Analisis Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Rawat Inap dI RSU Haji Medan Tahun 2016

PEDOMAN WAWANCARA
ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS
RAWAT INAP DI RSU HAJI MEDAN TAHUN 2016

IDENTITAS INFORMAN I ( DOKTER)

Umur

:

Pendidikan

:

Status kepegawaian

:

Masa kerja

PNS

Non PNS

Tetap

Tidak Tetap

:

PERTANYAAN

1.

Apakah Dokter mengetahui apa itu Rekam Medis?

2.

Apakah Dokter mengetahui item item apa saja yang harus diisi di dalam
berkas Rekam Medis?

3.

Apakah Dokter mengetahui tentang manfaat Rekam Medis terkait dengan?

4.

Menurut Dokter Item-Item apa sajakah yang terpenting dari berkas
dokumen rekam medis pasien rawat inap?

5.

Apakah Dokter mengisi anamnese pasien rawat inap? Menurut dokter
mengapa masih ada item anamnese tidak tersii?

6.

Menurut Dokter mengapa pengisian hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
medik harus pasien rawat inap harus diisi?

7.

Apakah Dokter mengetahui mengapa item diagnosa tidak terisi secara
lengkap?

8.

Menurut Dokter apa yang menyebabkan item catatan pengobatan dan/atau
tindakan tidak terisi lengkap?

9.

Apakah Dokter wajib mengisi informed consent atau persetujuan tindakan
pasien rawat inap pada rekam medis ?

10.

Menurut Dokter mengapa hasil pengobatan atau catatan observasi klinis
rekam medis pasien rawat inap tidak tidak lengkap?

11.

Menurut Dokter mengapa pengisian ringkasan pulang masih tidak terisi
lengkap?

Universitas Sumatera Utara

12.

Apakah Dokter mengisi nama dan tanda tangan segera setelah tindakan
pada rekam medis?

13.

Apakah Dokter pernah mendapat sosialisasi atau pedoman tentang rekam
medis?

14.

Apakah ada punishment atau sanksi oleh pihak management RS terhadap
dokter yang tidak mengisi lengkap berkas rekam medis rawat inap?

Universitas Sumatera Utara

PEDOMAN WAWANCARA
ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS
RAWAT INAP DI RSU HAJI MEDAN TAHUN 2016
IDENTITAS INFORMAN (Managemen Rumah Sakit)

Umur

:

Pendidikan

:

Status kepegawaian :
Masa kerja

:

PERTANYAAN
1.

Apakah yang dilakukan pihak managemen jika pengisian waktu masuk
pasien rawat inap tidak diisi lengkap?

2.

Apakah yang dilakukan pihak managemen jika terdapat ketidaklengkapan
pada pengisian anamnese rekam medis pasien rawat inap?

3.

Jika pemeriksaan fisik pasien tidak diisi dengan lengkap oleh dokter apakah
ada upaya dari pihak management?

4.

Jika pengisian diagnosis tidak diisi dengan lengkap oleh dokter, apakah ada

upaya dari pihak managemen?

5.

Jika pengisian pengobatan/tindakan tidak diisi dengan lengkap oleh dokter,
apakah ada upaya dari pihak managemen?

6.

Apakah yang dilakukan pihak managemen jika pengisian catatan observasi
klinis pasien rawat inap tidak diisi lengkap?

7.

Apakah pihak management memberikan sanksi kepada dokter yang tidak
mengisi ringkasan pulang dengan lengkap?

8.

Apakah pihak management memberikan sanksi kepada dokter yang tidak

mengisi nama dan tanda tangan dengan lengkap?

Universitas Sumatera Utara

PEDOMAN WAWANCARA
ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS
RAWAT INAP DI RSU HAJI MEDAN TAHUN 2016
IDENTITAS INFORMAN (PERAWAT)

Umur

:

Pendidikan

:

Status kepegawaian

:

Masa kerja

:

PERTANYAAN
1. Apakah bapak/ibu mengetahui apa itu Rekam Medis?
2. Apakah bapak/ibu mengetahui tentang manfaat Rekam Medis terkait dengan?
3. Apakah bapak/ibu pernah mendapatkan sosialisasi atau pedoman tentang
rekam medis?
4. Apakah bapak/ibu mengetahui adanya sanksi atau punishment bagi dokter
atau perawat yang tidak mengisi lengkap rekam medis rawat inap?

Universitas Sumatera Utara

PEDOMAN WAWANCARA
ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS
RAWAT INAP DI RSU HAJI MEDAN TAHUN 2016

IDENTITAS INFORMAN (KEPALA BAGIAN REKAM MEDIS)

Umur

:

Pendidikan

:

Status kepegawaian

:

Masa kerja

:

PERTANYAAN
1. Apakah Bapak mengetahui apa itu Rekam Medis?
2. Apakah Bapak mengetahui tentang manfaat Rekam Medis terkait dengan?

3. Apakah Bapak pernah mendapatkan sosialisasi atau pedoman tentang rekam
medis?
4. Apakah Bapak mengetahui adanya sanksi atau punishment bagi dokter atau
perawat yang tidak mengisi lengkap rekam medis rawat inap?

Universitas Sumatera Utara

PEDOMAN WAWANCARA
ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS
RAWAT INAP DI RSU HAJI MEDAN TAHUN 2016

IDENTITAS INFORMAN (PETUGAS PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP)

Nama

:

Umur

:

Pendidikan

:

Status kepegawaian

:

Masa kerja

:

PERTANYAAN
1. Apakah bapak/ibu mengetahui kegunaan tanggal dan waktu berkas rekam
medis pasien rawat inap?
2. Menurut bapak/ibu mengapa pengisian tanggal dan waktu masuk tidak
terisi lengkap?

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Master Tabel
Analisis Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Rawat Inap Di RSU Haji Medan Tahun 2016

No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

No.RM

Identitas

Tanggal

219575
212582
220421
228119
241987
238418
227955
219638
222557
210532
218899
219635
210416
230113
219818
219620
213441
232200
225330
210143

L
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

L
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

TL

TL

Waktu

L
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

TL

Anamnese

Pemeriksa
an Fisik

L

L

TL
1
1

1

TL
1
1

L
1

1

1

1

1
1

1
1

1
1
1

1
1
1
1
1

1
1

1
1

1

1

1
1
1
1

1

1
1
1
1

1
1
1

1

1

1
1
1

1
1

1

1
1

1
1

1

1
1

1

1

1

1

TL
1

1

1
1

1

1

L
1

1

1

1

Pengobatan

1

1
1

1

TL
1
1

1
1

1
1

Diagnosis

1

1

Persetujuan
Tindakan

L
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

TL

Catatan
Observasi
Klinis

Ringkasan
Pulang

L
1

L
1

TL
1

1
1

1
1
1

1
1

1

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1

TL

1
1
1
1
1

L
1
1

TL

1
1
1
1
1
1
1
1
1

1

1
1
1

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

1

1

Tanda
Tangan &
Nama
Dokter

1

1

Universitas Sumatera Utara

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47

212382
214805
213593
218869
222931
220092
238719
240068
196291
199861
043850
201282
194996
201329
060331
198620
197638
027786
180019
152392
218491
218571
218440
218409
218092
218001
218541

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

1
1
1

1
1
1

1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1

1
1

1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1

1
1

1
1

1
1
1

1

1
1

1
1
1

1

1
1

1
1

1

1
1
1
1
1
1
1
1

1

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

1
1
1

1

1
1
1
1
1
1

1
1

1
1
1
1

1
1
1

1
1
1
1

1

1
1
1

1

1
1
1
1

1

1

1
1
1
1

1

1
1

1

1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1

1
1

1
1

1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1

Universitas Sumatera Utara

48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58

218086
211825
214177
214137
214145
236659
236037
237216
237254
230482
231195
Jumlah
%

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

58
100

56
97

100

100

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
3

55
95

100

1
1

1
1
1

1

1

1

1

1

3
5

28
48

100

30
52

1

27
47

100

1
1

1

1
1
1
1
1

1
1

1
1

1
1

1
1

1
1

1

1

1
1

1
1

1
1

1

31
53

18
31

100

40
69

1
1
1
1
1
1
41
71

100

17
29

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
58
100

100

1
1
1
1
1

1

1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1
1
0
0

41
71

100

1
1
1

18
31

100

1
1
1
1
1

1

1
1
1
1

40
69

46
79

1
17
29

1

100

Universitas Sumatera Utara

12
21

Lembar Checklist
ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS
RAWAT INAP TAHUN 2016
1. Kolom tanggal masuk
Lengkap
Tidak lengkap
2. Kolom Waktu
Lengkap
C
Tidak lengkap
3. Anamnese pasien
Lengkap
Tidak lengkap
4. Pemeriksaan fisik
Lengkap
Tidak lengkap
5. Diagnosis pasien
Lengkap
Tidak lengkap
6. Pengobatan pasien
Lengkap
Tidak lengkap
7. Tindakan pada pasien
Lengkap
Tidak lengkap
8. Catatan observasi klinis
Lengkap
Tidak lengkap
9. Ringkasan pulang pasien
Lengkap
Tidak lengkap

Universitas Sumatera Utara

10. Nama dan tanda tangan
Lengkap
Tidak lengkap

Universitas Sumatera Utara

BAGAN ORGANISASI
RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN
PROVINSI SUMATERA UTARA

LAMPIRAN: PERATURAN DAERAH PROVINSI SUMATERA UTARA
NOMOR 11 TAHUN 2014 TANGGAL 3 NOVEMBER 2014

DIREKTUR

WAKIL DIREKTUR
ADMINISTRASI DAN UMUM

BAGIAN UMUM

SUB BAGIAN
KETATAUSAHAAN

SUB BAGIAN RUMAH
TANGGA DAN
PERLENGKAPAN

SUB BAGIAN
KEPEGAWAIAN

BAGIAN PENGKAJIAN &
PENGEMBANGAN

WAKIL DIREKTUR
PELAYANAN MEDIS

BAGIAN KEUANGAN
&AKUTANSI

BIDANG PELAYANAN
MEDIS

SUB BAGIAN
PERENCANAAN DAN
PENGKAJIAN

SUB BAGIAN ANGGARAN
DAN VERIFIKASI

SUB BAGIAN
EVALUASI DAN
PEMBERDAYAAN

SUB BAGIAN MOBILISASI
DANA

SUB BAGIAN
PELAPORAN

SUB BAGIAN
PENATAUSAHAAN
KEUANGAN

SATUAN PENGAWAS INTERN
(SPI)

SEKSI PELAYANAN
MEDIS INAP, JALAN
& UGD
SEKSI
PENGEMBANGAN
MUTU PELAYANAN
MEDIK DAN
REHABILITASI

KOMITE MEDIK

WAKIL DIREKTUR
PENUNJANG MEDIS DAN
AKADEMIK

BIDANG
PELAYANAN
KEPERAWATAN

SEKSI ASUHAN
KEPERAWATAN

SEKSI ETIKA DAN
MUTU
KEPERAWATAN

BIDANG PENUNJANG
MEDIS

SEKSI
LABORATORIUM,
FARMASI DAN GIZI
SEKSI ELEKTROMED
DAN INSTALSI
PENGELOLAAN AIR
LIMBAH

BIDANG
AKADEMIK DAN
PENDIDIKAN

SEKSI
AKADEMIK DAN
KEBIDANAN

SEKSI
PENDIDIKAN DAN
PENGEMBANGAN

INSTALASI

Universitas Sumatera Utara