SURAT PERNYATAAN CPNS

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
N am a
:
Tempat dan tanggal lahir
:
Agama
:
Alamat
:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya , bahwa saya :
1) Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri
Sipil atau Calon/Anggota TNI/Polri;
2) Tidak berkedudukan sebagai anggota dan/atau pengurus partai politik;
3) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan
sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri
Sipil/Pegawai Negeri Sipil, Calon/anggota TNI/POLRI atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD dan pegawai swasta;
4) Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan

pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena
melakukan tindak pidana kejahatan;
5) Tidak akan mengajukan permohonan mutasi keluar Pemerintah
Kabupaten/Kota yang dilamar, sebelum memiliki masa kerja aktif
sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun dihitung sejak Pengangkatan CPNS.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten/Kota Yang dilamar , apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………………,
………………….
Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,- (*)
………………………………......

Lampiran : ……… Lembar
DAERAH (BUPATI)
Perihal : Pendaftaran CPNS Pemerintah

Kabupaten (yang dilamar) dari Pelamar
PIMPINAN
Umum Tahun 2017

Kota Pelamar, tgl bulan tahun
pembuatan
Kepada Yth. :
PIMPINAN
di _
KOTA

Memperhatikan
Pengumuman
Pengadaan
CPNS
Pemerintah
Kabupaten/Kota yang dilamar No suratedaran : ............. tanggal bulan
tahun pembuatan surat edaran pengadaan CPNS tentang Pengadaan
Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten/Kota yang dilamar
Formasi Tahun 2017, dengan hormat kami yang bertandatangan dibawah

ini :
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat lengkap :
Pendidikan :
No. Pendaftaran :
No HP/Telp. :
Alamat e-mail :
Mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi pengadaan CPNS
(Pemerintah Kabupaten/Kota yang dilamar) Formasi Tahun 201 7, untuk
Kualifikasi Pendidikan (isi sesuai dengan pendidikan) ........ dengan formasi
jabatan sesuai prioritas :
1. Formasi Jabatan :
2. Formasi Jabatan :
(Nomor 2 diisi apabila melamar lebih dari 1 jabatan)
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas
persyaratan sebagaimana yang tercantum dalam Pengumuman
Pengadaan CPNS (Pemerintah Kabupaten/Kota yang dilamar) nomor surat
edaran tanggal pembuatan surat edaran pengadaan CPNS, yang terdiri :
1. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar;

2. Foto copy KTP diperbesar 200 % dilegalisir;
3. Foto copy ijazah dan transkrip nilai dilegalisir;
4. Asli Surat Keterangan yang menyatakan dan tertulis “tidak buta
warna”, bagi
pelamar Tenaga Kesehatan;

5. Foto copy SIP/STR dilegalisir, bagi pelamar Tenaga Kesehatan;
6. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,-.
7. Amplop kecil ukuran 23 x 11 cm berperangko .
Demikian untuk menjadikan maklum.

Hormat kami,

Ttd
nama lengkap
* BERKAS DITULIS TANGAN SESUAI SYARAT­SYARAT YANG DIMINTA DI SURAT EDARAN 
PENGADAAN CPNS 2017 DAERAH/KOTA