Analisis Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Rawat Inap dI RSU Haji Medan Tahun 2016

PEDOMAN WAWANCARA

ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RSU HAJI MEDAN TAHUN 2016

IDENTITAS INFORMAN I ( DOKTER)

U

mur :

Pendidikan : Status kepegawaian : Masa kerja :

PERTANYAAN

1. Apakah Dokter mengetahui apa itu Rekam Medis?

2. Apakah Dokter mengetahui item item apa saja yang harus diisi di dalam berkas Rekam Medis?

3. Apakah Dokter mengetahui tentang manfaat Rekam Medis terkait dengan? 4. Menurut Dokter Item-Item apa sajakah yang terpenting dari berkas

dokumen rekam medis pasien rawat inap?

5. Apakah Dokter mengisi anamnese pasien rawat inap? Menurut dokter mengapa masih ada item anamnese tidak tersii?

6. Menurut Dokter mengapa pengisian hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik harus pasien rawat inap harus diisi?

7. Apakah Dokter mengetahui mengapa item diagnosa tidak terisi secara lengkap?

8. Menurut Dokter apa yang menyebabkan item catatan pengobatan dan/atau tindakan tidak terisi lengkap?

9. Apakah Dokter wajib mengisi informed consent atau persetujuan tindakan pasien rawat inap pada rekam medis ?

10. Menurut Dokter mengapa hasil pengobatan atau catatan observasi klinis rekam medis pasien rawat inap tidak tidak lengkap?

11. Menurut Dokter mengapa pengisian ringkasan pulang masih tidak terisi lengkap?

12. Apakah Dokter mengisi nama dan tanda tangan segera setelah tindakan pada rekam medis?

13. Apakah Dokter pernah mendapat sosialisasi atau pedoman tentang rekam medis?

14. Apakah ada punishment atau sanksi oleh pihak management RS terhadap dokter yang tidak mengisi lengkap berkas rekam medis rawat inap?

PEDOMAN WAWANCARA

ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RSU HAJI MEDAN TAHUN 2016

IDENTITAS INFORMAN (Managemen Rumah Sakit)

Umur :

Pendidikan : Status kepegawaian : Masa kerja :

PERTANYAAN

1. Apakah yang dilakukan pihak managemen jika pengisian waktu masuk pasien rawat inap tidak diisi lengkap?

2. Apakah yang dilakukan pihak managemen jika terdapat ketidaklengkapan pada pengisian anamnese rekam medis pasien rawat inap?

3. Jika pemeriksaan fisik pasien tidak diisi dengan lengkap oleh dokter apakah ada upaya dari pihak management?

4. Jika pengisian diagnosis tidak diisi dengan lengkap oleh dokter, apakah ada upaya dari pihak managemen?

5. Jika pengisian pengobatan/tindakan tidak diisi dengan lengkap oleh dokter, apakah ada upaya dari pihak managemen?

6. Apakah yang dilakukan pihak managemen jika pengisian catatan observasi klinis pasien rawat inap tidak diisi lengkap?

7. Apakah pihak management memberikan sanksi kepada dokter yang tidak mengisi ringkasan pulang dengan lengkap?

8. Apakah pihak management memberikan sanksi kepada dokter yang tidak mengisi nama dan tanda tangan dengan lengkap?

PEDOMAN WAWANCARA

ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RSU HAJI MEDAN TAHUN 2016

IDENTITAS INFORMAN (PERAWAT)

Umur :

Pendidikan : Status kepegawaian : Masa kerja :

PERTANYAAN

1. Apakah bapak/ibu mengetahui apa itu Rekam Medis?

2. Apakah bapak/ibu mengetahui tentang manfaat Rekam Medis terkait dengan? 3. Apakah bapak/ibu pernah mendapatkan sosialisasi atau pedoman tentang

rekam medis?

4. Apakah bapak/ibu mengetahui adanya sanksi atau punishment bagi dokter atau perawat yang tidak mengisi lengkap rekam medis rawat inap?

PEDOMAN WAWANCARA

ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RSU HAJI MEDAN TAHUN 2016

IDENTITAS INFORMAN (KEPALA BAGIAN REKAM MEDIS)

Umur :

Pendidikan : Status kepegawaian : Masa kerja :

PERTANYAAN

1. Apakah Bapak mengetahui apa itu Rekam Medis?

2. Apakah Bapak mengetahui tentang manfaat Rekam Medis terkait dengan? 3. Apakah Bapak pernah mendapatkan sosialisasi atau pedoman tentang rekam

medis?

4. Apakah Bapak mengetahui adanya sanksi atau punishment bagi dokter atau perawat yang tidak mengisi lengkap rekam medis rawat inap?

PEDOMAN WAWANCARA

ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RSU HAJI MEDAN TAHUN 2016

IDENTITAS INFORMAN (PETUGAS PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP)

Nama :

Umur :

Pendidikan : Status kepegawaian : Masa kerja :

PERTANYAAN

1. Apakah bapak/ibu mengetahui kegunaan tanggal dan waktu berkas rekam medis pasien rawat inap?

2. Menurut bapak/ibu mengapa pengisian tanggal dan waktu masuk tidak terisi lengkap?

Analisis Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Rawat Inap Di RSU Haji Medan Tahun 2016

No No.RM Identitas Tanggal Waktu Anamnese Pemeriksa

an Fisik Diagnosis Pengobatan

Persetujuan Tindakan

Catatan Observasi

Klinis

Ringkasan Pulang

Tanda Tangan &

Nama Dokter

L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL

1 219575 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 212582 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

3 220421 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

4 228119 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

5 241987 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

6 238418 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

7 227955 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

8 219638 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

9 222557 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

10 210532 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

11 218899 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

12 219635 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

13 210416 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

14 230113 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

15 219818 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

16 219620 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

17 213441 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

18 232200 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

19 225330 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

23 213593 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

24 218869 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

25 222931 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

26 220092 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

27 238719 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

28 240068 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

29 196291 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

30 199861 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

31 043850 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

32 201282 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

33 194996 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

34 201329 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

35 060331 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

36 198620 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

37 197638 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

38 027786 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

39 180019 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

40 152392 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

41 218491 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

42 218571 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

43 218440 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

44 218409 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

45 218092 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

46 218001 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

50 214177 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

51 214137 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

52 214145 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

53 236659 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

54 236037 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

55 237216 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

56 237254 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

57 230482 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

58 231195 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Jumlah 58 56 2 55 3 28 30 27 31 18 40 41 17 58 0 41 17 18 40 46 12

ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP TAHUN 2016

1. Kolom tanggal masuk Lengkap Tidak lengkap 2. Kolom Waktu

Lengkap Tidak lengkap 3. Anamnese pasien

Lengkap Tidak lengkap 4. Pemeriksaan fisik

Lengkap Tidak lengkap 5. Diagnosis pasien

Lengkap Tidak lengkap 6. Pengobatan pasien

Lengkap Tidak lengkap 7. Tindakan pada pasien

Lengkap Tidak lengkap 8. Catatan observasi klinis

Lengkap Tidak lengkap 9. Ringkasan pulang pasien

Lengkap Tidak lengkap C

Lengkap Tidak lengkap

RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN NOMOR 11 TAHUN 2014 TANGGAL 3 NOVEMBER 2014 PROVINSI SUMATERA UTARA

DIREKTUR

WAKIL DIREKTUR ADMINISTRASI DAN UMUM

KOMITE MEDIK

WAKIL DIREKTUR PELAYANAN MEDIS

WAKIL DIREKTUR PENUNJANG MEDIS DAN

AKADEMIK

BAGIAN UMUM BAGIAN PENGKAJIAN & PENGEMBANGAN BAGIAN KEUANGAN &AKUTANSI SUB BAGIAN KETATAUSAHAAN SUB BAGIAN PERENCANAAN DAN PENGKAJIAN

SUB BAGIAN ANGGARAN DAN VERIFIKASI

SUB BAGIAN RUMAH TANGGADAN PERLENGKAPAN

SUB BAGIAN EVALUASI DAN PEMBERDAYAAN

SUB BAGIAN MOBILISASI DANA

SUB BAGIAN

KEPEGAWAIAN SUB BAGIAN _PELAPORAN

SUB BAGIAN PENATAUSAHAAN KEUANGAN BIDANG PELAYANAN MEDIS BIDANG PELAYANAN KEPERAWATAN BIDANG PENUNJANG MEDIS BIDANG AKADEMIK DAN PENDIDIKAN SEKSI PELAYANAN MEDIS INAP, JALAN

& UGD

SEKSI ASUHAN KEPERAWATAN

SEKSI LABORATORIUM, FARMASI DAN GIZI

SEKSI AKADEMIKDAN KEBIDANAN SEKSI PENGEMBANGAN MUTU PELAYANAN MEDIK DAN REHABILITASI

SEKSI ETIKA DAN MUTU KEPERAWATAN SEKSI ELEKTROMED DAN INSTALSI PENGELOLAAN AIR LIMBAH SEKSI PENDIDIKAN DAN PENGEMBANGAN INSTALASI SATUAN PENGAWAS INTERN

DAFTAR PUSTAKA

Azis. 2015. Studi Kelengkapan Rekam Medis Pasien Rawat Inap Di Rumah Sakit Umum Daerah Haji Makasar Tahun 2015. Skripsi FKM Universitas Hasanuddin.

Depkes RI. 2006. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis di Indonesia Rumah Sakit Revisi II. Depkes RI. Jakarta.

Emalian R., 2008. Analisis Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medis Rawat Inap Kebidanan RSUD Kota Bekasi.Tesis Kajian Administrasi Rumah Sakit FKM UI.Depok.

Firdaus S. U., 2008. Rekam Medik Dalam Sorotan Hukum Dan Etika. Surakarta: LPP UNS dan UNS Press.

Guwandi J., 2005. Rahasia Medis. Jakarta: Fakultas Kedokteran UI . Hanafia J., 2008. Etika Kedokteran & Hukum Kesehatan. Jakarta: EGC

Hatta, Gemala. 2008. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. UI press. Jakarta.

Herdiansyah. 2012. Metodologi Penelitian Kualitatif untuk Ilmu Sosial. Jakarta: Salemba Humanika.

Fitiah. 2007. Faktor Yang Berhubungan Dengan Kelengkapan Rekam Medis Di Rsud H. Padjonga Dg. Ngalle Takalar. Jurnal Unhas.

Kepmenkes 2008. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor. 129/Menkes SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. Jakarta.

Muslihatun W. N., 2009. Dokumen Kebidanan. Yogyakarta: Fitramaya.

Nurhasanah. 2008. Analisis Kuantitatif Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Rawat Jalan di RS Siaga RayaTahun 2008. Skripsi FKM UI.

Pamungkas T.W., Marwati T., Salikhah., 2010. Analisis Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Jurnal KesMas Vol. 4 No. 1, Januari 2013: 1 – 75.

Permenkes 2008. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor.269/Menkes Per/III/2008 Tentang Rekam Medis. Jakarta.

Ratmanasuci. 2008. Analisis Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Kota Semarang Tahun 2008.Skripsi FKM Undip. Rustiyanto E., 2009. Etika Profesi Perekam Medis Dan Informasi

Kesehatan.Yogyakarta: Graha Ilmu.

Sabarguna H. S., 2008. Manajemen Kinerja Pelayanan Rumah Sakit. Jakarta: CV. Sagung Seto.

Sadi M., 2015.Etika Hukum Kesehatan.Jakarta: Prenadamedia Group.

Sudra. 2013. Rekamedis Medis, Rekam Medis. Edisi 2, Universitas Terbuka: Tangerang Selatan

Sugiyono., 2013. Metode Penelitian Pendidkan Pendekatan Kuantitatif, Kualitatif. Bandung: Alfabeta.

UU RI. 2004. Undang- Undang Republik Indonesia No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran. Jakarta

. 2009. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah sakit. Jakarta

. 2009. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan. Jakarta.

Yuniarti. 2007. Hubungan beberapa Faktor Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis Rawat Inap terhadap Mutu Dokumen Rekam Medis di Badan RSUD Banjarnegara.Jurnal Undip, Semarang.

BAB III

METODE PENELITIAN

3.1 Jenis Penelitian

Jenis penelitian ini adalah penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif yang bertujuan untuk mengetahui secara jelas dan lebih mendalam tentang analisis kelengkapan pengisian berkas rekam medis di RSU Haji Medan Tahun 2016.

3.2 Lokasi Dan Waktu Penelitian 3.2.1 Lokasi Penelitian

Penelitian dilakukan di RSU Haji Medan untuk menganalisis kelengkapan pengisian berkas rekam medis rumah sakit tersebut apakah sudah sesuai dengan standar yang telah ditetapkan. Dari survey pendahuluan yang telah dilakukan tentang kelengkapan dokumen rekam medis pasien rawat inap, masih banyak rekam medis pasien yang pengisiannya belum lengkap.

3.2.2 Waktu Penelitian

Penelitian ini dilakukan selama 3 bulan pada Februari – April 2016.

3.3 Sumber Informasi

Informan dalam penelitian ini ditentukan berdasarkan teknik purposive, yaitu teknik yang dilakukan untuk memilih informan yang bersedia dan mampu memberikan informasi yang berkaitan dengan topik penelitian yaitu :

b. 2 (dua) orang perawat

c. 1 (satu) orang manajemen RSU Haji Medan d. 1 (satu) orang kepala petugas rekam medis

e. 1 (satu) orang petugas pendaftaraan tempat pasien rawat inap

3.4 Metode Pengumpulan Data

Dalam penelitian ini digunakan sumber data yaitu

1. Wawancara mendalam kepada para informan dengan berpedoman pada panduan wawancara yang telah di persiapkan.

2. Observasi adalah pengamatan dan pencatatan secara sistematis terhadap fenomena-fenomena yang diselidiki oleh peneliti

3. Studi dokumentasi, data diperoleh dari dokumen rekam medis sebanyak 58 rekam medis.

3.5 Triangulasi

Triangulasi yang dilakukan dalam penelitian ini adalah triangulasi sumber, yaitu mendapatkan data dari sumber yang berbeda dengan teknik yang sama, yakni dengan memilih informan yang dianggap dapat memberikan jawaban sesuai dengan pertanyaan yang diajukan (Sugiyono, 2013).

3.6 Analisis Data

Penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif dengan proses pengumpulan data, interpretasi data dan dibuat matriks untuk mempermudah melihat data secara lebih sistematis (Herdiansyah, 2012).

Data yang sudah terkumpul akan dibahas secara mendalam dalam bentuk naratif. Hal ini untuk menjelaskan bagaimana kelengkapan pengisian berkas rekam medis rawat inap Rumah Sakit Haji Medan Tahun 2016 dilakukan secara kualitatif berdasarkan keterangan serta alasan yang dinyatakan oleh informan.

BAB IV

HASIL PENELITIAN

4.1 Gambaran Lokasi Penelitian

4.1.1 Sejarah Perkembangan RSU Haji Medan

Rumah Sakit Haji Medan memiliki riwayat pendirian yang terkait dengan kesepakatan dari umat Islam di Sumatera Utara dan terkait dengan musibah jemaah haji di Mina Arab Saudi.

Rumah Sakit Haji didirikan oleh Yayasan RS Haji Medan, Akte notaris Alina Hanum SH No. 5 tertanggal 3 juni 1998 dengan ketua umum Gubernur Provinsi Sumatera Utara. Luas lahan RS Haji Medan sebesar 6 Ha dengan luas bangunan 1,2 Ha .

Rumah Sakit Haji ditinjau dari kelengkapan sarana pelayanan telah memiliki 12 SMF ( Staf Medis Fungsional ), digolongkan sebagai Rumah Sakit Umum kelas B Non Pemerintah.

4.1.2 Visi, Misi dan Motto RSU Haji Medan

1. Visi

Visi RSU Haji Medan adalah Rumah Sakit unggulan dan pusat rujukan dengan pelayanan bernuansa islami, ramah lingkungan berdaya saing sesuai standar nasional dan internasional.

a. Meningkatkan profesionalisme, kompetensi sumber daya manusia Rumah Sakit Umum Haji Medan Provinsi Sumatera Utara yang memiliki integritas dan religius.

b. Meningkatkan kualitas sarana dan prasarana Rumah Sakit Umum Haji Medan sesuai standar nasional dan internasional dengan prinsip kenyamanan dan keselamatan.

c. Meningkatkan kesejahteraan sumber daya manusia Rumah Sakit Umum Haji Medan Provinsi Sumatera Utara melalui pola pengelolaan keuangan badan layanan umum.

d. Meningkatkan kemudahan jangkauan pelayanan kesehatan.

e. Meningkatkan pelayanan yang berkualitas, transparan, bersih, ramah, aman dan nyaman serta lingkungan yang sehat bernuansa go green.

3. Moto

Ramah dan empati dalam memberikan pelayanan.

4.1.3 Struktur Organisasi Rumah Sakit Haji Medan

Rumah Sakit Umum Haji Medan Provinsi Sumatera Utara dibentuk dengan Peraturan Gubernur Sumatera Utara No 25 Tahun 2012 tanggal 28 Juni 2012 tentang pembentukan organisasi, tugas, fungsi, uraian tugas dan tata kerja RSU Haji Medan Provinsi Sumatera Utara dan selanjutnya dikuatkan dengan Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2014 tentang organisasi dan tata kerja RSU. Haji Medan Provinsi Sumatera Utara.

Struktur organisasi Rumah Sakit Umum Haji Medan Provinsi Sumatera Utara terdiri dari :

A.Direktur

B.Wakil Direktur Administrasi Umum, terdiri dari: 1. Bidang Umum, terdiri dari :

a. Sub Bagian Ketatausahaan

b. Sub Bagian Rumah Tangga dan Perlengkapan c. Sub Bagian Kepegawaian

2. Bagian Pengkajian dan Pengembangan, terdiri dari: a. Sub Bagian Perencanaan dan Pengkajian b. Sub Bagian Evaluasi dan Pemberdayaan c. Sub Bagian Pelaporan

3. Bagian Keuangan dan Akuntasi, terdiri dari: a. Sub Bagian Anggaran dan Verifikasi b. Sub Bagian Mobilitas Dana

c. Sub Bagian Penatausahaan Keuangan C.Wakil Direktur Pelayanan Medis, terdiri dari:

1. Bidang Pelayanan Medis, terdiri dari:

a. Seksi Pelayanan Medis Inap, Jalan dan UGD

b. Seksi Pengembangan Mutu Pelayanan Medik dan Rehabilitasi 2. Bidang Pelayanan Keperawatan, terdiri dari:

a. Seksi Asuhan Keperawatan

D.Wakil Penunjang Medis dan Akademik, terdiri dari: 1. Bidang Penunjang Medis, terdiri dari:

a. Seksi Laboratorium, Farmasi dan Gizi

b. Seksi Elektromedik dan Instansi Pengelolaan Air Limbah 2. Bidang Akademik dan Pendidikan, terdiri dari:

a. Seksi Akademik dan Kebidanan b. Seksi Pendidikan dan Pengembangan E. Kelompok Jabatan Fungsional

F. Komite Medik G.Instalasi

H.Satuan Pegawai Intern (SPI)

4.1.4 Data Ketenagaan Pegawai RSU Haji Medan

Jumlah tenaga di RSU Haji Medan sebanyak 602 orang dengan perincian sebagai berikut:

Tabel 4.1 Klasifikasi Ketenaga Kesehatan RSU Haji Medan

No Bagian PNS Non PNS Jumlah

1 Non Medis 15 176 191

2 Paramedis Non Keperawatan 19 47 66

3 Paramedis Keperawatan 49 203 252

4 Dokter Dokter Tetap

Dokter Tidak Tetap

50 50

43 9 34

93 59 34 Sumber Bagian Kepegawaian RSU Haji Medan Pemprovsu Tahun 2015

Catatan :

Jumlah Dokter Spesialis Dasar yaitu

1. Dokter Spesialis Penyakit Dalam : 8 orang 2. Dokter Spesialis Bedah : 6 orang

3. Dokter Spesilis Anak : 8 orang 4. Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan : 7 orang

Jumlah 29 orang

Tabel 4.2 Data Kinerja Instalasi Rawat Inap RSU Haji Medan

No Uraian 2014 (%) 2015 (%)

1 Bed Occupancy Rate (BOR) 55 52

2 Length Of Stay (LOS) 5 5

3 Bed Turn Over (BTO) 41 37

4 Turn Over Interval (TOI) 4 5

Sumber Instalasi Rekam Medik RSU Haji Pemrovsu Tahun 2014,2015

4.1.5 Visi, Misi, Moto, Tujuan dan Falsafah Bagian Rekam Medis RSU Haji Medan

1. Visi

Sumber informasi Rumah Sakit Haji Medan 2. Misi

Sarana penyedia informasi Rumah Sakit Haji Medan 3. Moto

Lancar, Tertib dan Aman 4. Tujuan

Menunjang tercapainya tertib administrasi untuk meningkatkan pelayanan kesehatan yang efektif

5. Falsafah

Rekam medik merupakan bukti tentang proses pelayanan medik yang diberikan kepada pasien

Bagian perencanaan dan rekam medis dipimpin oleh bagian yang bertanggungjawab kepada wakil direktur bidang umum dan keuangan. Bagian

rekam medis dikepalai oleh seorang sarjana sosial politik yang telah mendapatkan pendidikan dan pelatihan yang berhubungan dengan penyelenggaraan rekam medis dan dibantu oleh 16 orang petugas rekam medis. Jumlah petugas rekam medis sebanyak 17 orang dengan status non PNS.

4.1.6 Struktur Organisasi Sub Komite Panitia Rekam Medis

Susunan stuktur organisasi panitia rekam medis sebagai berikut a. Ketua : dr. Muharramsyah Rambe, SpB, FINACS

b. Sekretaris: M. Taufik Harahap, SE.

c. Anggota: dr. Hj.Yusni Batu Bara dan Kamsul

Tugas panitia rekam medis bertugas melakukan penjagaan kualitas rekam medis melalui:

1. Menjaga mutu rekam medis.

2. Kegiatan penalaahan atau review keterbitan/kebenaran pengisian rekam medis.

3. Menyusun standard kualitas rekam medis untuk kemudian menjadi keputusan direktur.

4. Menyusun ketentuan sanksi dalam rangka penegakan keterbitan penyelenggara rekam medis untuk kemudian menjadi keputusan direktur. 5. Melakukan identifikasi permasalahan rekam medis yang perlu penanganan

direktur dan mengajukannya kepada direktur untuk tindakan pemecahan 6. Mengembangkan format dan isi serta menjamin rekam medis yang baik 7. Mengajukan anggaran dan program rencana kerja

8. Mengadakan analisa dan evaluasi

4.1.7 Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap RSU Haji Medan

Kegiatan pencatatan rekam medis yang lengkap tidak terlepas dari alur penyelenggaraan rekam medis. Alur rekam medis rawat inap di RSU Haji Medan adalah sebagai berikut:

Tidak Lengkap Lengkap

Gambar 4.1 Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap RSU Haji Medan

Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap

Sudah ada No. RM TIDAK

No. RM

YA

UNIT RAWAT INAP

DIRUJUK Copy Lembaran

Resume Keluar di kirim ke Rs Rujukan

Kantor Rekam Medis

Penyimpanan Pencatatan dan

File Komputer Periksa

Kelengkapan Dilengkapi

Keperluan Lain Penelitian Pendidikan Rawatan Ulang

Berobat Jalan POLIKLINIK

4.2 Kelengkapan Rekam Medis

Tabel 4.3 Distribusi Frekuensi Kelengkapan Rekam Medis Pasien Rawat Inap di RSU Haji Medan Tahun 2016

No Item Rekam Medis Jumlah Lengkap Tidak Lengkap

n % n %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tanggal Masuk Waktu Masuk Anamnese Pemeriksaan Fisik Diagnosis Pengobatan/Tindakan Persetujuan Tindakan Catatan Observasi Klinis Ringkasan Pulang

Nama & Tanda Tangan Dokter

58 58 58 58 58 58 58 58 58 58 56 55 28 27 18 41 58 41 18 46 97 95 48 47 31 71 100 71 31 79 2 3 30 31 40 17 0 17 40 12 3 5 52 53 69 29 0 29 69 21

Berdasarkan Tabel 4.3 hasil penelitian menunjukkan bahwa tanggal masuk lengkap sebanyak 97%, waktu masuk lengkap sebanyak 95%, anamnese lengakap sebanyak 48%, pemeriksaan fisik lengkap sebanyak 47%, diagnosis lengkap sebanyak 31%, pengobatan/tindakan lengkap sebanyak 71%, persetujuan tindakan 100%, catatan observasi klinis lengkap sebanyak 71%, ringkasan pulang lengkap sebanyak 31%, dan nama & tanda tangan dokter lengkap sebanyak 79%.

Grafik 4.1 Grafik Distribusi Frekuensi Kelengkapan Rekam Medis Pasien Rawat Inap di RSU Haji Medan Pemprovsu Tahun 2016

Sumber Hasil Observasi di RSU Haji Medn Tahun 2016

0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%

Lengkap ( % ) Tidak Lengkap ( % )

Dari grafik diatas dapat diketahui bahwa rekam medis yang belum lengkap terbanyak pada bagian diagnosis 69% tidak lengkap, ringkasan pulang 69% tidak lengkap, anamnese 52% yang tidak lengkap dan pemeriksaan fisik sebanyak 53% tidak lengkap. Nama dan tanda tangan dokter yang merawat juga masih belum terisi lengkap melihat pentingnya item tersebut untuk menunjukkan kepemilikan formulir kekuatan hukum atas pernyataan dokter.

4.3 Karakteristik Informan

Karaketristik informan pada penelitian ini, dapat dilihat pada tabel berikut

Tabel 4.4 Karaketristik Informan No Jenis

Kelamin

Umur Pendidikan Masa Kerja

Status Kepegawaian

Jabatan 1 Laki – laki 35 tahun S1

spesialis

7 tahun Non PNS tidak tetap

Dokter spesialis penyakit dalam

2 Laki – laki 32 tahun S1 spesialis

15 tahun PNS tetap Dokter spesialis obs. ginekologi

3 Laki – laki 45 tahun S1 spesialis 20 tahun Non PNS Dokter spesialis bedah

4 Perempuan 40 tahun S1 spesialis

15 tahun PNS tetap Dokter spesialis pediatri

5 Perempuan 36 tahun D3 perawat 15 tahun Non PNS Perawat bagian rawat inap

Tabel 4.4 memperlihatkan karakteristik tenaga kesehatan sebagai informan penelitian sebanyak 9 informan dengan 5 jabatan yang berbeda-beda yaitu 4 informan sebagai dokter, 1 informan sebagai perekam medis, 2 informan sebagai perawat, 1 informan sebagai pendaftaran rawat inap, dan 1 informan sebagai Manajemen Rumah Sakit. Informan penelitian terdiri dari 4 orang perempuan dan 5 orang laki-laki, berkisar dari umur 30 sampai 48, dengan latar belakang pendidikan dari D3 perawat, dokter spesialis dan S1 sosial politik dan S2 serta lama bekerja sekitar 7 tahun sampai 20 tahun.

4.4 Verbatim Wawancara Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Rawat Inap di RSU Haji Medan Tahun 2016

4.4.1 Pernyataan Informan tentang Rekam Medis di RSU Haji Medan Tabel 4.5 Matriks Pernyataan Informan tentang Rekam Medis Rawat Inap

di RSU Haji Medan

Informan Pernyataan

Informan 1 Ya mengetahui, rekam medis itu catatan tentang identitas pasien dan penyakit pasien.

Informan 2 Tahu, itukan catatan/ringkasan status pasien meliputi penyakit pasien, perkembangan pasien dan riwayat penyakit pasien

Informan 3 Ya, rekam medis merupakan suatu metode untuk pencatatan pasien

Informan 4 Ya tentu tahu, rekam medis itu catatan bagi dokter dan paramedis untuk mengenal identitas pasien, pemeriksaan,

6 Perempuan 30 tahun D3 perawat 12 tahun PNS Perawat bagian rawat inap

7 Laki – laki 48 tahun S1 15 tahun Non PNS Kepala bagian rekam medis

8 Laki – laki 36 tahun SMA 15 tahun Non PNS Pendaftaran rawat inap

9 Perempuan 45 tahun S2 10 tahun PNS Manajemen

pengobatan pasien, diagnosa pasien dan tindakan tindakan apa saja yang telah dilakukan .

Informan 5 Ya, rekam medis itu catatan riwayat penyakit paisen.

Informan 6 Tahu, rekam medis untuk mengetahui riwayat penyakit pasien Informan 7 Apa ya, rekam medis itu catatan tentang identitas pasien,

perkembangan pasien dan tanda bukti rawatan pasien dan rekam medis yang yang masuk ke unit rekam medis akan diperiksa kelengkapannya dan catatan catatan tadi diolah untuk dijadikan informasi buat kualias rumah sakit ini.

Dari pernyataan di atas dapat diketahui bahwa informan mengetahui apa itu rekam medis, berdasarkan informan tersebut disimpulkan bahwa, rekam medis merupakan catatan tentang idenitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, diagnosa pasien dan tindakan-tindakan yang telah dilakukan dan menjadi alat bukti rawatan pasien dan hanya satu informan yang mengetahui makna rekam medis secara kompleks tidak hanya sekedar pencatatan saja.

4.4.2 Penyataan Informan tentang Item – Item yang Terdapat Dalam Rekam Medis Rawat Inap di RSU Haji Medan

Tabel 4.6 Matriks Pernyataan Informan tentang Item – Item yang Terdapat Dalam Rekam Medis Rawat Inap di RSU Haji Medan

Informan Pernyataan

Informan 1 Item-itemnya itu identitas pribadi pasien, keluhan, diagnosa ini saja yang saya tahu

Informan 2 Itemnya yaitu biodata pasien, anamnese pasien, riwayat penyaki, nama dan tanda taangan dokter dan terapi pasien

Informan 3 Item yang harus diisi itu ya nama, umur, tempat tanggal lahir, No rekam medik, alamat, anamnese, diagnosis dan terapi .

Informan 4 Yang harus diisi di rekam medis adalah tanggal, waktu, nama dan tanda tangan dokter yang merawat, keluhan pasien, diagnosis awal dan keluar pasien, objektiv pengukuran tekanan darah, perkembangan pasien, terapi pasien, SOAP itu saja yang saya tahu. Berdasarkan pernyataan di atas item – item yang terdapat didalam berkas rekam medis yang diketahui para informan antara lain identitas (nama, umur,

alamat, No Rekam medis, tempat dan tanggal lahir pasien), keluhan (anamnese) pasien, diagnosa pasien, riwayat penyakit, terapi pengobatan, dan SOAP.

4.4.3 Pernyataan Informan tentang Manfaat Rekam Medis Rawat Inap RSU Haji Medan

Tabel 4.7 Matriks Pernyataan Informan tentang Manfaat Rekam Medis Rawat Inap RSU Haji Medan

Informan Pernyataan

Informan 1 Ya tahu, manfaatnya itu untuk mengetahui apa riwayat penyakit sebelumnya, dan obat-obat apa yang dikonsumsi. Informan 2 Manfaatnya kan agar mengetahui perkembangan pasien Informan 3 Ya, untuk memudahkan pendataan pasien dan tindakan

pengobatan kepada pasien

Informan 4 Tahu, untuk mengetahui perjalanan penyakit, agar kita lebih waspada untuk tindakan mallpraktik, dan yang terakhir itulah sebagai bukti apa yang kita kerjakan.

Informan 5 Untuk memudahkan pendataan pasien rawat inap

Informan 6 Megetahui status riwayat penyakit dan perkembangan pasien

Informan 7 Manfaatnya apa ya supaya tertib administrasi saja dan ALFRED itu ya kan cuma saya tidak tahu apa kepanjangan dari ALFRED itu.

Dari pernyataan di atas manfaat rekam medis yang diketahui oleh informan adalah mengetahui riwayat penyakit, pengobatan yang diberikan, perkembangan pasien, perjalanan penyakit, bukti yang dikerjakan supaya terhindar dari tuntutan malpraktik suatu saat, pendataan pasien dan terkahir tertib administrasi dan mengaitkan manfaat rekam medis terhadap ALFRED namun tidak tahu makna dari ALFRED. Berdasarkan wawancara dengan informan tidak ada yang mengaitkan terhadap aspek keuangan sebagai klaim pembayaran, aspek pendidikan dan aspek penelitian yang merupakan manfaat dari rekam medis. Dapat disimpulkan bahwa informan kurang mengetahui manfaat dari rekam medis secara luas/kompleks.

4.4.4 Pernyataan Informan tentang Item Terpenting yang terdapat Dalam Rekam Medis

Tabel 4.8 Matriks Pernyataan Informan tentang Item Terpenting yang

terdapat Dalam Rekam Medis

Informan Pernyataan

Informan 1 Semua, tapi yang paling penting itu diagnosa karena menggambarkan perjalanan penyakit tapi semuanya penting karena saling berkaitan karena diagnosa bisa ditegakkan atas dasar anamnase pemeriksaan medis yang diberikan.

Informan 2 Idealnya semua item. Semua itu berhubungan mulai identitas pasien, sampai tanda tangan dokter yang merawat. Kalo sampai sekarang masih ada beberapa item yang kosong. Mungkin itu karena kesibukan dokter.

Informan 3 Semua penting, karena ada fungsi ALFRED, jika identitas pasien tidak terisi maka nanti tertukar dengan status orang, dan gawat jika salah tindakan kepada pasien.

Informan 4 Yang penting tanggal, nama pasien terus diagnosanya. Alasannya nama pasien harus tau siapa takutnya nanti tertukar, sama tanggalnya juga.

Berdasarkan hasil wawancara dengan informan, mengatakan semua item yang ada penting namun dengan alasan yang berbeda-beda, ada juga yang lebih memprioritaskan diagnosa, ada yang memprioritaskan identitas pasien, tanda tangan dokter. Pernyataan diatas dapat disimpulkan bahwa seluruh item dalam rekam medis penting diisi dan dilengkapi. Namun pada kenyataannya berbeda dengan observasi yang dilakukan peneliti pada item item rekam medis bulan Maret 2016, ternyata ada beberapa item rekam medis yang tidak terisi dan tidak dilengkapi.

4.4.5 Pernyataan Informan tentang Tanggal Masuk dan Waktu Masuk Pasein Rawat Inap

Tabel 4.9 Matriks Pernyataan Informan tentang Tanggal Masuk dan Waktu Masuk Pasein Rawat Inap

Informan Pernyataan

menentukan kapan pasien masuk, tapi terkadang petugas tidak konsisten dan tidak mengecek kembali setiap item dan tidak sengaja terlewatkan oleh Petugas pendataran pasien rawat inap. karena tenaga untuk penerimaan pasien rawat inap kurang sementara pasien banyak dan pelatihan yang tidak pernah didapatkan oleh pegawai pendaftaran pasien rawat inap selain itu petugas juga kurang mengetahui pengaruhnya terhadap administrasi atau biaya yang ditanggung oleh pasien serta tidak mengetahui adanya sosialisasi tentang prosedur peraturan rekam medis yang ditetapkaan oleh rumah sakit.

Dari pernyataan di atas dapat diketahui bahwa item tanggal dan waktu masuk pasien berguna untuk menentukan kapan pasien masuk. Item ini terkadang tidak terisi karena petugas tidak konsisten dan tidak mengecek kembali setiap item yang sudah diisinya, tidak sengaja terlewatkan, tenaga di bagian penerimaan pasien rawat inap kurang, petugas tidak pernah mendapatkan pelatihan tentang rekam medis selain itu juga petugas kurang mengetahui pengaruhnya terhadap administrasi atau biaya yang ditanggung oleh pasien serta tidak adanya sosialisasi tentang prosedur atau peraturan rekam medis yang ditetapkan oleh pihak rumah sakit.

4.4.6 Pernyataan Informan tentang Pengisian anamnase Pasien Rawat Inap Tabel 4.10 Matriks Pernyataan Informan tentang Pengisian anamnase

Pasien Rawat Inap

Informan Pernyataan

Informan 1 Saya isi anamnese cuman jika tidak terisi karena informasi yang diberikan oleh keluarga/orang yang mengantarkan pasien ke rumah sakit kurang jelas sementara kondisi pasien yang tidak memungkinkan untuk menjawab pertanyaan.

Informan 2 Item anamese terkadang tidak terisi jika pasien datang dalam keadaan tidak sadar dan diantar oleh orang lain sementara keluarganya belum bisa dihubungi.

anamnese tidak terisi disebabkan petugas yang tidak mengecek kembali setiap berkas rekam medis yang telah diisi oleh dokter.

Informan 4 Biasanya hanya singkat-singakat saja saya isi, kalau masih tidak terisi karena informasi yang diberikan pasien tidak jelas dan konsisten, dan seharusnya berkas rekam medis sebelum disimpan harusnya diperiksa dulu oleh petugas rekam medis jangan dibiarin kosong, namanya dokter kan bisa saja tidak mengisinya karena lebih penting pemberian pengobatannya dengan cepat.

Berdasarkan pernyataan di atas yang diketahui informan bahwa alasan jika item anamnase tidak tercatat secara lengkap yaitu laporan si pasien atau yang mengantar pasien kurang jelas dan kondisi pasien yang tidak memungkinkan untuk menjawab pertanyaan, jika pasien datang dalam keadaan tidak sadar dan diantar oleh orang lain sementara keluarganya belum bisa dihubungi dan disebabkan petugas yang tidak mengecek kembali setiap berkas rekam medis yang telah diisi oleh dokter dan ada juga dokter yang mengatakan petugas rekam medislah yang harus mengecek kelengkapan rekam medis karena dokter lebih mementingkan pemberian pengobatan dengan cepat.

4.4.7 Pernyataan Informan tentang Pengisian Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Medik Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Tabel 4.11 Matriks Pernyataan Informan tentang Pengisian Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Medik Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Informan Pernyataan

Informan 1 Pemeriksaan fisik penting diisi untuk menunjang diagnosa pasien. Biasanya jika tidak terisi karena dokter memiliki waktu terbatas dan lembar rekam medis terlalu banyak yang harus diisi sehingga saya utamakan yang penting saja seperti pengobatan dan untuk catatan pemeriksaan fisik ini kurang kerjasamanya dengan perawat, ya jadi beginilah jarang ada yang lengkap dek.

Informan 2 Untuk mengetahui perkembangan pasien dan terapi apa saja yang diberikan kepada pasien sehingga dapat menegakkan diagnosa pasien. terkadang saya tidak mengisi hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik tapi jarang dikarenakan beban kerja saya yang tingi

Informan 3 Ya untuk mengetahui perkembangan penyakit pasien. sebenarnya item ini penting karena berpengaruh terhadap

pengobatan yang tepat. Tapi karena kurangnya pihak management mengingatkan dan memberikan bimbingan terhadap kelengkapan formulir rekam medis mengakibatkan dokter kurang disiplin mengisi kelengkapan rekam medis khususnya item pemeriksaan fisik dan penunjang medik ini. Informan 4 Pemeriksaan fisik kan untuk mengetahui gimana kondisi si

pasien, karena kondisi bisa berubah – ubah, ini juga berpengaruh terhadap proses kesembuhan pasien. jadi biasanya saya mengisi item – item di rekam medis. sebenarnya yang kurang itu pengawasan dan komitmen rumah sakit nya, padahal rekam medis ini sangat penting ya kan.

Dari pernyataan di atas, dapat diketahui bahwa informan memiliki pengetahuan yang baik dari manfaat item pemeriksaan fisik dan penunjang medik namun berbeda dengan hasil observsasi yang dilakukan peneliti masih terdapat item pemeriksaan fisik tidak lengkap/tidak terisi. Alasan tidak lengkapnya item pemeriksaan fisik ini dikarenakan waktu dokter yang terbatas, beban kerja yang tinggi, dan pihak manajemen kurang mengingatkan dokter mengakibatkan dokter kurang disiplin mengisi kelengkapan rekam medis khususnya item pemeriksaan fisik dan penunjang medik, ada juga dokter yang mengatakan kurangnya pengawasan dan komitmen rumah sakit terhadap kelengkapan rekam medis.

4.4.8 Pernyataan Informan tentang Pengisian Diagnosa Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Tabel 4.12 Matriks Pernyataan Informan tentang Pengisian Diagnosa Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Informan Pernyataan

Informan 1 item ini tidak terisi karena pasien nya banyak sementara waktu kepepet untuk pasien yang lain dan berkas rekam medis sudah terdistribusi ke bagian lain, seharusnya pengawasan dan evaluasi dilakukan secara rutin oleh pihak rumah sakit.

Informan 2 lebih mengutamakan memberikan pelayanan. Seharusnya dilakukan pelatihan ya buat rekam medis ini tapi harus merata ke semua tenaga kesehatan yang terkait dengan

rekam medis, suapaya lebih semangat dan tidak sembarangan menegakkan diagnosa karena tidak semua dokter mampu menegakan diagnosa.

Informan 3 item diagnosis tidak terisi disebabkan oleh memakan waktu yang banyak, kesibukan dokter, terbatasnya jumlah dokter, kurangnya kerjasama antar perawat dan petugas rekam medis, dokter kurang peduli terhadap rekam medis. Informan 4 ketidakterisian diagnosis pada rekam medis karena banyaknya pasien sehingga dokter berusaha untuk memberikan pelayanan dengan cepat, dokter masih menunggu hasil pemeriksaan laboratorium untuk lebih memastikan diagnosis yang lebih spesifik.

Ketidakterisian diagnosis pada berkas rekam medis disebabkan beberapa faktor yaitu waktu terbatas sementara berkas rekam medis sudah terdistribusi ke bagian lain, dokter lebih mengutamakan memberikan pelayanan, memakan waktu yang banyak, kesibukan dokter, terbatasnya jumlah dokter, kurangnya kerjasama antar perawat dan petugas rekam medis, dokter kurang peduli terhadap rekam medis, dokter berusaha untuk memberikan pelayanan dengan cepat dan dokter masih menunggu hasil pemeriksaan laboratorium untuk lebih memastikan diagnosis yang lebih spesifik.

4.4.9 Pernyataan Informan tentang Mengisi Catatan Pengobatan/Tindakan Pada Rekam Medis Rawat Inap

Tabel 4.13 Matriks Pernyataan Informan tentang Mengisi Catatan Pengobatan/Tindakan Pada Rekam Medis Rawat Inap

Informan Pernyataan

Informan 1 pengisian catatan pengobatan dibutuhkan untuk mengetahui obat-obat apa saja yang telah diberikan dan untuk tindakan kita mengetahui tindakan pengobatan apa selanjutnya yang dilakukan , jadi harus diisi ya.

Informan 2 tidak terisi item tersebut biasanya karena sibuk, dan mengejar waktu dan perawat juga lupa mengingatkan saya pada saat saya visit atau perawat tidak sedang berada di ruangan.

Informan 3 saya mengisi catatan pengobatan/tindakan karena saya tahu manfaat dan kegunaannya, Cuma harus ada pengingatan

kembali oleh perawat ruangan supaya item ini terisi lengkap dan efektif, namanyakan manusia terkadang lupa. Informan 4 diisi catatan pengobatan supaya ada bukti obat apa saja yang sudah diberikan, jika kemudian hari ada sesuatu yang terjadi pada pasien maka dapat terhindar dari tuntutan mallpraktik yang tidak diingankan, sehingga menjadi bukti yang kuat untuk di pengadilan .

Berdasarkan pernyataan di atas informan mengetahui harus mengisi catatan pengobatan/tindakan segera setelah selesai memberikan pengobatan/tindakan. Pengetahuan informan yang baik akan pentingnya item ini berbeda dengan hasil pengamatan yang dilakukan oleh peneliti. Hasil wawancara menunjukkan alasan ketidaklengkapan dikarenakan kesibukan dokter, mengejar waktu, lupa dan kurang aktifnya perawat mengakibatkan terkadang item catatan pengobatan/tindakan ini tidak terisi lengkap. Informan mengatakan harus ada bentuk kerjasama antara perawat dan dokter.

4.4.10 Pernyataan Informan tentang Informed Consent/Persetujuan Tindakan Pasien Rawat Inap

Tabel 4.14 Matriks Pernyataan Informan tentang Informed Consent/Persetujuan Tindakan Pasien Rawat Inap

Informan Pernyataan

Informan 1 Wajib diisi, Informed consent dilakukan karena dokter tidak bisa melakukan tindakan sebelum mendapatkan persetujuan dari pasien.

Informan 2 Harus diisi agar tidak ada tuntutan dalam penanganan medis di kemudian hari

Informan 3 Iya itu wajib dilakukan karena prasyarat untuk melakukan atau memberikan tindakan dan sebagai legalitas hukum

Informan 4 Ya tahu, supaya menghindari terjadinya tuntutan di kemudian hari kalau terjadi hal – hal yang tidak diingankan

Berdasarkan hasil wawancara di atas dapat diketahui bahwa informan memiliki pengetahuan yang baik dari manfaat melakukan informed consent sebelum tindakan dilakukan karena informed consent mempunyai makna aspek

medikolegal dan prasyarat yang wajib dalam proses pemberian tindakan kepada pasien. Hasil wawancara kepada informan menunjukkan hal yang sama dengan observasi yang dilakukan peneliti terhadap berkas rekam medis pasien rawat inap bulan Maret Tahun 2016 terdapat lembar informed consent terisi lengkap.

4.4.11 Pernyataan Informan tentang Catatan Observasi Klinis

Tabel 4.15 Matriks Pernyataan Informan tentang Catatan Observasi Klinis

Informan Pernyataan

Informan 1 Saya usahakan untuk mengisinya supaya mengetahui perkembangan pasien yang dirawat tapi terkadang biasanya saya lupa jika tidak diingatkan perawat untuk mengisi catatan rekam medis khususnya item ini, kan untuk item ini harus ada kerjasama antara perawat dan dokter.

Informan 2 Saya capek ya terlalu banyak yang mau diisi apalagi waktu saya terbatas dan ditambah pengamatan secara rutin, detail kan diperlukan. Yang penting-penting saja diisi selebihnya kan bisa dilengkapi oleh perawat, apalagi tingkat kedisiplinan dokter disini kurang terhadap pengisian rekam medis dan tidak ada sanksi yang diberikan pihak rumah sakit atau evaluasi berkala tentang analisa mutu rekam medis disini jadi dokter yang satu mengikuti sikap dokter yang satunya lagi, apalagi dokter PPDS pasti meniru sikap seniornya ya.

Informan 3 Kolom ini tidak saya isi jika saat perawat tidak berada diruangan saja sehingga tidak ada yang memberikan rekam medis pasiennya, sementara di ruangan lain dan rumah sakit lain sudah menunggu visit saya.

Informan 4 Memang ini tanggung jawab dokter tapi seharusnya semua tenaga kesehatan yang berkaitan dengan kelengkapan rekam medis seharusnya saling bekerjasama mengingatkan apabila terlewatkan pada saat pengisian, namanya dokter juga manusia bisa lupa karena faktor kecapean dan sibuk, jika perawat atau petugas rekam medis melihat ketidakterisian ini tapi mengabaikannya juga, ya inilah lemahnya rumah sakit ini jadi tidak lengkapkan.

Berdasarkan pernyataan di atas alasan dokter tidak mengsi kolom ini dikarenakan kurangnya kerjasama antara perawat dan dokter agar seluruh catatan observasi klinis dapat dicatat Saat dokter sedang visit, terkadang perawat dan

kepala ruangan tidak berada di ruang tunggu dokter, tidak terlalu mementingkan kelengkapan item ini karena sanksi tidak ada diberikan dan pengawasan yang tidak ada dari pihak rumah sakit, kesibukan dokter terhadap pasiennya di rumah sakit lain, dan lemahnya petugas rekam medis mengingatkan dokter dan perawat untuk mengisi kembali. Hal ini sejalan dengan hasil bservasi peneliti terhadap rekam medis bulan Maret masih terdapat item catatan observasi klinis belum terisi dengan lengkap.

4.4.12 Pernyataan Informan tentang Ringkasan Pulang/Resume Medis Pasien Rawat Inap

Tabel 4.16 Matriks tentang Pernyataan Informan tentang Ringkasan Pulang/Resume Medis Pasien Rawat Inap

Informan Pernyataan

Informan 1 Pasien pulang atau meninggal pada saat saya tidak berada di rumah sakit haji, atau pasien pulang paksa atas permintaan sendiri apalagi pasien pulang paksa pada malam hari jelas saya tidak berada di rumah sakit ini.

Informan 2 Pasien pulang pada saat saya tidak ada atau tidak sedang visit tentu saya tidak mengsinya ditambah ringkasan pulang ini terakhir kali diisi sehingga banyak dokter tidak terlalu mementingkan item ini.

Informan 3 Terkadang tidak terisi karena tidak sempat sih, memakan banyak waktu sehingga mengisi lembar resume masuk saja, ringkasan keluar tidak terisi. Cukup banyak ya bagian di ringkasan keluar ini terkadang saya hanya mengisi beberapa bagian saja agar waktu saya bisa melayani pasien saya yang lainnya.

Informan 4 Pasti saya sempat – sempatin untuk mengisi ringkasan keluar ini tapi yang menyebabkan tidak terisi resume ini jika pasien pulang paksa atau atas perimntaan sendiri pada hari minggu kebetulan saya tidak visit ya seperti itulah lemahnya

Dari hasil wawancara dengan informan dapat diketahui bahwa alasan dokter tidak mengisi kolom ringkasan pulang ini dikarenakan pasien pulang pada saat dokter tidak ada atau visit atau pulang pada hari minggu, pasien pulang atas

paksaan atau permintaan sendiri dan hanya mengisi beberapa bagian saja agar waktu untuk pasien lainnya dapat terbagi serta memakan banyak waktu untuk mengisi ringkasan keluar pasien rawat inap.

4.4.13 Pernyataan Informan tentang Pengetahuan Mengisi Nama dan Tanda Tangan Dokter yang Merawat Pada Rekam Medis Rawat Inap

Tabel 4.17 Matriks Pernyataan Informan tentang Pengetahuan Mengisi Nama dan Tanda Tangan Dokter yang Merawat Pada Rekam Medis Rawat Inap

Informan Pernyataan

Informan 1 Tidak, hanya tanda tangan saja dibuat sudah cukup tidak begitu penting nama, bisa disuruh perawat untuk mengisinya jika terlewatkan .

Informan 2 Tidak, Terkadang diisi bukan saat setelah memberikan tindakan, kalau diingatkan saya kembali lagi menandatanganinya kalau tidak ya saya biarin saja kosong, tidak masalah kan sudah ada dilembar sebelumnya nama dan tanda tangan saya.

Informan 3 Tidak,Terlalu banyak yang mau ditanda tangani, yang penting saja ditanda tangani seperti lembar persetujuan tindakan untuk pasien bedah.

Informan 4 Nama dan tanda tangan ini kan sangat penting kalau terjadi sesuatu yang tidak diinginkan (aspek mediko legal), ini menjadi identitas dokter yang bertanggung jawab sama pasien, sehingga ini wajib diisi sesuai SOP . yang kurang tidak semua dokter mematuhi/melaksakan tindakan sesuai SOP yang berlaku karena tidak adanya sosialisasi kepada seluruh dokter akan pentingnya rekam medis sebagi laporan kualitas rumah sakit dan ditambah kebiasaan dokter apalagi dokter senior untuk tidak mengutamakan pencatatan rekam medis sehingga dokter yang lain saling mengikuti satu sama lain. Direktur seharusnya memberikan sanki tegas sebagi bentuk koitmen.

Berdasarkan wawancara dengan informan dapat diketahui bahwa ketidakterisian item ini dikarenakan tidak mengganggap masalah jika kelupaan mengisi karena sudah ada nama dan tanda tangan di lembar sebelumnya dan terburu-buru mengejar pasien yang lainnya dan karena kesibukan dokter

terkadang hanya menandatangani saja dan untuk nama biasanya saya menyuruh perawat, SOP ada namun tidak dipatuhi karena sanksi yang tidak tegas dan sosialisasi tidak ada.

4.4.14 Pernyataan Informan tentang Sosialisasi atau Pedoman Rekam Medis Tabel 4.18 Matriks Pernyataan Informan tentang Sosialisasi atau Pedoman

Rekam Medis

Informan Pernyataan

Informan 1 Saya tidak mengetahui adanya sosialisasi tentang rekam medis di Rumah Sakit ini. Bahkan sub komite rekam medis tidak pernah disinggung saat ini saat rapat komite medis. Informan 2 Tidak pernah dengar ada sosialisasi tentang rekam medis . Informan 3 Ada sosialisasi Cuma 1 kali dilaksanakan itupun pas

akreditasi versi 2007 kemaren sudah sangat lama ya, kalau sekarang gak pernah dengar atau tahu lagi.

Informan 4 Ya pernah Cuma sekali aja itu sewaktu rsu ini belum jadi rsu pemprov. Untuk rekam medis setau saya harus ada SOP nya kan. Hanya saja SOP sekarang masih yang lama belum di up date. Setau saya ya.

Informan 5 Gak pernah saya tahu ada sosialisasi disini. Mungkin gak terlalu serius bentuk sosialisasinya makanya tidak semua yang tahu

Informan 6 Sekarang kurang tahu sosialisasi tentang rekam medis masih ada atau tidak, setau saya dulu ada panitia rekam medis yang mensosialisasikan teng SOP rekam medis itupun saat rumah sakit ini belum milik pemprov. Sekarang sih panitia rekam medis tidak aktif lagi.

Informan 7 Ada bentuk sosialisasinya itupun saya yang beritahu jika ada petugas rekam medis salah memeriksa saja, kalau dari managementnya sepertinya belum ada. SOP yang dipakai untuk rekam medis ini masih yang lama belum ada pembaharuan sampai sekarang. SOP nya masih berdasarkan SK Direktur RSU Haji Medan dengan No. 089/DIR/RSHM/IX/1999 .

Berdasarkan pernyataan di atas bahwa dapat diketahui sosialisasi tentang rekam medis tidak semua petugas mengetahuinya karena kurang seriusnya pihak management terhadap mutu kelengkapan rekam medis selain itu SOP yang

digunakan oleh pihak petugas rekam medis ini masih SOP yang lama saat RSU Haji milik swasta.

4.4.15 Pernyataan Informan tentang Sanksi

Tabel 4.19 Matriks Pernyataan Informan tentang Sanksi

Informan Pernyataan

Informan 1 Ya kalau berdasarkan UU Praktik kedokteran ada sanksi bagi dokter yang tidak mengisi rekam medis secara lengkap, namun kalau pelaksanaan di rumah sakit ini belum ada sanksi agak susah dibuat sanksi disini karena kebanyakan dokter dari luar, bisa-bisa tidak mau lagi bekerja di rumah sakit ini. Paling-paling diingatkan saja saat upacara pagi hari

Informan 2 Untuk sanksi sejauh ini tidak ada ya.

Informan 3 Gak ada sanksi, jika ada yang tidak terisi paling palingan diisi kembali, waktunya 3 minggu untuk mengisi kelengkapan rekam medis itu

Informan 4 Tidak ada ya sanksi dari pihak management Rumah sakit atau dari pihak panitia rekam medis juga tidak pernah mengevaluasi kembali angka ketidak lengkapan pengisian rekam medis rawat inap RS ini. Sejauh ini panitia rekam medis tidak pernah berperan lagi menjalankan tugasnya, padahal sewaktu rs ini bukan pemprov, ada evaluasi atau bentuk pengontrolan yang dilakukan oleh pihak panitia rekam medis.

Informan 5 Untuk sanksi saya kurang tahu ya.

Informan 6 Gak ada sanksi yang diberlakukan buat dokter atau petugas kesehatan yang tidak mengisi lengkap rekam medis

Informan 7 Belum ada sanksi, hanya berupa teguran saja saat upacara di lapangan, kalau panitia rekam medis hanya ada strukturnya saja Cuma tidak aktif lagi, rapat aja tidak pernah dilakukan lagi untuk memantau mutu berkas rekam medis RS .

Dari pernyataan di atas tidak ada sanksi yang diberikan jika dokter/petugas kesehatan tidak mengisi lengkap berkas rekam medis. Biasanya jika tidak terisi hanya bentuk teguran atau himbauan biasa saja untuk mengingatkan kembali, dan di isi kembali dengan waktu yang lama.

4.16 Hasil wawancara Terhadap Manajemen Rumah Sakit Umum Haji Medan

Tabel 4.20 Matriks Hasil wawancara Terhadap Manajemen Rumah Sakit Umum Haji Medan

Pertanyaan Wawancara Informan 9

Apakah yang dilakukan pihak manajemen jika pengisian waktu masuk pasien rawat inap tidak diisi lengkap?

Diusahakan akan melakukan analisa dan evaluasi serta menetapkan SOP yang akan disosialisasikan secara merata kepada petugas, karena jika waktu masuk tidak diisi atau salah dapat menyebabkan kerugian pada pihak rumah sakit, khusus kerugian biaya perawatan yang akan masuk ke kas rumah sakit.

Apakah yang dilakukan pihak manajemen jika terdapat ketidaklengkapan pada pengisian anamnese rekam medis pasien rawat inap?

Berupaya secara maksimal untuk memperbaharui SOP sesuai seluruh kegiatan pengisian berkas rekam medis, dan memotivasi kembali semangat dari panitia rekam medis untuk berperan aktif kembali.

Jika pemeriksaan fisik pasien tidak diisi dengan lengkap oleh dokter apakah ada upaya dari pihak manajemen?

Melakukan rapat rutin sebagai bentuk evaluasi dan melakukan pengawasan kepada dokter-dokter agar lebih memfokuskan pengintegrasian data kinerja yang dibutuhkan dengan bagian-bagian yang bertanggungjawab dalam pencatatan.

Jika pengisian diagnosis tidak diisi dengan lengkap oleh dokter, apakah ada upaya dari pihak manajemen?

Pihak manajemen akan membuat peraturan dan pelatihan sehingga memudahkan pelaksanaan pekerjaan dan juga diusahakan melakukan pengawasan karena penting ya buat akreditasi versi 2012 yang sedang diperjuangkan.

Jika pengisian pengobatan/tindakan tidak diisi dengan lengkap oleh dokter, apakah ada upaya dari pihak manajemen?

Identifikasi permasalahan yang perlu penanganan direktur dan mengajukannya kepada direktur untuk tindak pemecahan dan lebih memotivasi kembali panitia rekam medis untuk terlibat kembali dalam penanganan mutu rekam medis dan memberikan pelatihan serta bimbingan menganai pedoman penyelenggraaan rekam medis pasien rawat inap kepada dokter dan perawat ruangan.

Apakah yang dilakukan pihak managemen jika pengisian catatan observasi klinis pasien rawat inap tidak diisi lengkap?

Diusahakan akan meningkatkan kinerja dokter/tenaga kesehatan, menyatakan mengadakan pelatihan tentang rekam medis dan bimbingan sesuai standar prosedur operasional.

Apakah pihak manajemen memberikan sanksi kepada dokter yang tidak mengisi ringkasan pulang dengan lengkap?

Sanksi secara lisan biasanya berupa teguran dan himbauan agar dokter ingat melengkapi rekam medis, belum ada sanksi secara tegas menurut UU Praktik Kedokteran

Apakah pihak manajemen memberikan sanksi kepada dokter yang tidak mengisi nama dan tanda tangan dengan lengkap?

Manajemen dapat menegur tegas agar tidak terulang kembali dan memberikan pelatihan akan standar operasional prosedur rekam medis RSU Haji Medan

BAB V PEMBAHASAN

5.1 Tanggal Masuk Pasien

Berdasarkan hasil penelitian dapat diketahui bahwa kelengkapan rekam medis menurut tanggal masuk pasien rawat inap lengkap sebanyak 56 rekam medis (97%) dan tidak lengkap sebanyak 2 rekam medis (3%). Pengisian tanggal masuk diisi oleh petugas bagian tempat penerimaan pasien rawat inap. Setelah dilakukan wawancara penyebab tidak lengkapnya pengisian tanggal masuk pasien rawat inap yaitu Petugas tidak konsisten dan tidak mengecek kembali setiap item yang sudah diisinya, tidak sengaja terlewatkan, petugas menyatakan kurangnya tenaga penerimaan pasien rawat inap, petugas kurang mengetahui pengaruhnya terhadap administrasi atau biaya yang ditanggung oleh pasien serta tidak adanya sosialisasi tentang prosedur atau peraturan yang ditetapkan oleh pihak rumah sakit.

Menurut Sudra IR (2013), petugas pendaftaran pasien wajib memeriksa kembali dokumen rekam medis (DRM), agar item yang belum terisi yang memuat nama pasien, nomor rekam medis, jenis kelamin, umur, tanggal dan waktu masuk dapat dilengkapi.

Ketidaklengkapan pengisian tanggal masuk pasien pada lembar rekam medis tidak dapat menentukan kapan pasien masuk, tindakan apa saja yang sudah dilakukan dan berapa lama dirawat, karena hal ini berkaitan dengan pembiayaan (aspek finansial) atau biaya administrasi yang akan ditanggung oleh keluarga

psien, karena dapat dihitung dengan mengetahui tanggal masuk pasien kebagian rawat inap.

Hasil penelitian ini tidak jauh berbeda dengan penelitian Azis (2015) di RSUD Haji Makasar, pada lembar ringkasan masuk dan ringkasan keluar khususnya item tanggal masuk juga tidak terisi lengkap dengan angka ketidaklengkapan sebesar 3,2%.

5.2 Waktu Masuk Pasien

Berdasarkan hasil penelitian dapat diketahui bahwa kelengkapan rekam medis menurut waktu masuk sebanyak 55 rekam medis (95%) dan tidak lengkap sebanyak 3 rekam medis (5%). Pengisian waktu masuk diisi oleh petugas bagian tempat penerimaan pasien rawat inap. Setelah dilakukan wawancara penyebab ketidaklengkapan pengisian item ini, petugas menyatakan tenaga untuk penerimaan pasien rawat inap kurang sementara pasien banyak dan pelatihan yang tidak pernah didapatkan oleh pegawai pendaftaran pasien rawat inap selain itu petugas juga kurang mengetahui pengaruhnya terhadap administrasi atau biaya yang ditanggung oleh pasien serta tidak mengetahui adanya sosialisasi tentang prosedur peraturan rekam medis yang ditetapkaan oleh rumah sakit

Berdasarkan hasil wawancara dengan pihak manajemen RSU Haji Medan, terkait dengan kelengkapan rekam medik, pihak manajemen menyatakan akan diusahakan melakukan analisa dan evaluasi serta menetapkan SOP yang akan disosialisasikan secara merata kepada petugas, karena jika waktu masuk tidak

diisi atau salah dapat menyebabkan kerugian pada pihak rumah sakit, khusus kerugian biaya perawatan yang akan masuk ke kas rumah sakit.

Jadi penulisan waktu masuk harus jelas karena dari catatan ini dapat diketahui kapan, jam berapa pasien masuk dan berapa lama pasien menjalani rawat inap. Hal ini erat kaitannya dengan pembiayaan yang akan ditanggung oleh pasien/keluarganya.

5.3 Anamnese

Berdasarkan anamnese pasien rawat inap yang lengkap sebanyak 28 rekam medis (48%) dan tidak lengkap sebanyak 30 rekam medis (52%). Pengisian anamnese pasien rawat inap dilkukan oleh dokter/tenaga kesehatan di ruang perawatan. Setelah dilakukan wawancara tidak lengkapnya pengisian anamnese pasien rawat inap, disebabkan laporan si pasien atau yang mengantar pasien kurang jelas dan kondisi pasien yang tidak memungkinkan untuk menjawab pertanyaan, jika pasien datang dalam keadaan tidak sadar dan diantar oleh orang lain sementara keluarganya belum bisa dihubungi dan disebabkan petugas yang tidak mengecek kembali setiap berkas rekam medis yang telah diisi oleh dokter dan ada juga dokter yang mengatakan petugas rekam medislah yang harus mengecek kelengkapan rekam medis karena dokter lebih mementingkan pemberian pengobatan dengan cepat.

Dari pernyataan informan tentang item rekam medis yang terpenting harus diisi oleh dokter, ada dokter yang menyatakan bahwa anemnese merupakan salah satu item yang harus diisi namun hal ini berbeda dengan hasil observasi yang

dilakukan pada bulan maret di RSU Haji Medan Tahun 2016 masih terdapat item anamnese tidak lengkap/tidak diisi.

Berdasarkan hasil wawancara yang dilakukan peneliti kepada management rumah sakit, tidak aktifnya panitia rekam medis berpengaruh kepada standard kualitas rekam medis, selain itu SOP yang ada juga masih lama belum di up date sesuai kebutuhan sehingga belum ada prosedur tetap dalam pengisian rekam medis serta tidak adanya sanksi berpengaruh kepada kurang bertanggungjawabnya dokter terhadap pengisian anamnese pasien. Namun pihak management akan berupaya secara maksimal untuk memperbaharui SOP sesuai seluruh kegiatan pengisian berkas rekam medis, dan memotivasi kembali semangat dari panitia rekam medis untuk berperan aktif kembali.

Sedangkan menurut Hanifah (2006) SOP memiliki sifat yang dinamis, sehingga sewaktu-waktu dapat berubah dan dapat disesuaikan dengan situasi dan kondisi yang terjadi. Oleh karena itu, perlu dilakukan evaluasi terhadap proses pelaksanaan SOP secara periodik dan melakukan revisi SOP bila diperlukan. Kebijakan harus dinyatakan secara tertulis dan jelas serta disusun secara sistematis. Dengan adanya kebijakan atau peraturan yang jelas maka akan memudahkan pelaksanaan pekerjaan dan juga memudahkan pengawasannya.

Hasil penelitian ini tidak jauh berbeda dengan penelitian yang dilakukan Ratnasuci (2008) di RSUD Kota Semarang dimana item anamnese juga tidak terisi lengkap, angka ketidaklengkapan item anamnese sebanyak 56,47%.

Anamnese pasien rawat inap harus dilakukan, karena anamnese pasien merupakan inforekammedisasi yang dibutuhkan untuk melakukan tindakan

pelayanan kesehatan yang diberikan ke pasien. Tujuan pokok data anamnese diperlukan untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk mendapatkan diagnosis yang menjadi dasar tindakan pengobatan terhadap seorang pasien. Hal lain yang gunanya anamnese pasien rawat inap adalah bila diperlukan pemeriksaan laboratorium maupun rotgen yang akan dilakukan terhadap pasien sehingga dapat ditegakkan diagnosa yang tepat. Dengan lengkapnya anamnese pasien rawat inap memudahkan dokter untuk memberikan pengobatan dan perawatan dan sebagainya (Hatta, 2008).

5.4 Pemeriksaan Fisik

Berdasarkan pemeriksaan fisik pasien rawat inap yang lengkap sebanyak 27 rekam medis (47%) dan tidak lengkap sebanyak 31 rekam medis (53%). Pengisian kolom pemeriksaan fisik dilakukan oleh dokter yang menangani pasien. Hasil wawancara yang dilakukan peneliti menyimpulkan dokter memiliki pengetahuan yang baik tentang manfaat dari pemeriksaan fisik namun kenyataannya masih banyak terdapat ketidaklengkapan item pemeriksaan fisik pada berkas rekam medis rawat inap, setelah dilakukan wawancara kepada dokter tidak lengkapnya pemeriksaan fisik pasien rawat inap, disebabkan Alasan tidak lengkapnya item pemeriksaan fisik ini dikarenakan waktu dokter yang terbatas, beban kerja yang tinggi, dan pihak management kurang mengingatkan dokter mengakibatkan dokter kurang disiplin mengisi kelengkapan rekam medis khususnya item pemeriksaan fisik dan penunjang medik, ada juga dokter yang

mengatakan kurangnya pengawasan dan komitmen rumah sakit terhadap kelengkapan rekam medis.

Berdasarkan wawancara yang dilakukan dengan pihak manajemen RSU Haji Medan, jika pemeriksaan fisik pasien tidak diisi dengan lengkap oleh dokter apakah ada upaya dari pihak management, menurut pihak management akan melakukan rapat rutin sebagai bentuk evaluasi dan mengadakan pengawasan kepada dokter-dokter agar memfokuskan pengintegrasian data kinerja yang dibutuhkan dengan bagian-bagian yang bertanggungjawab dalam pencatatan.

Dalam pernyataan Hatta (2008) bahwa isian item diagnosa masuk, diagnosa akhir, operasi, ringkasan riwayat, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang, dan catatan perkembangan pada dokumen rekam medis haruslah diisi karena hal tersebut merupakan gambaran subjektif yang mempertegas alasan diperlukannya pengobatan medis yang dapat berakibat pada pelayanan pasien. sebagai Contoh yaitu item pemeriksaan fisik jika tidak diisi yaitu tidak dapat mengetahui tindakan selanjutnya atau pembedahannya karena pemeriksaan fisik merupakan awal dari akan diberikannya tindakan pembedahan.

Apabila laporan ini tidak terisi lengkap maka tidak akan ada pengobatan dan tindakan selanjutnya sedangkan ini pada kasus bedah yang beresiko tinggi. Informasi pemeriksaan fisik yang objektif ini harus tersedia dalam rekam kesehatan pasien dalam waktu 24 jam sejak pasien terdaftar sebagai pasien masuk. Tanpa informasi pembedahan tidak dapat terlaksana. Pengisian laporan penting ini harus terisi dengan lengkap karena laporan penting ini diperlukan terhadap perjalanan penyakit pasien dan untuk menentukan diagnosis selanjutnya.

Hal ini tidak berbeda dengan hasil penelitian yang dilakukan Ratmanasuci (2008) di RSUD Kota Semarang dimana rekam medis pemeriksaan fisik pasien rawat inap yang tidak lengkap sebesar 60%.

5.5 Diagnosa

Berdasarkan diagnosa terhadap pasien awat inap yang lengkap sebanyak 18 rekam medis (31%) dan tidak lengkap sebanyak 40 rekam medis (69%). Pengisian diagnosa pasien dilakukan dokter yang bertanggung jawab terhadap pasien rawat inap. Berdasarkan wawancara mendalam terhadap dokter, menyatakan ketidaklengkapan pengisian diagnosis disebabkan beberapa faktor yaitu waktu dokter terbatas sementara berkas rekam medis sudah terdistribusi ke bagian yang lain, dokter lebih mengutamakan memberikan pelayanan, memakan waktu yang banyak, kesibukan dokter, terbatasnya jumlah dokter, kurangnya kerjasama antar perawat dan petugas rekam medis, dokter kurang peduli terhadap rekam medis, dokter berusaha untuk memberikan pelayanan dengan cepat dan dokter masih menunggu hasil pemeriksaan laboratorium untuk lebih memastikan diagnosis yang lebih spesifik.

Berdasarkan wawancara dokter juga menyatakan ketidaklengkapan pengisian diagnosis karena tidak adanya evaluasi dan pengawasan serta kurangnya pelatihan bagi para dokter dan tenaga kesehatan yang berkaitan dengan pengisian rekam medis dari pihak rumah sakit sendiri.

Sedangkan seharusnya menurut Permenkes No 269 Tahun 2008 tentang rekam medis, dokter/ dokter gigi wajib mengisi rekam medis segera setelah

selesai tindakan sekurang – kurangnya memuat identitas, tanggal dan waktu, anamnese, pemeriksaan fisik, diagnosis, rencana penatalaksanaan, pengobatan/tindakan, persetujuan tindakan, catatan observasi klinis, ringkasan pulang dan nama, tanda tangan dokter yang memberikan pelayanan kesehatan. Berdasarkan Permenkes ini item diagnosis merupakan item dasar/umum yang harus diisi pada berkas rekam medis sehingga dokter harus megisi item diagnosis pasien.

Berdasarkan wawancara kepada manajemen Rumah Sakit Haji Medan, jika pengisian diagnosis tidak diisi dengan lengkap oleh dokter, apakah ada upaya dari pihak manajemen. Menurut pihak manajemen akan membuat peraturan yang jelas dan pelatihan sehingga memudahkan pelaksanaan pekerjaan dan juga mengadakan pengawasan karena penting ya buat akreditasi versi 2012 yang sedang diperjuangkan.

Fungsi pengawas rekam medis sangat diperlukan, terutama dalam hal mengawasi pengisian dan menilai serta mengoreksi (bila perlu) rekam medis disetiap SMF yang menjadi tanggung jawabnya. Anggota panitia rekam medis yang terdiri dari dokter spesialis harus mau dan berani menghubungi dokter pembuat rekam medis diunitnya apabila terdapat kekeliruan. Tidak kalah penting adalah panitia rekam medis, panitia ini harus lebih aktif menganalisa secara berkala lapoan berkala yang dibuat oleh subbag rekam medis dan membuat umpan balik pada SMF/Instalasi mengenai penampilan SMF/Instalasi dan melaporkan kepada direktur RSU Haji Medan mengenai penamapilan rumah sakit secara keseluruhan namun berdasarkan pengamatan, panitia rekam medis tidak

berperan dalam kelengkapan rekam medis di RSU Haji Medan ini bahkan tidak pernah dilakukan rapat berkala untuk menganalisa mutu rekam medis.

Terisi dengan lengkap diagnosis pasien akan lebih muda untuk melakukan tindakan pengobatan yang benar sehingga pasien lebih cepat ditangani, untuk mengambil langkah pendiagnosaan sementara walau hal diagnosa masih sama atau berbeda dengan akhir kalaupun sama lagi sebagai langkah untuk mempertegas diagnosa dengan dukungan pemeriksa penunjang.

Jika terdapat diagnosa yang tidak benar ataupun tidak lengkap maka secara otomatis kode penyakitnya pun tidak tepat hal tersebut dapat mempengaruhi terhadap pengisian indeks penyakit dan laporan rumah sakit sebab data statistik dan laporan yang dilaporkan kepada instansi terkait harus berisi data – data yang akurat dan lengkap. Disarankan diadakan pembinaan kepada dokter dalam hal pengisian dokumen rekam medis dan memberikan pelatihan interen mengenai penentuan diagnosis utama sesuai dengan ketentuan ICD-10, agar para dokter dapat meningkatkan pengetahuan mereka tentang kelengkapan pengisian rekam medis.

Sebagai contoh jika item diagnosa diisi lengkap yang selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen, dan riset kesehatan, dan penagihan kalau pasien peserta asuaransi kesehatan (Hatta, 2008).

Adapun keguanaan dari item diagnosa ini sebagai berikut, untuk mempelajari kasus-kasus terdahulu dari susatu penyakit, menguji teori-teori membandingkan data-data tentang penyakit/pengobatan dalam rangka

penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah, menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan rumah sakit, menemukan berkas rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa sedangkan nama pasien lupa, menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran (Depkes, 2006).

5.6 Pengobatan/Tindakan

Berdasarkan data pengobatan/tindakan pasien rawat inap yang lengkap sebanyak 41 rekam medis (71%) dan tidak lengkap sebanyak sebanyak 17 rekam medis (29%). Pengisian lembar pengobatan/tindakan pasien dilakukan oleh dokter yang bertanggung jawab terhadap pasien rawat inap. Setelah melakukan wawancara dengan dokter tentang ketidak lengkapan pengisian item pengobatan/tindakan, dokter mengatakan mengetahui manfaat dan kegunaan dari item catatan pengobatan/tindakan, namun karena kesibukan, mengejar waktu, lupa dan kurang aktifnya perawat mengingatkan mengakibatkan terkadang item catatan pengobatan/tindakan ini tidak terisi lengkap. Informan mengatakan harus ada bentuk kerjasama antara perawat dan dokter.

Berdasarkan wawancara dengan manajemen rumah sakit mengenai ketidaklengkapan pengisian pengobatan/tindakan, mengatakan akan melakukan identifikasi permasalahan yang perlu penanganan direktur dan mengajukannya kepada direktur untuk tindak pemecahan dan lebih memotivasi kembali panitia rekam medis untuk terlibat kembali dalam penanganan mutu rekam medis dan memberikan pelatihan serta bimbingan menganai pedoman penyelenggraaan rekam medis pasien rawat inap kepada dokter dan perawat ruangan.

Berdasakan UU Praktik kedokteran No. 29 Tahun 2004 pasal 46 ayat 1 menyatakan, setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis sehingga untuk menghindari atau meminimalkan resiko tuntutan malpraktik atas tindakan dan pemberian terapi pengobatan di kemudian hari oleh pasien maka dokter/petugas kesehatan sudah mengutamakan pencatatan rekam medis sebagi bukti tertulis yang lengkap dan akurat.

Sebagai bukti hukum terhadap kejadian yang tidak diharapkan harus dapat memberikan informasi yang benar kepada pasien, jika pemeriksaan pasin telah dilakukan dengan teliti dan berlandaskan data-data yang memadai, mengobati pasien dengan cara-cara yang tepat, membuat catatan-catatan medik dengan adekuat termasuk tindak lanjutnya, menyadari benar-benar apa yang dilakukannya dan memeberikan pertolongan dengan cepat dan tepat jika terjadi komplikasi dokter tidak akan dituntut melakukan kelalaian apabila terjadi juga hal-hal yang tidak diingankan. Sebab kasus di bidang pengobatan/ tindakan dan pemberian terapi kepada pasien rentan terhadap tindakan malpraktik baik etik, yuridis dan administratif.

Ketidaklengkapan pengisian pengobatan/tindakan rekam medis rawat inap berpengaruh terhadap pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan dan penentuan diagnosis pasien serta kesinambungan pelayanan pengobatan . Hal tersebut sangat penting karena untuk mengetahui kapan dan jam berapa pasien tersebut dilakukan pemeriksaan/pengobatan serta laporan apa saja yang harus ada sesuai perjalanan panyakit pasien. Apabila hal tersebut tidak dilaksanakan maka dapat berakibat informasi yang terkandung dalam dokumen rekam medis pasien

kurang akurat karena laporan tersebut dan dapat merugikan pasien dan rumah sakit.

5.7 Persetujuan Tindakan

Berdasarkan data persetujuan tindakan pasien rawat inap yang lengkap sebanyak 58 rekam medis (100%). Untuk melakukan suatu pengobatan dan tindakan memerlukan persetujuan tindakan terhadap pasien rawat inap dari pihak keluarga yang sakit dan pasien yang memerlukan tindakan .

Pengisian lembar persetujuan tindakan pasien dilakukan dokter/tenaga kesehatan. Setelah melakukan wawancara dengan dokter/tenaga kesehatan tentang kelengkapan pengisian persetujuan tindakan medis, dokter menyatakan mengetahui manfaat dari pengisian persetujuan tindakan. Dapat disimpulkan informan mengisi persetujuan tindakan ini supaya terhindar dari hal – hal yang berisiko yang dapat menyebabkan tuntutan kasus malpraktik kedepannya.

Menurut pasal 45 ayat 1 Undang-Undang Praktik Kedokteran menyatakan Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan sebagaimana dimaksud, diberikan setelah pasien mendapat penjelasan secara lengkap. Persetujuan dapat diberikan baik secara tertulis maupun lisan. Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang mengandung risiko tinggi harus diberikan dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.

Dalam UU Praktik Kedokteran No. 29 Tahun 2004 pasal 52 hak pasien atas isi rekam medis ditegaskan pasien dalam menerima pelayanan praktik kedokteran mempunyai hak mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis, meminta pendapat dokter atau dokter gigi, mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis, menolak tindakan medis dan mendapatkan isi rekam medis.

5.8 Catatan Observasi Klinis

Berdasarkan catatan observasi klinis pasien rawat inap lengkap sebanyak 41 rekam medis (71%) dan tidak lengkap sebanyak 17 rekam medis (29%). Pengisian item catatan observasi klinis dilakukan dokter/tenaga kesehatan yang terkait dengan perawatan pasien. Wawancara yang dilakukan dengan dokter/tenaga kesehatan yang terkait ketidaklengkapan disebabkan kurangnya kerjasama antara perawat dan dokter agar seluruh catatan observasi klinis dapat dicatat Saat dokter sedang visit, terkadang perawat dan kepala ruangan tidak berada di ruang tunggu dokter, tidak terlalu mementingkan kelengkapan item ini karena sanksi tidak ada diberikan dan pengawasan yang tidak ada dari pihak rumah sakit, kesibukan dokter terhadap pasiennya di rumah sakit lain, dan lemahnya petugas rekam medis mengingatkan dokter dan perawat untuk mengisi kembali. Hal ini sejalan dengan hasil observasi peneliti terhadap rekam medis bulan Maret masih terdapat item catatan observasi klinis belum terisi dengan lengkap.

Berdasarkan wawancara dengan managemen rumah sakit, upaya yang dilakukan untuk meningkatkan kinerja dokter/tenaga kesehatan, menyatakan mengadakan pelatihan tentang rekam medis dan bimbingan sesuai standar standar prosedur operasional.

Tidak lengkapnya observasi klinis pasien rawat inap disebabkan pengamatan yang dilakukan dokter/perawat tidak berjalan dengan baik dan hal ini dilakukan untuk mengetahui bagaimana perkembangan kesehatan setelah dilakukan pengobatan apakah mengalami kemajuan atau kemunduran.

Observasi klinis terhadap pasien harus dilakukan secara rutin selama pasien masih dirawat di rumah sakit. Dalam hal ini perlu adanya kerja sama yang baik antara dokter penanggung jawab dengan perawat sehingga seluruh observasi dapat dicatat dalam berkas rekam medis rawat inap. Semua catatan harus ditanda tangani oleh dokter pemeriksa (Depkes, 2006).

5.9 Ringkasan Pulang

Berdasarkan ringkasan pulang passien rawat inap yang lengkap sebanyak 18 rekam medis (31%) dan tidak lengkap sebanyak 40 rekam medis ( 69%). Pengisin ringkasan pulang dilakukan dokter yang bertanggung jawab terhadap pengobatan pasien.

Hasil wawancara yang ditanyakan kepada dokter tentang ketidaklengkapan pengisian ringkasan pulang pasien rawat inap, menyatakan disebabkan pasien pulang pada saat dokter tidak ada atau visit atau pulang pada hari minggu, pasien pulang atas paksaan atau permintaan sendiri dan hanya mengisi beberapa bagian

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN

BIODATA ... i

ABSTRAK ... ii

KATA PENGANTAR ... iv

DAFTAR ISI ... vii

DAFTAR TABEL ... x

LAMPIRAN BAB IPENDAHULUAN ... 1

1.1 Latar Belakang. ... 1

1.2 Rumusan Masalah ... 8

1.3 Tujuan Penelitian ... 9

1.4 Manfaat Peneltian ... 9

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 10

2.1 Rekam Medis ... 10

2.1.1 Pengertian Rekam Medis ... 10

2.1.2 Tujuan Rekam Medis ... 12

2.1.3 Nilai Guna Rekam Medis ... 13

2.1.4 Kegunaan Rekam Medis ... 14

2.1.5 Isi Dokumen Rekam Medis ... 16

2.1.6 Formulir Rekam Medis Rawat Inap ... 19

2.1.7 Kerahasiaan Rekam Medis... 25

2.1.8 Pertanggungjawaban Rekam Medis ... 26

2.1.9 Mutu Rekam Medis ... 28

2.1.10 Standar Penilaian Pelayanan Rekam Medis ... 31

2.2 Rumah Sakit ... 34

2.2.1 Pengertian Rumah Sakit ... 34

2.2.2 Jenis Pelayanan Rumah Sakit ... 35

2.2.4 Pelayanan Rawat Inap ... 36

2.3 Dokter ... 37

2.4 Fokus Penelitian ... 38

BAB III METODE PENELITIAN ... 39

3.1 Jenis Penelitian ... 39

3.2.1 Lokasi Penelitian ... 39

3.2.2 Waktu Penelitian ... 39

3.3 Sumber Informasi ... 39

3.4 Metode Pengumpulan Data ... 40

3.5 Triangulasi ... 40

3.6 Analisis Data ... 41

BAB IV HASIL PENELITIAN ... 42

4.1 Gambaran Lokasi Penelitian ... 42

4.1.1 Sejarah Perkembangan RSU Haji Medan ... 42

4.1.2 Visi, Misi dan Motto RSU Haji Medan ... 42

4.1.3 Struktur Organisasi Rumah Sakit Haji Medan ... 43

4.1.4 Data Ketenagaan Pegawai RSU Haji Medan ... 45

4.1.5 Visi, Misi, Moto, Tujuan dan Falsafah Bagian Rekam Medis RSU Haji Medan ... 46

4.1.6 Struktur Organisasi Sub Komite Panitia Rekam Medis ... 47

4.1.7 Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap ... 48

4.2 Kelengkapan Rekam Medis ... 49

4.3 Karakteristik Informan ... 50

4.4 Verbatim Wawancara Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap di RSU Haji Medan Tahun 2016 ... 51

4.4.1 Pernyataan Informan tentang Rekam Medis di RSU Haji Medan ... 51

4.4.2 Pernyataan Informan tentang Item-item yang Terdapat Dalam Rekam Medis Rawat Inap di RSU Haji Medan ... 52

4.4.3 Pernyataan Informan tentang Manfaat Rekam Medis di RSU Haji Medan ... 53

4.4.4 Pernyataan Informan tentang Item Terpenting yang Terdapat Dalam Rekam Medis Pasien Rawat Inap RSU Haji Medan ... 54

4.4.5 Pernyataan Informan tentang Tanggal Masuk dan Waktu Masuk Pasien Rawat Inap di RSU Haji Medan ... 54

4.4.6 Pernyataan Informan tentang Pengisian Anamnase Pasien Rawat di RSU Haji Medan ... 55

4.4.7 Pernyataan Informan tentang Pengisian Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Medik Pasien Rawat Inap di RSU Haji Medan ... 56

Catatan Pengobatan/indakan Pasien Rawat Inap ... 58

4.4.10 Pernyataan Informan tentang Pengisian Persetujuan Tindakan Pasien Rawat Inap di RSU Haji Medan ... 59

4.4.11 Pernyataan Informan tentang Catatan Observasi Klinis Pasien Rawat Inap di RSU Haji Medan ... 60

4.4.12 Pernyataan Informan tentang Ringkasan Pulang Pasien Rawat Inap di RSU Haji Medan ... 61

4.4.13 Pernyataan Informan tentang Pengisian Nama dan Tanda Tangan Dokter Yang Merawat Pasien Rawat Inap di RSU Haji Medan ... 62

4.4.14 Pernyataan Informan tentang Sosialisasi atau Pedoman Rekam Medis di RSU Haji Medan ... 63

4.4.15 Pernyataan Informan tentang Sanksi ... 64

4.1.16 Hasil Wawancara Terhadap Manegemen RSU Haji Medan .... 65

BAB V PEMBAHASAN ... 67

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN... 86

4.2 Kesimpulan ... 86

4.3 Saran ... 87

DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN

Pedoman Wawancara

Surat Izin Penelitian Dari FKM USU

Surat Balasan Penelitian Dari RSU Haji Medan Master Tabel

DAFTAR TABEL

Tabel 4.1 Klasifikasi Ketenaga Kesehatan RSU Haji Medan Tahun 2016 ... 45

Tabel 4.2 Data Kinerja Instalasi Rawat Inap RSU Haji Medan ... 45

Tabel 4.3 Distribusi Frekuensi Kelengkapan Rekam Medis Pasien Rawat

Inap Di RSU Haji Medan Tahun 2016 ... 49 Tabel 4.4 Karakteristik Informan ... 50 Tabel 4.5 Matriks Pernyataan Informan tentang Rekam Medis di RSU Haji

Medan ... 51

Tabel 4.6 Matriks Pernyataan Informan tentang Item-item yang Terdapat

Dalam Rekam Medis Rawat Inap di RSU Haji Medan ... 52

Tabel 4.7 Matriks Pernyataan Informan tentang Manfaat Rekam Medis di RSU

Haji Medan ... 53

Tabel 4.8 Matriks Pernyataan Informan tentang Item Terpenting yang Terdapat Dalam Rekam Medis Pasien Rawat Inap RSU Haji Medan ... 54 Tabel 4.9 Matriks Pernyataan Informan tentang Tanggal Masuk dan Waktu

Masuk Pasien Rawat Inap di RSU Haji Medan ... 54 Tabel 4.10 Matriks Pernyataan Informan tentang Pengisian Anamnese Pasien

Rawat Inap di RSU Haji Medan ... 55 Tabel 4.11 Matriks Pernyataan Informan tentang Pengisian Pemriksaan Fisik

dan Penunjang Medik Pasien Rawat Inap Tahun 2016 ... 56 Tabel 4.12 Matriks Pernyataan Informan tentang Pengisian Diagnosa Pasien

Rawat Inap di RSU Haji Medan ... 57

Tabel 4.13 Matriks Pernyataan Informan tentang Pengisian

Catatan Pengobatan/Tindakan Pasien Rawat Inap di RSU Haji

Medan ... 58

Klinis Pasien Rawat Inap di RSU Haji Medan ... 60 Tabel 4.16 Matriks Pernyataan Informan tentang Ringkasan Pulang Pasien

Rawat

Inap di RSU Haji Medan ... 61

Tabel 4.17 Matriks Pernyataan Informan tentang Nama dan Tanda Tangan

Dokter Yang Merawat Pasien Rawat Inap di RSU Haji Medan ... 62

Tabel 4.18 Matriks Pernyataan Informan tentang Sosialisasi atau Pedoman

Pengisian Rekam Medis ... 63

Tabel 4.19 Matriks Pernyataan Informan tentang Sanksi ... 64 Tabel 4.20 Matriks Hasil Wawancara Terhadap Management RSU Haji Medan . 65

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.4 Fokus Penelitian ... 38 Gambar 4.1 Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap RSU Haji Medan ... 48 Gambar 4.2 Grafik Distribusi Frekuensi Kelengkapan Rekam Medis Pasien