Morfologi Kondilus Mandibularis Ditinjau dari Radiograf TMJ pada Individu dengan Kehilangan Gigi Posterior di RSGM FKG USU
Lampiran 1
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
Hasil Data Morfologi Kondilus Mandibular
No.
Nama
Jenis
Kelamin
Umur
(Tahun)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Saniudin
Usman Lubis
Zafni
Astryani
Dahlia
Herlina Nast
Lisnawati
Lukman Hakim
Marta Pasaribu
Nurlina
Pak Ngah
Sofian
Sumiyem
Suryani
Twilly
Ngatemi
Wahari
Ferry
Nurhaida
Sugiati
Mombang
Fatimah
Norma Sari
Sumarno
Himanto
Susiani
Lelaki
Lelaki
Lelaki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Lelaki
Perempuan
Perempuan
Lelaki
Lelaki
Perempuan
Perempuan
Lelaki
Perempuan
Lelaki
Lelaki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Lelaki
Lelaki
Perempuan
60
50
60
43
57
60
60
53
58
40
60
51
52
56
60
50
54
58
50
60
57
56
49
60
59
47
Morfologi Kondilus Mandibular
Kanan
Oval
Sklerosis
Sklerosis
Oval
Sklerosis
Paruh Burung
Flattening
Diamond
Flattening
Flattening
Erosi
DJD
Sklerosis
Flattening
Flattening
DJD
Erosi
Flattening
Erosi
Erosi
Flattening
Flattening
Erosi
Erosi
Osteofit
Flattening
Kiri
Flattening
Diamond
Paruh Burung
Flattening
Sklerosis
Oval
Paruh burung
Flattening
Flattening
Osteofit
Paruh burung
DJD
Erosi
Sklerosis
Osteofit
Sklerosis
Erosi
Flattening
Erosi
Oval
Paruh burung
Oval
Erosi
Flattening
Skleorsis
Oval
Universitas Sumatera Utara
Hasil Data Morfologi berdasarkan Kategori
No.
Nama
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Saniudin
Usman Lubis
Zafni
Astryani
Dahlia
Herlina Nast
Lisnawati
Lukman Hakim
Marta Pasaribu
Nurlina
Pak Ngah
Sofian
Sumiyem
Suryani
Twilly
Ngatemi
Wahari
Ferry
Nurhaida
Sugiati
Mombang
Fatimah
Norma Sari
Sumarno
Himanto
Susiani
Umur
(Tahun)
60
50
60
43
57
60
60
53
58
40
60
51
52
56
60
50
54
58
50
60
57
56
49
60
59
47
Morfologi Kondilus Mandibular
Kanan
Kiri
0
1
2
0
2
0
0
1
2
2
0
0
1
0
0
1
1
1
1
3
6
0
5
5
2
6
1
2
1
3
5
2
6
6
1
1
6
6
6
0
1
0
1
0
6
6
6
1
3
2
1
0
Keterangan :
0 = Normal (Oval, Diamond, Paruh burung, & Jari bengkok)
1 = Flattening
5 = DJD
2 = Sklerosis
6 = Marginal erosi
3 = Osteofit
7 = Ossicle
4 = Microcyst
Universitas Sumatera Utara
Hasil Data Morfologi berdasarkan Sisi Rahang
Bilateral/ kiri kanan
Rahang
Rahang
Kedua
Maksila
Mandibula
Rahang
2 org
22 org
Unilateral/ kiri atau kanan
Rahang
Rahang
Kedua
Maksila
Mandibula
Rahang
1 org
1 org
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
FREQUENCIES VARIABLES=Kanan Kiri Umur
/ORDER=ANALYSIS.
DESCRIPTIVES VARIABLES=Umur
/STATISTICS=MEAN STDDEV MIN MAX.
Descriptives
Notes
Output Created
28-Apr-2016 12:58:34
Comments
Input
Data
C:\Users\User\Documents\ATIFF FKG.sav
Active Dataset
DataSet1
Filter
Weight
Split File
N of Rows in Working Data File
Missing Value Handling
26
Definition of Missing
User defined missing values are treated as
missing.
Cases Used
All non-missing data are used.
Syntax
DESCRIPTIVES VARIABLES=Umur
/STATISTICS=MEAN STDDEV MIN MAX.
Resources
Processor Time
00:00:00.000
Elapsed Time
00:00:00.000
[DataSet1] C:\Users\User\Documents\ATIFF FKG.sav
Descriptive Statistics
N
Minimum
Umur
26
Valid N (listwise)
26
40
Maximum
60
Mean
54.62
Std. Deviation
5.707
Universitas Sumatera Utara
Frequency Table
Total
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
Normal
13
25.0
25.0
46.2
Flattening
15
28.8
28.8
76.9
Sklerosis
8
15.4
15.4
82.7
Osteofit
3
5.8
5.8
84.6
DJD
3
5.8
5.8
98.1
Marginal Erosi
10
1.92
1.92
100.0
Total
52
100.0
100.0
Frequencies
Notes
Output Created
28-Apr-2016 12:58:07
Comments
Input
Data
C:\Users\User\Documents\ATIFF FKG.sav
Active Dataset
DataSet1
Filter
Weight
Split File
N of Rows in Working Data File
Missing Value Handling
Definition of Missing
26
User-defined missing values are treated as
missing.
Cases Used
Statistics are based on all cases with valid
data.
Syntax
FREQUENCIES VARIABLES=Kanan Kiri
Umur
/ORDER=ANALYSIS.
Resources
Processor Time
00:00:00.016
Universitas Sumatera Utara
Notes
Output Created
28-Apr-2016 12:58:07
Comments
Input
Data
C:\Users\User\Documents\ATIFF FKG.sav
Active Dataset
DataSet1
Filter
Weight
Split File
N of Rows in Working Data File
Missing Value Handling
26
Definition of Missing
User-defined missing values are treated as
missing.
Cases Used
Statistics are based on all cases with valid
data.
Syntax
FREQUENCIES VARIABLES=Kanan Kiri
Umur
/ORDER=ANALYSIS.
Resources
Processor Time
00:00:00.016
Elapsed Time
00:00:00.016
[DataSet1] C:\Users\User\Documents\ATIFF FKG.sav
Statistics
Kanan
N
Valid
Missing
Kiri
Umur
26
26
26
0
0
0
Universitas Sumatera Utara
Frequency Table
kanan
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
Normal
4
15.4
15.4
15.4
Flattening
9
34.6
34.6
50.0
Sklerosis
4
15.4
15.4
65.4
Osteosit
1
3.8
3.8
69.2
DJD
2
7.7
7.7
76.9
Marginal Erosi
6
23.1
23.1
100.0
26
100.0
100.0
Total
kiri
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
Normal
9
34.6
34.6
34.6
Flattening
6
23.1
23.1
57.7
Sklerosis
4
15.4
15.4
73.1
Osteosit
2
7.7
7.7
80.8
DJD
1
3.8
3.8
84.6
Marginal Erosi
4
15.4
15.4
100.0
26
100.0
100.0
Total
umur
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
40
1
3.8
3.8
3.8
43
1
3.8
3.8
7.7
47
1
3.8
3.8
11.5
49
1
3.8
3.8
15.4
Universitas Sumatera Utara
50
3
11.5
11.5
26.9
51
1
3.8
3.8
30.8
52
1
3.8
3.8
34.6
53
1
3.8
3.8
38.5
54
1
3.8
3.8
42.3
56
2
7.7
7.7
50.0
57
2
7.7
7.7
57.7
58
2
7.7
7.7
65.4
59
1
3.8
3.8
69.2
60
8
30.8
30.8
100.0
26
100.0
100.0
Total
jenis kelamin
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
Laki-laki
11
42.3
42.3
42.3
Perempuan
15
57.7
57.7
100.0
Total
26
100.0
100.0
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
RADIOLOGI KEDOKTERAN GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
KUESIONER PENELITIAN
MORFOLOGI KONDILUS MANDIBULARIS DILIHAT DARI RADIOGRAF TMJ
PADA INDIVIDU DENGAN KEHILANGAN GIGI POSTERIOR DI RSGM FKG USU
Responden No:
Tanggal
:
JenisKelamin : L / P
Umur
:
1. Apakah Anda tidak memiliki gigi geraham belakang pada salah satu sisi rahang
atau kedunya?
A. Ya, sebutkan…
B. Tidak
2. Jika Anda tidak memiliki gigi belakang tersebut di kiri atau kanan atau keduanya
atau pada seluruh rahang?
A. Ya, sebutkan…
B. Tidak
3. Apakah kehilangan gigi tersebut < 1 tahun atau > 1 tahun?
A. Ya, sebutkan…
B. Tidak
4. Apakah Anda mempunyai kebiasaan buruk seperti menggertakkan gigi?
A. Ya
B. Tidak
5. Apakah Anda lebih sering mengunyah pada satu sisi rahang?
A. Ya, sebutkan…
B. Tidak
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi,
Saya yang bernama Syed Atiff Bin S. Johaidy, mahasiswa Fakultas
Kedokteran Gigi USU, ingin melakukan penelitian tentang “Morfologi Kondilus
Mandibularis Ditinjau dari Radiograf TMJ pada Individu dengan Kehilangan
Gigi Posterior di RSGM FKG USU”
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui kelainan bentuk kondilus
mandibula dan prevalensi bentuk kondilus mandibular pada individu TMJ Disorder
yang berusia 40-60 tahun di FKG USU dilihat dari radiografi TMJ.
Manfaat penelitian ini agar Anda dapat mengetahui apakah terjadi kelainan
bentuk prosesus kondilus berhubungan dengan gangguan sendi temporomandibula
dengan menggunakan pemeriksaan radiografi TMJ, agar bisa dilakukan tindakan
pencegahan/perawatan selanjutnya.
Pada penelitian ini, Anda diminta untuk mengisi kuesioner dan lembar
persetujuan untuk menjadi subjek penelitian. Pengambilan Foto TMJ tersebut tidak
akan menimbulkan efek samping yang berbahaya karena efek radiasi yang
ditimbulkan rendah, yaitu 0.004-0.03 mSv (dosisi lethal > 10 sV). Jika ada efek
samping, kemungkinan efeknya tidak begitu besar, umumnya Anda akan terasa
sedikit mual, pening atau dahaga selepas difoto. Jika Anda mempunyai masalah
seperti efek samping yang disebut diatas, boleh menghubungi saya : Syed Atiff Bin S.
Johaidy, pada nomor kontak HP. 083198038159.
Jika Anda bersedia, surat pernyataan kesediaan menjadi subjek penelitian
terlampir harap ditandatangani secara sadar dan tanpa paksaan dan dikembalikan
kepada pihak peneliti. Perlu diketahui bahwa surat kesediaan tersebut tidak mengikat
dan Anda dapat mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja selama penelitian ini
berlangsung dan subjek tidak dikenakan biaya apa pun.
Demikian, mudah-mudahan penjelasan di atas dapat dimengerti. Sebagai
ungkapan terima kasih saya atas partisipasi Anda dalam penelitian ini, saya akan
memberikan souvenir.
Medan, September 2015
Peneliti,
Syed Atiff
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
: L/P
Alamat
:
Menyatakan telah membaca lembar penjelasan kepada subjek penelitian dan sudak
mengerti serta bersedia untuk subjek dalam penelitian atas nama Syed Atiff Bin S.
Johaidy yang berjudul “Morfologi Kondilus Mandibularis Ditinjau dari
Radiograf TMJ pada Individu dengan Kehilangan Gigi Posterior di RSGM
FKG USU” dan menyatakan tidak keberatan maupun melakukan tuntutan di
kemudian hari.
Demikian pernyataan ini saya perbuat dalam keadaan sehat, penuh kesadaran
tanpa paksaan dari pihak manapun.
Medan,
Yang menyetujui,
Subjek penelitian
(………………………)
Tanda Tangan dan Nama Jelas
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 7
JADWAL PELAKSANAAN PENELITIAN
Waktu Penelitian
No.
Kegiatan
Agustus 2015
1
1.
3.
Revisi Proposal
6.
7.
4
1
2
3
4
1
2
3
November 2015
4
1
2
3
4
Desember 2015
5
1
2
3
4
Proposal
Seminar Proposal
5.
3
Oktober 2015
Penyusunan
2.
4.
2
September 2015
Pengurusan Surat
Izin
Pengumpulan
Data
Pengolahan dan
Analisis data
Penyusunan
Laporan
Universitas Sumatera Utara
Waktu Penelitian
No.
Kegiatan
Januari 2016
1
1.
2.
3.
4.
5.
2
3
4
Februari 2016
5
1
2
3
Maret 2016
4
1
2
3
April 2016
4
1
2
3
June 2016
4
1
2
3
4
5
Penyusunan
Proposal
Seminar
Poposal
Revisi
Proposal
Pengurusan
Surat Izin
Pengumpulan
data
Pengolahan
6.
dan Analisis
Data
7.
Penyusunan
Laporan
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 8
RINCIAN ANGGARAN PENELITIAN
“ MORFOLOGI KONDILUS MANDIBULARIS DILIHAT RADIOGRAF TMJ
PADA INDIVIDU DENGAN KEHILANGAN GIGI POSTERIOR
DI RSGM FKG USU “
Besar biaya yang diperlukan pada penelitian ini adalah sebesar lima juta lima ratus
rupiah dengan rincian seperti berikut :
Biaya pengambilan radiograf TMJ
: Rp 5,000.000,00
Biaya alat tulis, kertas dan tinta printer
: Rp
500.000,00
Biaya penggadaan proposal dan hasil penelitian
: Rp
300.000,00
Biaya Sovenior
: Rp
200.000,00
--------------------------------------------------------------------------------------------------Jumlah
: Rp 6,000.000,00
Rincian biaya ditanggung oleh peneliti sendiri.
Peneliti
Syed Atiff
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 9
DATA PERSONALIA PENELITI
Nama Lengkap
: Syed Atiff Bin S. Johaidy
Jenis Kelamin
: Lelaki
Tempat/Tanggal Lahir
: Malaysia/24 JUNI 1992
Kewarganegaraan
: Malaysia
Agama
: Islam
Status Perkahwinan
: Belum Menikah
Alamat
: Kompleks Tasbih Blok D, No.35
Telepon/HP
: 083198038159
Email
: Syed_atiff@yahoo.com
PENDIDIKAN
2001-2006
: Sekolah Kebangsaan Bandar Baru Darulaman
2007-2009
: Sekolah Menengah Bandar Baru Darulaman
2010-2011
: Suria Collage
2012-Sekarang
: Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera
Utara.
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
Hasil Data Morfologi Kondilus Mandibular
No.
Nama
Jenis
Kelamin
Umur
(Tahun)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Saniudin
Usman Lubis
Zafni
Astryani
Dahlia
Herlina Nast
Lisnawati
Lukman Hakim
Marta Pasaribu
Nurlina
Pak Ngah
Sofian
Sumiyem
Suryani
Twilly
Ngatemi
Wahari
Ferry
Nurhaida
Sugiati
Mombang
Fatimah
Norma Sari
Sumarno
Himanto
Susiani
Lelaki
Lelaki
Lelaki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Lelaki
Perempuan
Perempuan
Lelaki
Lelaki
Perempuan
Perempuan
Lelaki
Perempuan
Lelaki
Lelaki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Lelaki
Lelaki
Perempuan
60
50
60
43
57
60
60
53
58
40
60
51
52
56
60
50
54
58
50
60
57
56
49
60
59
47
Morfologi Kondilus Mandibular
Kanan
Oval
Sklerosis
Sklerosis
Oval
Sklerosis
Paruh Burung
Flattening
Diamond
Flattening
Flattening
Erosi
DJD
Sklerosis
Flattening
Flattening
DJD
Erosi
Flattening
Erosi
Erosi
Flattening
Flattening
Erosi
Erosi
Osteofit
Flattening
Kiri
Flattening
Diamond
Paruh Burung
Flattening
Sklerosis
Oval
Paruh burung
Flattening
Flattening
Osteofit
Paruh burung
DJD
Erosi
Sklerosis
Osteofit
Sklerosis
Erosi
Flattening
Erosi
Oval
Paruh burung
Oval
Erosi
Flattening
Skleorsis
Oval
Universitas Sumatera Utara
Hasil Data Morfologi berdasarkan Kategori
No.
Nama
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Saniudin
Usman Lubis
Zafni
Astryani
Dahlia
Herlina Nast
Lisnawati
Lukman Hakim
Marta Pasaribu
Nurlina
Pak Ngah
Sofian
Sumiyem
Suryani
Twilly
Ngatemi
Wahari
Ferry
Nurhaida
Sugiati
Mombang
Fatimah
Norma Sari
Sumarno
Himanto
Susiani
Umur
(Tahun)
60
50
60
43
57
60
60
53
58
40
60
51
52
56
60
50
54
58
50
60
57
56
49
60
59
47
Morfologi Kondilus Mandibular
Kanan
Kiri
0
1
2
0
2
0
0
1
2
2
0
0
1
0
0
1
1
1
1
3
6
0
5
5
2
6
1
2
1
3
5
2
6
6
1
1
6
6
6
0
1
0
1
0
6
6
6
1
3
2
1
0
Keterangan :
0 = Normal (Oval, Diamond, Paruh burung, & Jari bengkok)
1 = Flattening
5 = DJD
2 = Sklerosis
6 = Marginal erosi
3 = Osteofit
7 = Ossicle
4 = Microcyst
Universitas Sumatera Utara
Hasil Data Morfologi berdasarkan Sisi Rahang
Bilateral/ kiri kanan
Rahang
Rahang
Kedua
Maksila
Mandibula
Rahang
2 org
22 org
Unilateral/ kiri atau kanan
Rahang
Rahang
Kedua
Maksila
Mandibula
Rahang
1 org
1 org
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
FREQUENCIES VARIABLES=Kanan Kiri Umur
/ORDER=ANALYSIS.
DESCRIPTIVES VARIABLES=Umur
/STATISTICS=MEAN STDDEV MIN MAX.
Descriptives
Notes
Output Created
28-Apr-2016 12:58:34
Comments
Input
Data
C:\Users\User\Documents\ATIFF FKG.sav
Active Dataset
DataSet1
Filter
Weight
Split File
N of Rows in Working Data File
Missing Value Handling
26
Definition of Missing
User defined missing values are treated as
missing.
Cases Used
All non-missing data are used.
Syntax
DESCRIPTIVES VARIABLES=Umur
/STATISTICS=MEAN STDDEV MIN MAX.
Resources
Processor Time
00:00:00.000
Elapsed Time
00:00:00.000
[DataSet1] C:\Users\User\Documents\ATIFF FKG.sav
Descriptive Statistics
N
Minimum
Umur
26
Valid N (listwise)
26
40
Maximum
60
Mean
54.62
Std. Deviation
5.707
Universitas Sumatera Utara
Frequency Table
Total
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
Normal
13
25.0
25.0
46.2
Flattening
15
28.8
28.8
76.9
Sklerosis
8
15.4
15.4
82.7
Osteofit
3
5.8
5.8
84.6
DJD
3
5.8
5.8
98.1
Marginal Erosi
10
1.92
1.92
100.0
Total
52
100.0
100.0
Frequencies
Notes
Output Created
28-Apr-2016 12:58:07
Comments
Input
Data
C:\Users\User\Documents\ATIFF FKG.sav
Active Dataset
DataSet1
Filter
Weight
Split File
N of Rows in Working Data File
Missing Value Handling
Definition of Missing
26
User-defined missing values are treated as
missing.
Cases Used
Statistics are based on all cases with valid
data.
Syntax
FREQUENCIES VARIABLES=Kanan Kiri
Umur
/ORDER=ANALYSIS.
Resources
Processor Time
00:00:00.016
Universitas Sumatera Utara
Notes
Output Created
28-Apr-2016 12:58:07
Comments
Input
Data
C:\Users\User\Documents\ATIFF FKG.sav
Active Dataset
DataSet1
Filter
Weight
Split File
N of Rows in Working Data File
Missing Value Handling
26
Definition of Missing
User-defined missing values are treated as
missing.
Cases Used
Statistics are based on all cases with valid
data.
Syntax
FREQUENCIES VARIABLES=Kanan Kiri
Umur
/ORDER=ANALYSIS.
Resources
Processor Time
00:00:00.016
Elapsed Time
00:00:00.016
[DataSet1] C:\Users\User\Documents\ATIFF FKG.sav
Statistics
Kanan
N
Valid
Missing
Kiri
Umur
26
26
26
0
0
0
Universitas Sumatera Utara
Frequency Table
kanan
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
Normal
4
15.4
15.4
15.4
Flattening
9
34.6
34.6
50.0
Sklerosis
4
15.4
15.4
65.4
Osteosit
1
3.8
3.8
69.2
DJD
2
7.7
7.7
76.9
Marginal Erosi
6
23.1
23.1
100.0
26
100.0
100.0
Total
kiri
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
Normal
9
34.6
34.6
34.6
Flattening
6
23.1
23.1
57.7
Sklerosis
4
15.4
15.4
73.1
Osteosit
2
7.7
7.7
80.8
DJD
1
3.8
3.8
84.6
Marginal Erosi
4
15.4
15.4
100.0
26
100.0
100.0
Total
umur
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
40
1
3.8
3.8
3.8
43
1
3.8
3.8
7.7
47
1
3.8
3.8
11.5
49
1
3.8
3.8
15.4
Universitas Sumatera Utara
50
3
11.5
11.5
26.9
51
1
3.8
3.8
30.8
52
1
3.8
3.8
34.6
53
1
3.8
3.8
38.5
54
1
3.8
3.8
42.3
56
2
7.7
7.7
50.0
57
2
7.7
7.7
57.7
58
2
7.7
7.7
65.4
59
1
3.8
3.8
69.2
60
8
30.8
30.8
100.0
26
100.0
100.0
Total
jenis kelamin
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
Laki-laki
11
42.3
42.3
42.3
Perempuan
15
57.7
57.7
100.0
Total
26
100.0
100.0
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
RADIOLOGI KEDOKTERAN GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
KUESIONER PENELITIAN
MORFOLOGI KONDILUS MANDIBULARIS DILIHAT DARI RADIOGRAF TMJ
PADA INDIVIDU DENGAN KEHILANGAN GIGI POSTERIOR DI RSGM FKG USU
Responden No:
Tanggal
:
JenisKelamin : L / P
Umur
:
1. Apakah Anda tidak memiliki gigi geraham belakang pada salah satu sisi rahang
atau kedunya?
A. Ya, sebutkan…
B. Tidak
2. Jika Anda tidak memiliki gigi belakang tersebut di kiri atau kanan atau keduanya
atau pada seluruh rahang?
A. Ya, sebutkan…
B. Tidak
3. Apakah kehilangan gigi tersebut < 1 tahun atau > 1 tahun?
A. Ya, sebutkan…
B. Tidak
4. Apakah Anda mempunyai kebiasaan buruk seperti menggertakkan gigi?
A. Ya
B. Tidak
5. Apakah Anda lebih sering mengunyah pada satu sisi rahang?
A. Ya, sebutkan…
B. Tidak
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi,
Saya yang bernama Syed Atiff Bin S. Johaidy, mahasiswa Fakultas
Kedokteran Gigi USU, ingin melakukan penelitian tentang “Morfologi Kondilus
Mandibularis Ditinjau dari Radiograf TMJ pada Individu dengan Kehilangan
Gigi Posterior di RSGM FKG USU”
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui kelainan bentuk kondilus
mandibula dan prevalensi bentuk kondilus mandibular pada individu TMJ Disorder
yang berusia 40-60 tahun di FKG USU dilihat dari radiografi TMJ.
Manfaat penelitian ini agar Anda dapat mengetahui apakah terjadi kelainan
bentuk prosesus kondilus berhubungan dengan gangguan sendi temporomandibula
dengan menggunakan pemeriksaan radiografi TMJ, agar bisa dilakukan tindakan
pencegahan/perawatan selanjutnya.
Pada penelitian ini, Anda diminta untuk mengisi kuesioner dan lembar
persetujuan untuk menjadi subjek penelitian. Pengambilan Foto TMJ tersebut tidak
akan menimbulkan efek samping yang berbahaya karena efek radiasi yang
ditimbulkan rendah, yaitu 0.004-0.03 mSv (dosisi lethal > 10 sV). Jika ada efek
samping, kemungkinan efeknya tidak begitu besar, umumnya Anda akan terasa
sedikit mual, pening atau dahaga selepas difoto. Jika Anda mempunyai masalah
seperti efek samping yang disebut diatas, boleh menghubungi saya : Syed Atiff Bin S.
Johaidy, pada nomor kontak HP. 083198038159.
Jika Anda bersedia, surat pernyataan kesediaan menjadi subjek penelitian
terlampir harap ditandatangani secara sadar dan tanpa paksaan dan dikembalikan
kepada pihak peneliti. Perlu diketahui bahwa surat kesediaan tersebut tidak mengikat
dan Anda dapat mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja selama penelitian ini
berlangsung dan subjek tidak dikenakan biaya apa pun.
Demikian, mudah-mudahan penjelasan di atas dapat dimengerti. Sebagai
ungkapan terima kasih saya atas partisipasi Anda dalam penelitian ini, saya akan
memberikan souvenir.
Medan, September 2015
Peneliti,
Syed Atiff
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
: L/P
Alamat
:
Menyatakan telah membaca lembar penjelasan kepada subjek penelitian dan sudak
mengerti serta bersedia untuk subjek dalam penelitian atas nama Syed Atiff Bin S.
Johaidy yang berjudul “Morfologi Kondilus Mandibularis Ditinjau dari
Radiograf TMJ pada Individu dengan Kehilangan Gigi Posterior di RSGM
FKG USU” dan menyatakan tidak keberatan maupun melakukan tuntutan di
kemudian hari.
Demikian pernyataan ini saya perbuat dalam keadaan sehat, penuh kesadaran
tanpa paksaan dari pihak manapun.
Medan,
Yang menyetujui,
Subjek penelitian
(………………………)
Tanda Tangan dan Nama Jelas
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 7
JADWAL PELAKSANAAN PENELITIAN
Waktu Penelitian
No.
Kegiatan
Agustus 2015
1
1.
3.
Revisi Proposal
6.
7.
4
1
2
3
4
1
2
3
November 2015
4
1
2
3
4
Desember 2015
5
1
2
3
4
Proposal
Seminar Proposal
5.
3
Oktober 2015
Penyusunan
2.
4.
2
September 2015
Pengurusan Surat
Izin
Pengumpulan
Data
Pengolahan dan
Analisis data
Penyusunan
Laporan
Universitas Sumatera Utara
Waktu Penelitian
No.
Kegiatan
Januari 2016
1
1.
2.
3.
4.
5.
2
3
4
Februari 2016
5
1
2
3
Maret 2016
4
1
2
3
April 2016
4
1
2
3
June 2016
4
1
2
3
4
5
Penyusunan
Proposal
Seminar
Poposal
Revisi
Proposal
Pengurusan
Surat Izin
Pengumpulan
data
Pengolahan
6.
dan Analisis
Data
7.
Penyusunan
Laporan
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 8
RINCIAN ANGGARAN PENELITIAN
“ MORFOLOGI KONDILUS MANDIBULARIS DILIHAT RADIOGRAF TMJ
PADA INDIVIDU DENGAN KEHILANGAN GIGI POSTERIOR
DI RSGM FKG USU “
Besar biaya yang diperlukan pada penelitian ini adalah sebesar lima juta lima ratus
rupiah dengan rincian seperti berikut :
Biaya pengambilan radiograf TMJ
: Rp 5,000.000,00
Biaya alat tulis, kertas dan tinta printer
: Rp
500.000,00
Biaya penggadaan proposal dan hasil penelitian
: Rp
300.000,00
Biaya Sovenior
: Rp
200.000,00
--------------------------------------------------------------------------------------------------Jumlah
: Rp 6,000.000,00
Rincian biaya ditanggung oleh peneliti sendiri.
Peneliti
Syed Atiff
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 9
DATA PERSONALIA PENELITI
Nama Lengkap
: Syed Atiff Bin S. Johaidy
Jenis Kelamin
: Lelaki
Tempat/Tanggal Lahir
: Malaysia/24 JUNI 1992
Kewarganegaraan
: Malaysia
Agama
: Islam
Status Perkahwinan
: Belum Menikah
Alamat
: Kompleks Tasbih Blok D, No.35
Telepon/HP
: 083198038159
: Syed_atiff@yahoo.com
PENDIDIKAN
2001-2006
: Sekolah Kebangsaan Bandar Baru Darulaman
2007-2009
: Sekolah Menengah Bandar Baru Darulaman
2010-2011
: Suria Collage
2012-Sekarang
: Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera
Utara.
Universitas Sumatera Utara