penghargaan yang pernah diperoleh:
1. ..............................................................................................................
2. ..............................................................................................................
3. dst
26. Nama Orang Tua:
a. Bapak :
Nama Lengkap
:
Tempat, tanggal lahir/umur :
Pekerjaan
:
b. Ibu
Nama Lengkap
:
Tempat, tanggal lahir/umur :
Pekerjaan
:
II. JABATAN DAN PENEMPATAN YANG DILAMAR
a. Jabatan
:
b. Penempatan
:
………………..…….,
November 2017
…………………………………………………
Catatan:
- Harus diisi dan ditulis dengan tangan sendiri, tinta warna hitam, huruf kapital pada tempat yang
tersedia.
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN PENEMPATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
Tempat dan tanggal lahir :
Agama
:
Alamat
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
Bersedia ditempatkan pada unit kerja sesuai formasi yang saya lamar, dan sesuai
kebutuhan organisasi;
Tidak mengajukan usul mutasi alih tugas/pindah tugas dari unit kerja tersebut di atas
ke unit kerja lain;
Bersedia mengganti biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara yang besarannya
akan ditetapkan kemudian, apabila saya mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus
seluruh proses seleksi dan telah ditetapkan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
…......................., …………………..…2017
Yang membuat pernyataan
Meterai
Rp.6.000,-
..........................................................
Catatan:
Harus diisi dan ditulis dengan tangan sendiri, tinta warna hitam, huruf kapital pada tempat yang tersedia.