Determinan Kelengkapan Berkas Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang Kabupaten Kampar Riau Tahun 2016

PEDOMAN WAWANCARA

DETERMINAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RSUD BANGKINANG KABUPATEN KAMPAR RIAU TAHUN 2016

A. IDENTITAS INFORMAN (DOKTER)

Nama :

Umur : Tahun

Status kepegawaian :

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Pendidikan :

Lama kerja : B. Pertanyaan

1. Menurut dokter, Apa guna / manfaat rekam medis itu di isi secara lengkap?

2. Dalam menangani pasien, apakah hasil atau langkah-langkah yang dokter lakukan itu dituliskan keseluruhanya di dalam rekam medis? 3. Menurut dokter peranan dokter sampai dimana dalam melengkapi

dokumen rekam medis?

4. Menurut dokter item-item apa sajakah yang terpenting dari berkas dokumen rekam medis pasien rawat inap ?

5. Menurut dokter mengisi nama dan nomor rekam medis itu kewajiban siapa?

6. Apakah dokter selama ini pernah tidak mengisi secara lengkap berkas rekam medis?

7. Apakah pendapat dokter mengenai anamnese pasien rawat inap? Menurut dokter mengapa masih ada item anamnese tidak terisi?

8. Menurut dokter mengapa pengisian hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik harus pasien rawat inap diisi?

PNS Non PNS Tetap Tidak Tetap

9. Apakah dokter mengetahui mengapa item diagnosa tidak terisi secara lengkap?

10.Menurut dokter apa yang menyebabkan item catatan pengobatan atau tindakan tidak terisi lengkap?

11.Apakah dokter wajib mengisi informed consent atau persetujuan tindakan pasien rawat inap pada rekam medis?

12.Menurut dokter mengapa hasil pengobatan atau catatan observasi klinis rekam medis pasien rawat inap tidak lengkap?

13.Menurut dokter mengapa pengisisan ringkasan pulang masih tidak terisi lengkap?

14.Apakah dokter mengisi nama dan tanda tangan segera setelah tindakan pada rekam medis?

15.Apakah hambatan dokter tidak mengisi sepenuhnya pada saat dokter melayani pasien?

16.Bagaimana menurut dokter tentang rekam medis yang meningkatkan mutu di rumah sakit?

17.Bagaimana pendapat dokter tentang jumlah pasien yang dokter layani per hari?

18.Apa yang dokter lakukan, bila dokter harus tetap mengisi rekam medis sementara waktu dokter terbatas?

19.Berapa banyak waktu kerja dokter dalam melayani pasien tiap harinya ?

20.Adakah kepala ruangan atau perawatmengingatkan dokter dalam pengisian rekam medis jika ditemukan berkas yang tidak lengkap? 21.Pernahkan diingatkan untuk mengisi dokumen rekam medis tidak

lengkap baik secara lisan atau tulisan?.

22.Menurut dokter sudah berjalankah monitoring terkait rekam medis oleh pihak manajemen rumah sakit?

PEDOMAN WAWANCARA

DETERMINAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RSUD BANGKINANG KABUPATEN KAMPAR RIAU TAHUN 2016

A. IDENTITAS INFORMAN (PERAWAT)

Nama :

Umur : Tahun

Status kepegawaian :

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Masa kerja :

B. PERTANYAAN

1. Apakah Bapak/ibu mengetahui manfaat rekam medis terkait dengan? 2. Bagaimana Bapak/ibu tentang rekam medis yang meningkatkan mutu di

rumah sakit?

3. Bagaimana menurut pendapat Ibu/ Bapak mengenai jumlah pasien tiap harinya?

4. Menurut Bapak/Ibu apa yang menjadi hambatan kelengkapan pengisian rekam medis?

5. Apakah Bapak/ibu selalumengingatkan dokter dalam pengisian rekam medis? Dengan cara apa biasanya?

6. Bagaimana cara bapak/ibu melakukan komunikasi dengan dokter terkait rekam medis tersebut? Komunikasi yang dimaksud mengingatkan dokter apabila dokter lupa mengisi rekam medis?

7. Menurut Bapak/Ibu, mengapa dokter sering tidak mengisi rekam medis? 8. Bagaimana menurut bapak/ibu jumlah pasien perharinya saat ini?

9. Bagaimana menurut Bapak/Ibujam kerja dalam melayani pasien tiap harinya ? apakah berlebih sehingga menjadi beban?

10.Pada dasarnya, pengisian rekam medis merupakan tanggung jawab seorang dokter, Apakah Bapak/ibu pernah di perintahkan dokter untuk mengisi rekam medis?

Tidak Tetap Tetap

Non PNS PNS

11. Apakah Bapak/ibu pernah berinisiatif untuk mengisi rekam medis yang tidak di isi oleh dokter?

12.Sepengetahuan Bapak/ibu adakah kebijakan yang dibuat oleh pihak manajemen rumah sakit dalam penyelenggaraan pengisian rekam medis ? 13.Menurut dokter sudah berjalankah monitoring terkait rekam medis oleh

PEDOMAN WAWANCARA

DETERMINAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RSUD BANGKINANG KABUPATEN KAMPAR RIAU TAHUN 2016

A. IDENTITAS INFORMAN (KEPALA BAGIAN REKAM MEDIS)

Nama :

Umur : Tahun

Status kepegawaian :

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Masa kerja :

Pendidikan : B.PERTANYAAN

1.Menurut ibu apa itu Rekam medis?

2.Menurut ibu apa manfaat Rekam medis terkait dengan ?

3. Apakah yg ibu lakukan jika dalam pengisian rekam medis ditemukan tidak lengkap?

4. Apakah Bapak/ibu pernah mengingatkan dokter,perawat dalam pengisian rekam medis?

5. Apakah ibu pada saat mengelolah ada menanyakan kepada dokter terlebih dahulu?

6. Apakah setelah Bapak/Ibu menemukan adanya ketidaklengkapan, lalu melaporkan hasil temuan Ibu?

7. Bagaimana menurut Bapak/Ibu waktu kerja dalam mengolah rekam medis? 8. Apakah waktu kerja Bapak/Ibu perharinya sesuai dengan tugas pokok dan

fungsinya ?

9. Sepengetahuan Bapak/ibu adakah kebijakan yang dibuat oleh pihak manajemen rumah sakit dalam penyelenggaraan pengisian rekam medis ? 10.Apakah pernah dibuat sanksi terhadap dokter atau petugas kesehatan

lainya jika di temui ketidaklengkapan rekam medis?

Tidak Tetap Tetap

Non PNS PNS

PEDOMAN WAWANCARA

DETERMINAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RSUD BANGKINANG KABUPATEN KAMPAR RIAU TAHUN 2016

A. IDENTITAS INFORMAN (Manajemen Rumah Sakit)

Nama :

Umur : Tahun

Status kepegawaian :

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Masa kerja :

B. PERTANYAAN

1. Apakah yang dilakuan pihak manajemen jika pengisian rekam medis pasien rawat inap tidak diisi dengan lengkap?

2. Apakah ada dilakukan monitoring terhadap pengisian rekam medis ? 3. Apakah ada dilakukan sosialisasi dalam penyelenggaraan rekam

medis?

4. Bagaimana upaya yang dilakukan untuk memperbaiki bentuk dan cara pengelolaan rekam medis?

5. Bagaimana kebijakan manajemen rumah sakit yang dilakukan selama ini sebagai upaya untuk meningkatkan kelengkapan rekam medis? 6. Apakah pernah dibuat sanksi terhadap dokter atau petugas kesehatan

lainya jika di temui ketidaklengkapan rekam medis?

Tidak Tetap Tetap

Non PNS PNS

Gambar 2. Ruangan Rekam Medis

Gambar 3. Rekam Medis Ringkasan Masuk dan Keluar Yang Tidak Lengkap

Gambar 5. Rekam Medis Nama dan Tanda Tangan Yang Tidak Lengkap

Gambar 6. Rekam Medis Nama dan Tanda Tangan Yang Tidak Lengkap

Pernyataan informan mengenai kelengkapan pengisian rekam medis rawat inap di RSUD Bangkinang Tahun 2016

Pertanyaan Informan 1 Informan 2 Informan 3 Informan 4 Informan 5 Informan 6 Tanggal dan

Waktu masuk

Tanggal dan waktu masuk tidak saya yang mengisinya, itu perawat yang mengisi karena saya tidak punya waktu untuk mengisi itu, dan saya pun tidak memperhatikan kembali.

Tanggal dan waktu masuk itu bukan tugas saya yang mengisinya, biasanya perawat yang mengisinya. Kalau tanggal dan waktu masuk biasa tidak mengisi dan tidak periksa kembali karena menurut saya yang paling penting itu diagnosa,pengob atan pasien Memang tanggung jawab dokter tapi biasanya dicatat sewaktu pasien mendaftar dan itu bukan saya yang

mengisinya.

Untuk tanggal masuk dan waktu masuk bukan saya yang isi biasanya petugas lainya.

Sebenarnya tanggal dan waktu masuk itu tanggung jawab dokter tapi petugas yang mengisinya , saya tidak

memperhatikan atau mengecek kembali karena menurut saya sudah lengkap

Anamnese Saya isi jika ditanyai tapi biasanya pasien yang kritis sulit ditanya.

Sehingga saya tidak

mengisinya lagi. Tapi nanti akan diberikan perawat ruang

Saya isi yang berkaitan dengan penyakit dan selebihnya kosong. Karena kan harus lebih mementingkan pelayanan dan pengobatan. Ya saya mengisinya, tapi jika masih ada yang kosong biasanya petugas lain yang

mengisinya.

Biasa item itu yang tidak terisi jika pasien datang dalam keadaan tidak sadar. Dan juga petugas mungkin tidak mengecek kembali berkasnya Ya saya mengisinya kalaupun tidak terisi biasanya dikarenakan pasien yang yang sulit ditanyai,tapi ya saya selalu usaha untuk mengetahui dan mengisinya kok.

Ya saya isi,jika memungkinkan ditanyai, yaa karna sangat penting ya dalam penentuan pengobatan pasien nantinya.

rawat inap yang tidak terisi lengkap Pemeriksaa n fisik Ya untuk mengetahui perkembangan pasien, item ini sebenarnya penting karna berpengaruh terhadap pengobatan yang diberikan. Biasanya jika tidak terisi karena dokter memiliki keterbatasan waktu, pasien terlalu banyak dan lemar rekam medis yang harus diisi sehingga say alebih mengutamakan yang penting saja Pemeriksaan fisik itu penting untuk di isi untuk mengetahui perkembangan pasien, terkadang tidak terlalu detail karna banyaknya pasien. Sebenarnya yang kurang itu keaktifan dalam pengawasan rekam medis, padahal rekam medis sangat penting Pemeriksaan fisik merupakan item yang harus diisi juga namun karna beban kerja yang terlalu tinggi sering terlupakan. Diisi sesuai dengan kondisi pasien tapi kadang tidak terlalu detail karena waktu yang tidak cukup Untuk pemeriksaan fisik ini agar pasien diberikan

pengobatan yang tepat. Selain itu agar mengetahui kondisi fisik pasien karna mempengaruhi kesembuhan pasien Untuk mengetahui bagaimana kondisi pasien karna tubuh pasien itu berubah-ubah . dan ini penting di isi untuk menunjang

diagnosa pasien. Jika masih ada di temukan tidak lengkap terletak pada pengawasan dan ketegasan dari rumah sakit padahal rekam medis itu penting.

seharusnya tidak boleh tidak terisi, ini disebabkan pasien saya terlalu banyak sementara waktu tidak banyak lagi untuk pasien yang lain. Belum lagi pasien di poli menunggu saya, dan berkas rekam medis pun sudah terdistribusi ke bagian lain.Biasanya saat diruangan saya diingatkan dan kalau saya memiliki waktu banyak saya isi atau langsung membawa diagnosa tidak sering, ya mungkin ada beberapa status pasien yang tidak terisi bagian diagnosa karena pasien saat sekarang sangat meningkat dan harus memberikan pelayanan ke pasien yang lain , dokter masih menunggu hasil pemeriksaan laboratorium untuk lebih memastikan diagnosis yang lebih spesifik.

catat , tetapi jika ada yang tidak di isi mungkin terlewatkan karena pasien yang lain sudah menunggu. Kalau saya tidak cepat nanti pasien gelisah dan protes biasanya.Jadi ya saya harus mengejar pasien. karena diagnosa ini penting, kalau di temukan tidak terisi ya karena kesibukan , dan lebih baik dokter, perawat, petugas kesehatan lainya lebih bisa bekerja sama dalam mengisinya.

kalau masih ada yang tidak terisi berarti tidak sengaja terewatkan, karena ingin memberikan pelayanan yang cepat jadi tidak punya waktu banyak lagi

saya berusaha mengisinya , jika di temukan kosong mungkin itu karna kesibukan jadinya tidak sempat mengisinya lagi

pulang. Catatan pengobatan Untuk mengetahui tindakan pengobatan apa yang diberikan kepada pasien dan apa yang selanjutnya dilakukan.kalau tidak terisi ya biasa waktu yang tidak cukup, setelah saya member pelayanan nanti saya isi , kadang perawat

mengingatkan saya untuk melengkapinya saat visit

Ya harus diisi item

pengobatan ini agar ada bukti yang jelas jika kemudian hari ada sesuatu pada pasein sehingga bisa terhindar dari hal-hal yang tidak diinginkan.

Ya saya mengisi catatan

pengobatan. Cuma harus ada pengingatan kembali oleh perawat ruangan supaya item ini terisi lengkap. Terkadang terlupakan dengan saya

Ya harus di isi item pengobatan agar bukti yang jelas jika kemudian hari ada sesuatu terjadi pada pasien sehingga terhindar dari tuntutan malpraktik Pengisian catatan dalam pengobatan ini dibutuhkan untuk mengetahui obat-obat apa saja yang telah diberikan dan tindakan kita untuk mengetahui tindakan pengobatan, jadi harus di is

Ya mengisi catatan pengobatan karena saya tahu jelas manfaat dan kegunaannya. Dan ini masih

membutuhkan teguran oleh petugas yang lain terkadang tidak sengaja

terlewatkan.

Persetujuan tindakan

Ya wajib dan harus di isi, Informed consent dilakukan karena dokter Tentu diisi agar segera melakukan tindakan, dan tidak adanya tuntutan dalam

Ya harus diisi, agar

menghindari terjadinya tuntutan di kemudian hari

Tentu harus diisi , jika tidak diisi dokter tidak bisa melakukan tindakan

Ya harus di isi tentunya, karena itu untuk melakukan suatu tindakan kepada pasien Memang harus diisi,agar tidak ada tuntutan dalam penanganan medis di kemudiaan harinya.

tindakan sebelum adanya persetujuan dari pasien. Agar tidak ada tuntutan di kemudian hari. diinginkan Catatan Observasi Klinis Saya selalu mengisinya, tidak terisi itu terkadang dikarenakan banyaknya yang mau diisi jadi perawat yang membantu untuk

mengisinya. Ya karena mengejar pasien yang lain jadi saya

terburu-buru. Jadi yang penting-penting saja yang diisi

Iya saya mengisinya jika waktu saya ada, kalau tidak perawat yang isi. Ini berguna untuk melihat

perkembangan penyakit pada pasien.

Ya saya cukup capek juga terkadang kalau mengisi semua item-item makanya ada yang terlupakan mengisinya. Dan biasanya nanti saya bawa pulang rekam medis jika tidak terisi oleh saya.

Ya ini memang tanggung jawab dokter tapi harus meningkatkan kerja sama dengan tenaga kesehatan lain, waktu saya sangat terbatas karena dokter dirumah sakit ini tidak terlalu banyak.

Iya ini saya isi jika tidak terlupakan. Seharusnya juga ada diingatkan perawat kalau masalah tidak terisi pada perkembangan penyakit pasien. Kemungkinan lebih kedisiplinannya yang masih kurang dan juga belum adanya sanksi diberikan selama ini. Saya mengisinya, supaya mengetahui perkembangan penyakit pasien. Saya selalu berusaha mengisinya kalau masih ada yang tidak terisi mungking terlewatkan oleh saya walaupun ya kadang dibantu oleh perawat.

Ringkasan pulang

Biasanya pasien pulang atau meninggal saya tidak berada di rumah sakit, apalagi pasien pulang pada malam hari tentu saya tidak bisa mengisinya. Kalau tidak terisi biasanya tidak punya waktu, karena saya juga mengejar di rumah sakit lainya jadi saya bawa pulang saja rekam medisnya.

Kalau saya isi saat itu juga tidak bisa di buru-buru masih banyak pasien yang menunggu. Dokter disini juga tidak terlalu banyak

Ya saya selalu berusaha mengisinya. Kalau tidak terisi kadang saya tidak punya banyak waktu mengisinya. Nanti kalau ada waktu biasanya saya diingatkan perawat Saya mengusahakan selalu mengisinya, tapi kalau pasien pulang paksa atau atas permintaan sendiri ya kemungkinang tidak terisi

Biasanya ringkasan masuk saja yang diisi, ringkasan keluar sering tidak diisi karena saat keluar saya tidak berada di rumah sakit.

Mengisi item ini perlu waktu yang lama jadi hanya beberapa bagian aja yang diisi.

Nama dan Tanda tangan dokter

Nama dan tanda tangan sangat penting agar bisa mengetahui dokter siapa yang bertanggung jawab atas pasien tersebut. Kalau terlupakan nanti terkadang-kadang saya diingatkan

Ya diisi , kadang tidak terisi ketika saat setelah melakukan tindakan, kalau kembali lagi ke saya ya nanti saya tulis kalau tidak sibuk atau membawa pulang berkas rekam medisnya. Tanda tangan saja yang penting. Kalau nama nanti perawat yang mengisinya. Kalau saya lupa saya diingatkan , kalau tidak berarti tetep kosong.di lembar sebelumnya juga sudah ada Tidak, terlalu banyak yang ditanda tangani, bagian yang penting-penting saja seperti lembar persetujuan tindakan untuk pasien bedah. Seharusnya dokter semua punya stempel nama sehingga

Iya saya mengisi kalau tanda tangan . kalau nama jika terlewatkan biasanya perawat yang membantu untuk mengisinya, tapi saya mengusahakan kok.

Saya mengisi nama dan tanda tangan karna sangat penting agar mengetahui dokter yang bertanggung jawab sama pasien, wajib diisi dengan SOP yang sedang berlaku. Namun mungkin kurang menjalankannya karena setiap dokter beda-beda, ada

nanti petugas kesehatan lainya mengisinya . saya tidak punya banyak waktu.

mengisi item ini. akan tindakan sesuai SOP. dan belum ada sanksi yang tegas

Manfaat rekam medis

Ya tahu, untuk mengetahui bagaimana riwayat penyakit pasien, melakukan tindakan terhadap pasien agar memudahkan pendataan saat pelaporan. Mencatat data penting tentang pasien ya sebenarnya unsur legalitas yang paling penting ya kan

kalau manfaatnya yaah, tanda bukti rawatan pasien yang akan berguna nantinya ketika ada suatu masalah rekam medis bisa dilihat. Ya manfaatnya tentu saja untuk catatan bagi dokter dan paramedis untuk mengenal identitas pasien, riwayat perjalanan pasien.

Rekam medis itu tindakan yang ditulis untuk melakukan tindakan untuk penyakit pasien dan mengetahui perkembanganya. Sebagai bukti tertulis saat meriksa pasien karena saya tidak bisa ingat secara detail , jadi harus diisi secara lengkap

Rekam Medis Sebagai Informasi Meningkatk an Mutu Iya akan meningkatkan kualitas di rumah sakit tentunya rekam medis itu. Mutu rumah sakit terletak pada tertibnya administrasi seperti berkas rekam medis. memang harus butu pengawasan yang lebih tegas terhadap rekam medis ini. Karena berkas rekam medis salah satu upaya meningkatkan kualitas di suatu rumah sakit.

Ya mutu dirumah sakit ya pastinya.

Iya setahu saya ya pasti

meningkatkan mutu karena rekam medis ini kan sangat penting Iya. Rekam medis tentu memberikan kualitas yang baik untuk rumah sakit ini

Iya bisa jadi begitu. Kualitas suatu rumah sakit akan terlihat dengan kelengkapan rekam medis

Ya bisa jadi. karena rekam medis ini merupakan informasi yang harus akurat, terpecaya.

berdasarkan

Aspek Fisik banyak _{semenjak BPJS} ini,apalagi saya sendiri dalam menangani pasien saat ini dan belum lagi pasien yang di poli.

Seharusnya tenaga

kesehatan harus di tambah lagi.

dan tidak terdapat kesesuaian banyaknya petugas kesehatan. tidak melayani rawat inap saja melainkan poli juga harus saya kejar.

saya sangat banyak sehingga saya lebih fokus dengan pasien

saya terlalu banyak jadi mungkin itu yang membuat petugas kesehatan tidak terlalu memperhatikan rekam medis, karena lebih fokus ke pasien

dalam perharinya yaah banyak yah. Jadi kadang itu jadi beban juga karena saya harus melayani pasien. Dan kemungkinan kekurangan tenaga kesehatan yah. Beban Kerja berdasarkan Aspek Waktu Kerja

Jam kerja saya untuk di rumah sakit ini tidak lebih dari 8 jam biasanya. Setelah visite, saya juga harus mengejar pasien yang di poli sudah mngantri lama dan kemudian di rumah sakit swasta sudah

Oh kalau jam kerja saya khusus dirumah sakit ini paling lama 6 jam. Saya juga bekerja di rumah sakit swasta dan juga klinik pribadi juga

Ya. Jam kerja saya di sini sekitar 7 jam biasanya. Dari sini saya langsung ke klinik saya biasanya. Dan juga ke rumah sakit swasta.

Jam kerja saya tidak saat ini tidak lebih dari 8 jam untuk dirumah sakit ini yah. Saya juga bekerja dirumah sakit swasta dan klinik saya sendiri.

Oh kalau itu jam kerja saya sekitar 5 jam paling lama. Ya menurut saya tidak terlalu berlebihan lah ya. Pasien di rawat inap cukup banyak, belum lagi di poli. Saat ini cuma hanya saya dokter spesialis syaraf. Setelah dari

Iya selama ini jam kerja saya dalam perharinya tidak lebih dari 8 jam terkhusus rumah sakit ini ya.

memanggil saya.

rumah sakit ini saya ke rumah sakit swasta lagi. Komunikasi

Interperson al Antara Perawat dan

Dokter

Iya saya sering diingatkan jika ada tidak lengkap tapi itu tergantung kesibukan masing-masing ya. Terkadang ya masih saja lupa untuk melengkapinya

Kalau masalah di ingatkan itu sih ada

dilakukan oleh kepala ruangan dan membawa rekam medis itu kembali ke saya.

Ada..saat saya sedang sibuk itu biasanya mereka ya

mengingatkan

Oh... masalah itu yah. Ada sih. Tapi tidak terlalu sering karena perawat juga membantu untuk mengisinya.

Iya ada tapi tidak semua perawat atau kepala ruangan.

Mungkin mereka juga sibuk dengan pekerjaan yang lain. Ya mungkin butuh

meningkatkan kerja sama lagi dalam hal ini agar dokter tidak lupa.

Iya ada kok, tapi mungkin

terlewatkan dalam mengisinya saat itu, kadang saya bawa pulang. Dan mereka

mengembalikan ke saya jika ada yang tidak lengkap. dan perawat juga membantu dalam pengisian rekam medis. Monitoring dalam Penyelengg araan Rekam Medis

Dalam tahun ini ada evaluasi , nah disitu dibahas sedikit mengenai kelengkapan rekam medis.Namun masih kurang ketat juga pengawasannya Setau saya sejauh ini tidak ada pihak manajemen rumah sakit yang melakukan pengawasan secara langsung terhadap Seingat dan setau saya belum pernah kebijakan khusus mengenai monitoring dalam pengelolaan rekam medis.

Sejauh ini belum ada lagi ya setau saya. Mungkin hanya saat rapat dibahas sedikit.

Setau saya dalam tahun ini baru membahas ketidaklengkapan rekam medis namun hanya sekedar diingatkan saja

Sejauh ini ngga ada pengecekan yang dilakukan,palingan nanti hanya petugas yang melihat kembali jika tidak lengkap

Pertanyaan Informan 9

Apakah ibu mengetahui apa manfaat rekam medis ?

Berisikan data pasien, tindakan yang dilakukan , bisa mengambil kebijakan , diolah menghitung BOR,LOS, TOI,BTO, berkas yang berisikan catatan pasien , riwayat perjalanan pasien.

Apakah tugas ibu dalam pengelolaan rekam medis ditemukan tidak lengkap?

Jika ada banyak waktu biasanya mengecek ulang setiap rekam medis yang dikembalikan keruangan jika tidak lengkap tentunya akan dikembalikam ke ruangannya lagi. Nanti petugas kesehatan yang diruang inap akan jemput berkas setelah diberitahu. Pengembalian rekam medis yang sudah diisi kembali ke ruang rekam medis biasanya lebih dari dua hari.

Apakah pernah ibu mengingatkan dokter,perawat dalam pengisian rekam medis?

Mengingatkan selalu. Ketika rapat kepala ruangannya di beri arahan tentang kelengkapan rekam medis. Terkadang sudah diingatkan masih terdapat juga ketidaklengkapan berkas rekam medis. sebaiknya harus lebih optimal dalam hal ini.

Apakah ibu pada saat mengelolah ada menanyakan kepada dokter ?

Kalau masalah itu jarang dilakukan. Apakah setelah ibu menemukan adanya

ketidaklengkapan , lalu melaporkan hasil temuan ibu?

Jika ditemukan tidak lengkap, biasanya dilaporkan di rapat triwulan. namun tidak juga ada perubahan selama ini terhadap tenaga kesehatan.

Sepengetahuan ibu adakah kebijakan yang dibuat oleh pihak manajemen rumah sakit

Sejauh ini masih belum ada. Sebaiknya harus dilakukan sosialisasi tehadap petugas yang terkait dengan rekam medis

Wawanc ara

Mendalam

Kelemahannya nanti terlihat saat akreditasi yang akan mengurangi nilai pada rumah sakitnya.

Matriks

Hasil

Wawancara Mendalam

Pertanyaan Informan 10

Apakah yang dilakukan pihak manajemen jika pengisian rekam medis pasien rawat inap tidak diisi dengan lengkap?

Rekam medis jika tidak lengkap akan dikembalikan dan dilengkapi.

Apakah ada dilakukan monitoring terhadap pengisian rekam medis?

Monitoring dalam penyelenggaraan rekam medis ini tidak ada secara tertentu, sesuai kebutuhan saja. Apakah ada dilakukan sosialisasi ataupun pelatihan

dalam penyelenggaraan rekam medis?

Sosialisasi hanya dilakukan ketika ada perubahan mengenai hal ini. Saat ini mengupayakan pelatihan terhadap tenaga kesehatan

Bagaimana upaya yang dilakukan untuk memperbaiki bentuk dan cara pengelolaan rekam medis?

Pihak managemen mengupayakan memperbaiki sistem dan formatnya.

Bagaimana kebijakan manajamen rumah sakit yang dilakukan selama ini sebagai upaya untuk mengingatkan kelengkapan rekam medis?

Mengusahakan untuk meningkatkan kinerja dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainya dalam rapat rutin sebagai bentuk pembinaan, evaluasi dengan memotivasi kembali untuk melengkapi berkas rekam medis.

Apakah ada sanksi tegas terhadap petugas kesehatan jika ditemukannya ketidaklengkapan berkas rekam medis?

Sejauh ini tidak ada sanksi yang khusus terhadap tidak lengkapnya reka medis namun nanti akan tidak

terbayarnya jasa pelayanan pada BPJS

Lembar Pengisian Kelengkpan Berkas Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang

No Item Sesuai Permenkes 269 Tahun 2008

Lengkap Tidak Lengkap

1 Tanggal Masuk

2 Waktu Masuk

3 Anamnase

4 Pemeriksaan Fisik

5 Diagnosa

6 Pengobatan/Tindakan 7 Persetujuan Tindakan 8 Catatan Observasi 9 Ringkasan Pulang 10 Nama dan Tanda Tangan

Beri tanda centang pada kolom pengisian lengkap atau tidak lengkap Dokumentasi Berkas Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Bngkinang

Gambar 1. Ruangan Rekam Medis ฀

DAFTAR PUSTAKA

Amein,F.2003.Aspek Rekam Medis Dalam Mendukung Penyelidikan Malpraktek.Kumpulan Makalah Seminar Nasional dalam Kongres & Rakernas I-III

Anggraini, S.2007. Hubungan Motivasi dan Kinerja Petugas Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah Djasamen Saragih Pematang Siantar, Medan: Tesis PS AKK Sps USU.

Cahyanti, 2011. Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Lembar Resume Medis Pasien Rawat Inap Di Rs Bhayangkara Polda DIY.,Yogyakarta: Karya Tulis IlmiahUGM.

Cangara, H. 2011. Pengantar Ilmu Komunikasi.Jakarta : Rajawali Pers

Depkes RI.2006.Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia Revisi II. Jakarta : Direktorat Pelayanan Medik Departemen kesehatan R.I.

_____.2005. Indikator Kinerja Rumah Sakit. Jakarta : Direktorat Pelayanan Medik Departemen kesehatan R.I.

_____.1991.Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor 78/Yanmed/RS.Umdik/YMU/I/1991 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis /Medical Records di Rumah Sakit.Jakarta. _____.1999.Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.Jakarta.

_____.2008. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor.129/Menkes SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. Jakarta.

______.2008. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 12 tahun 2008, tentang Pedoman Analisis Beban Kerja di lingkungan Dsepartemen Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah. Jakarta.

Devito, A.J. 2011. Komunikasi Antarmanusia. Jakarta : Karisma Publishing. Effendy, O.U.2004.Dinamika komunikasi . Bandung: PT Remaja Rosdakarya.

Elisa ,Y.2014. Analisis kualitatif faktor-faktor yang mempengaruhi kinerja dokter dalam kelengkapan pencatatan rekam medis rawat inap di RSU H Sahudin Kutacane Aceh Tenggara. Tesis FKM USU

Gafur,KM. 2003. Pentingnya Peningkatan Profesionalisme Rekam Medis Dalam Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan. Kumpulan Makalah Seminar Nasional dalam Kongres & Rakernas I-III

Guwandi J. 1991. Dokter dan Rumah sakit. Jakarta: Fakultas kedokteran Universitas Indonesia

Hanafiah , MJ dan Amir,A., 2008. Etika Kedokteran & Hukum kesehatan Ed,4, Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC

Hatta,G.2003.Peranan Rekam Medis Dalam Tanggung Gugat Praktek Professional Tenaga Kesehatan. Kumpulan Makalah Seminar Nasional dalam kongres & Rakernas I-III

Hatta,G.2010. Pedoman Manajemen Kesehatan Disarana Pelayanan Kesehatan Edisi Revisi III. Jakarta: Universitas Indonesia.

Konsil Kedokteran Indonesia.2007.Manual Rekam Medis

Lihawa C dan Mansur M. 2015 .Faktor-faktor Penyebab Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medis Dokter di Ruang Rawat Inap RSI UnismaMalang. Jurnal Kedokteran Brawijaya.

Maharani W dan Setyowati M. 2015. Tinjauan Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan di Balai Kesehatan Paru Masyarakat (Bkpm) Semarang. Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Dian Nuswantoro Semarang.

Maranatha,W. 2016. Analisis Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Haji Medan. Skripsi FKM USU.

Mawarni D dan Wulandari RD. 2013. Identifikasi Ketidaklengkapan Rekam Medis Pasien Rawat Inap Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan . Jurnal Administrasi Kesehatan Indonesia.

Miles, M.B dan Huberman, A.M. 2014. Analisis Data Kualitatif. Jakarta: Universitas Indonesia (UI-Press)

Muninjaya ., 2004. Manajemen Kesehatan Edisi 2.Jakarta:EGC Muslihatun W.N., 2009. Dokumen kebidanan. Yogyakarta: Fitramaya

Moekijat. 2004. Manajemen Personalia dan Sumber Daya Manusia. Jakarta: CV. Mandar Maju

Notoatmodjo, S. 2010. Ilmu Prilaku Kesehatan. Jakarta : Penerbit PT Rineka Cipta.

___________. 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan.Jakarta : Penerbit PT RINEKA CIPTA.

Pamungkas, T. W., Marwati, T., Salikhah.,2010. Analisis Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Jurnal Kesehatan Masyarakat (Journal of Public Health).

Peraturan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor 269/MenKes/Per/III/2008, Tentang Rekam Medis/Medical Record.

Jakarta : Depkes RI.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun 2014 Tentang Klasifikasi Dan Perizinan Rumah Sakit. Jakarta : Depkes RI.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/Menkes/PER/IV/2011 tentang komte medik di rumah sakit. Jakarta: Depkes RI.

Rahaminta, S. (2012). Pengalaman perawat berkolaborasi dengan dokter di ruang ICU. Jurnal Nursing Studies.

Ria Yudha Permata Ratmanasuci, 2008. Analisis kelengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap di RSUD kota semarang. Skripsi FKM Undip. Rustiyanto E.,2009. Etika Profesi Perekam Medis Dan Informasi

Kesehatan.Yogyakarta: Graha ilmu.

Sampurna, B . 2014.Aspek Etik dan Hukum Manajemen Informasi Kesehatan. Jakarta: UI-Press

Sugiyanto,Z. 2005. Analisis Prilaku Dokter Dalam Mengisi Kelengkapan Data Rekam Medis Lembar Resume Rawat Inap Di RS Ungaran.Program Pasca Sarjana Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Dipenogoro.

Sugiyono,. 2010. Metodologi Penelitian Kuantitatif Kualitatif dan R & D. Bandung:Alfabeta.

Supriyanto, S. Dan Damayanti,N.A. 2007. Perencanaan dan Evaluasi. Universitas Airlangga Surabaya.

Sunartini,.2003. Peranan Manajemen Mutu Terpadu (MMT/TQM) di Rumah Sakit. Kumpulan Makalah Seminar Nasional Dalam Kongres & Rakernas I-III

United Nations Development Program., 2002. Handbook on Monitoring and Evaluating for Results. New York : Evaluation Office.

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran.

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009Tentang Rumah Sakit.

BAB III

METODE PENELITIAN

3.1 Jenis Penelitian

Penelitian yang dilakukan menggunakan metode penelitian kualitatif dengan deskriptif, yaitu penelitian yang menggambarkan dan mendeskripsikan determinan kelengkapan rekam medis rawat inap di RSUD Bangkinang.Dalam penelitian kualitatif instrumennya adalah orang atau human instrument yaitu peneliti itu sendiri. Untuk dapat menjadi instrumen, maka peneliti harus memiliki bekal teori dan wawasan yang luas, sehingga mampu bertanya , menganalisis, memotret, dan mengkonstruksi situasi sosial yang di teliti menjadi lebih jelas dan bermakna (Sugiyono,2010)

3.2 Lokasi Dan Waktu Penelitian 3.2.1 Lokasi Penelitian

Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang Kabupaten Kampar Riau dengan mempertimbangkan bahwa rendahnya kelengkapan pengisian berkas rekam medis terutama di rawat inap.

3.2.2 Waktu Penelitian

Pelaksanaan penelitian dilakukan pada Bulan April sampai dengan Desember 2016.

50

3.3 Informan

Pengambilan informan berdasarkan pertimbangan tertentu dengan teknik

purposive, yakni teknik yang dilakukan untuk memilih informan yang bersedia dan mampu memberikan informasi yang berkaitan dengan topik penelitian. Beberapa Informan tersebut adalah (1 orang) Kepala Ruangan Rekam Medis, (6 orang) dokter terdiri dari (1 orang ) Dokter penyakit dalam, (1 orang) dokter Spesialis Obgyn, (1 orang) Dokter Spesialis Anak ,(1 orang) Dokter spesialis Bedah (1 orang) , Dokter spesialis Syaraf (1 orang) , Dokter Spesialis Paru di RSUD Bangkinang,(2 orang) Perawat dan (1 orang) Manajamen RSUD Bangkinang Kabupaten Kampar Riau.

3.4 Metode Pengumpulan Data 3.4.1 Teknik Pengumpulan Data

Dalam penelitian ini digunakan dua sumber yaitu :

1. Data Primer

Metodepengumpulan data menggunakan wawancara mendalam dengan berpedoman dengan instrumen yang telah dipersiapkan terlebih dahuluuntuk mengetahui determinan kelengkapan rekam medis.

2. Data Sekunder

Untuk melengkapi data hasil wawancara mendalam maka peneliti juga mengumpulkan data-data dan dokumen mengenai kelengkapan rekam medis di instalasi rekam medis RSUD Bangkinang.

3.4.2 Instrumen Penelitian

Sesuai karakteristik penelitian kualitatif yaitu instrumen penelitian adalah peneliti sendiri. Dalam wawancara mendalam (Indepth Interview) peneliti menggunakan pedoman wawancara mendalam disertai dengan pertanyaan yang berhubungan dengan materi yang akan disampaikan menggunakan alat bantu berupa voice recorder, notes, dan alat tulis.

3.5 Definisi Operasional

1. Pengetahuan adalah pemahaman tenaga kesehatan tentang rekam medis.

a. Manfaat rekam medis adalah kemampuan informan dalam menjawab apa kegunaan rekam medis yang disusun berdasarkan pedoman wawancara sesuai profesi petugas kesehatan di RSUD Bangkinang.

b. Rekam medis sebagai peningkatan mutu adalah kemampuan informan dalam menjawab rekam medis sebagai peningkatan mutu di RSUD Bangkinang. 2. Beban kerja adalah jumlah pekerjaan yang disesuaikan dengan tugas pokok dan

fungsi yang harus diselesaikan petugas kesehatan.

a. Aspek fisik merupakan jumlah pasien yang harus dirawat dibandingkan jumlah tenaga kesehatan.

b. Aspek waktu kerja merupakan jumlah waktu efektif melakukan pekerjaan setiap harinya.

3. Komunikasi Interpersonal adalah percakapan yang terjadi kontak langsung dalam bentuk tindakan sehingga menimbulkan kenyamanan dalam berinteraksi antara kepala ruangan atau perawat dengan dokter maupun antara dokter

dengan pasien dalam memberikan pelayanan terkait dalam pengisian rekam medis.

4. Monitoring adalah pengawasan dan tindakan suatu program selama pelaksanaan rekam medis yang berdasarkan pedoman yang digunakan dalam penyelenggaraan rekam medis di RSUD Bangkinang.

5. Kelengkapan rekam medis adalah kesempurnaan pengisian formulir dari item rekam medis yang harus diisi dokter terkait data-data pasien pada saat pelayanan rawat inap di RSUD Bangkinang.

3.6 Triangulasi Data

Dalam penelitian ini menggunakan triangulasi sumber untuk mendapatkan data dari sumber yang berbeda-beda dengan teknik yang sama. Triangulasi sumber digunakan untuk pengecekan data tentang keabsahannya, membandingkan hasil wawancara dengan isi suatu dokumen dengan memanfaatkan berbagai sumber data informasi sebagai bahan pertimbangan.Dalam hal ini penulis membandingkan data hasil observasi dengan data hasilwawancara, dan juga membandingkan hasil wawancara dengan wawancara lainnya. Triangulasi metode dilakukan dengan membandingkan informasi wawancara mendalam dengan hasil pengamatan foto dokumentasi di lokasi penelitian (Sugiyono, 2010).

3.7 Metode Analisis Data

Model analisa data dalam penelitian ini mengikuti konsep yang diberikan Miles and Huberman (2014), mengemukakan bahwa aktivitas dalam analisis data kualitatif dilakukan secara interaktif dan berlangsung secara terus menerus sampai tuntas, sehingga datanya sudah jenuh.

Komponen analisis data menurut Miles and Huberman : 1. Reduksi data

Mereduksi data berarti proses pemilihan, pemusatan perhatian pada penyederhanaan, pengabstrakan dan tranformasi data “ kasar “ yang muncul dari catatan – catatan tertulis di lapangan. Dan reduksi data merupakan suatu bentuk analisis yang menajamkan, menggolongkan, mengarahkan, membuang yang tidak perlu dan mengorganisasi data dengan cara sedemikian rupa hingga kesimpulan-kesimpulan finalnya dapat ditarik dan diverifikasi. Dengan demikian data yang telah direduksi akan memberikan gambaran yang lebih jelas, dan mempermudah peneliti untuk melakukan pengumpulan data selanjutnya, dan mencarinya bila diperlukan.

2. Penyajian Data

Penyajian data penelitian kualitatif dapat dilakukan dalam bentuk matriks, grafik, jaringan dan bagan.

3. Verifikasi atau Penarikan Kesimpulan

Kesimpulan awal yang dikemukakan masih bersifat sementara, dan akan berubah bila tidak ditemukan bukti-bukti kuat yang mendukung pada tahap pengumpulan data berikutnya. Tetapi apabila kesimpulan yang dikemukakan pada tahap awal yang didukung oleh bukti-bukti valid dan konsisten saat peneliti kembali ke lapangan mengumpulkan data, maka kesimpulan yang dikemukakan merupakan kesimpulan yang kredibel.

Kesimpulan juga diverifikasi selama penelitian berlangsung. Verifikasi itu sesingkat pemikiran kembali yang melintas dalam pikiran penganalisis selama menulis, suatu tinjauan ulang pada catatan-catatan lapangan, atau mungkin

menjadi begitu seksama dan makan tenaga dengan peninjauan kembali. Makna- makna yang muncul dari data harus diuji kebenenaranya, kekokohanya, dan kecocokanya, yakni yang merupakan validitasnya.

BAB IV

HASIL PENELITIAN

4.1 Gambaran Lokasi Penelitian

4.1.1 Sejarah Perkembangan RSUD Bangkinang

Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang adalah Rumah sakit milik Pemerintah Daerah Kabupaten Kampar yang berdiri sejak Pemerintahan Hindia Belanda dan di resmikan menjadi Rumah Sakit milik Pemerintah pada tahun 1979, memiliki letak yang strategis di pinggir jalan raya Riau-Sumatera Barat dan Sumatera Utara. Sejak tahun 1981 RSUD Bangkinang hanya tergolong rumah sakit tipe D. Sesuai dengan perkembangan kebutuhan pelayanan maka pada tanggal 05 juni 1996 , berdasarkan SK Menkes Nomor : 551/Menkes/SK/VI/1996 tentang Peningkatan Kelas RSUD Bangkinang Milik Pemerintah Kabupaten Daerah Tingkat II Kampar, maka RSUD Bangkinang diakui sebagai rumah sakit yang tergolong tipe C, dan pada tanggal 19 desember 2011 RSUD Bangkinang menjadi Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) dengan surat keputusan Bupati Kampar Nomor; 060/ORG/303/2011/ tentang penetapan Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang sebagai satuan kerja perangkat daerah kabupaten kampar yang menerapkan pola pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) secara penuh.

4.1.2 Lokasi RSUD Bangkinang

RSUD Bangkinang terletak di jalan Lingkar, Bangkinang-Batu Belah,Kabupaten Kampar, Riau.

56

4.1.3 Visi dan Misi RSUD Bangkinang 1. Visi

Visi RSUD Bangkinang adalah Terwujudnya BLUD ( Badan Layanan Umum Daerah) Rumah Sakit Umum Bangkinang yang moderen, professional dan menyenangkan

2. Misi

a. Meningkatkan kopetensi sumber daya manusia pada semua Lini pelayanan kesehatan perorangan yang profesional, santun dan meningkatkan daya saing di Provinsi Riau.

b. Mengembangkan pembangunan gedung Rumah sakit sesuai master plan secara bertahap, melengkapi peralatan medis dan non medis serta penegmbangan fasilitas umum agar mampu memberikan rasa aman dan nyaman, serta menyenangkan pelanggan.

c. Mengembangkan manajemen modern berbasis informasi teknologi melalui sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit.

d. Mengembangkan pelayanan unggulan sesuai dengan tuntutan lingkungan dan perkembangan penyakit di Kabupaten Kampar.

e. Mendukung terhadap pelayanan kesehatan perorangan agar mampu meningkatkan produktifitas sumber daya manusia.

4.1.4 Struktur Organisasi RSUD Bangkinang Struktur Organisasi RSUD Bangkinang terdiri dari :

A. Direktur

1. Kepala Bagian Administrasi Umum dengan 3 (tiga) Kepala Sub Bagian yaitu :

a. Sub Bagian Umum, Hukum, Informasi dan Kemitraan b. Sub Bagian Perlengkapan dan Rumah Tangga

c. Sub Bagian Perencanaan Anggaran

2. Kepala Bidang Pelayanan dengan 2 kepala seksi yaitu : a. Kepala Seksi Pelayanan Medik dan Penunjang Medik b. Kepala Seksi Keperawatan

3. Kepala Bidang Sumber Daya Manusia (SDM) dan Pendidikan dengan (dua) Kepala seksi yaitu :

a. Kepala Seksi Administrasi dan Pembinaan SDM

b. Kepala Seksi Pendidikan , Pelatihan dan Peningkatan kompetensi SDM

4. Bidang keuangan dengan 2 (dua) Kepala seksi yaitu : a. Kepala Seksi Perbendahaaan dan Verifikasi b. Kepala Seksi Akuntansi

5. Kelompok jabatan fungsional yaitu : a. Kepala instansi

b. Kepala Ruangan c. Komite Medis

d. Kelompok staff medis (KSM) e. Komite keperawatan

f. Komite-komite lainya : PPI, K3 RS , dll g. Satuan Pengawas Intern (SPI)

4.1.5 Data ketenagaan Pegawai RSUD Bangkinang

Jumlah tenaga di RSUD Bangkinang sebanyak 353 orang dengan perincian sebagai berikut :

Tabel 4.1 Klasifikasi Ketenaga Kesehatan RSUD Bangkinang

No Bagian PNS Non PNS Jumlah

1 2 3 4

Non Medis Paramedis

NonKeperawatan

Paramedis Keperawatan Dokter

Dokter Tetap Dokter Tidak Tetap

30 68 152

42 42 -

38 4 12

2 - 2

68 72 164

44 42 2

Sumber Bagian Kepegawaian RSUD Bangkinang Tahun 2016

Catatan :

Jumlah Dokter Spesialis Dasar yaitu

1. Dokter spesialis Penyakit dalam : 4 orang 2. Dokter spesialis Kebidanan : 2 orang 3. Dokter spesialis Bedah : 2 orang 4. Dokter spesialis Anak : 3 orang Pelayanan Medik Spesialis Lain

5. Dokter spesialis Syaraf : 1 orang 6. Dokter spesialis Paru : 2 orang

4.1.6 Instalasi Rawat Inap

Tabel 4.2 Klasifikasi Pelayanan Rawat Inap Berdasarkan Jumlah Tempat Tidur RSUD Bangkinang

RUANG KELAS TT

ALI BIN ABI THALIB FATIMAH AL HASSAN

PERJUANGAN

KHODIJAH

SAHABAT

IBNU ABBAS BILAL BIN RABAH RSUD BANGKINANG

I II III

II III

I II III

I VIP SVIP

II III

1 13 28

9 21

1 15 28 10 9 1 6 13 139

Sumber Instalasi Rekam Medis RSUD Bangkinang Tahun 2016

4.1.7 Visi , Misi ,Tujuan dan Falsafah Bagian Rekam Medis RSUD Bangkinang

1. Visi

Mewujudkan Rekam Medis Dan Pelaporan Rumah Sakit Umum Bangkinang Sebagai Sentral Informasi Pengolahan Data Yang Tepat dan Terpercaya.

2. Misi

Melaksanakan Pelayanan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Yang Memuaskan

3. Tujuan

 Mampu memberikan informasi yang lengkap, cermat, serta siap disajikan saat diperlukan

 Memproses dan menangani informasi yang tercatat seefektif mungkin  Memberikan pelayanan semaksimal mungkin dalam hal rekam medis

kepada pasien

4. Falsafah

Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan medis yang diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainya kepada pasien.

Bagian perencanaan dan rekam medis dipimpin oleh bagian yang bertanggungjawab kepada wakil direktur bidang umum dan keuangan. Bagian rekam medis dikepalai oleh seorang perekam medis dan informatika kesehatan (DIII) yang telah mendapatkan pelatihan dan pendidikan yang berhubungan penyelenggaraan rekam medis dan di bantu oleh 14 orang petugas rekam medis. Jumlah Petugas Rekam Medis sebanyak 7 orang dengan status Non PNS.

4.1.6 Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap RSUD Bangkinang Dalampencatatan rekam medis yang lengkap tidak terlepas dari penyelenggaraan rekam medis. Alur rekam medis rawat inap di RSUD Bangkinang adalah sebagai berikut :

Tidak

Lengkap

Gambar 4.1 Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap RSUD Bangkinang

Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap

Sudah ada No. RM

No. RM TIDAK

YA

UNIT RAWAT INAP

Kantor Rekam Medis DIRUJUK

Copy Lembaran Resume Keluar di kirim ke Rs rujukan

POLIKLINIK

Berobat Jalan

Rawatan Ulang

Pendidikan

Penelitian

Keperluan Lain

Dilengka pi

Periksa Kelengkapan

Pencatatan dan File Komputer

Penyimpanan

4.2 Kelengkapan Pengisian Rekam Medis

Tabel 4.3 Distribusi Frekuensi Kelengkapan Masing-Masing 10 Berkas Rekam Medis oleh Dokter Spesialis pada Pasien Rawat Inap di RSUD BangkinangTahun 2016

Keterangan : L = Lengkap

Berdasarkan tabel diatas dapat diketahui bahwa pengisian berkas rekam medis oleh Dokter Spesialis masih di temukan ketidaklengkapan rekam medis. Dari seluruh dokter Spesialis maka dapat disimpulkan dokter Spesialis penyakit dalam, Obgyn, Anak dan Bedah memiliki persentase kelengkapan yang rendah,

Penyaki

t Dalam Obgyn Anak Bedah Syaraf Paru

No Item Rekam

Medis L % L % L % L % L % L %

1 Tanggal

Masuk 7 70 10 100 10 100 10 100 10 100 10 100

2 Waktu

Masuk 5 50 8 80 7 70 7 70 9 90 8 80

3 Anamnese 4 40 6 60 5 50 6 60 8 80 7 70

4 Pemeriksaa n

fisik

5 50 6 60 5 50 7 70 7 70 7 70

5 Diagnosa 7 70 80 80 8 80 80 80 9 90 9 90 6 Pengobatan

/tindakan 8 80 80 80 8 80 8 80 8 80 80 80

7 Persetujuan

Tindakan 10 100 10 100 10 100 10 100 10 100 10 100

8 Catatan Observasi Klinis

7 70 8 80 8 80 80 80 8 80 9 90

9 Ringkasan

Pulang 5 50 5 50 6 60 7 70 8 80 8 80

10 Nama & Tanda Tangan Dokter

masing- masing ketidaklengkapan pada umumnya terletak pada item waktu masuk, Anamnese,pemeriksaan fisik , ringkasan pulang dan nama&tanda tangan dokter. Ketidaklengkapan ini berbeda jika dibandingkan dengan dokter spesialis Syarat dan dokter Spesialis Paru yang memiliki angka kelengkapan berkas rekam medis yang cukup tinggi. Hasil wawancara dengan perawat yang menyatakan bahwa dokter Spesialis Syarat dan Dokter Spesialis Paru memang berbeda dengan dokter spesialis dasar lainya. Oleh karena itu terdapat perbedaan pengisian rekam medis antara dokter pelayanan medik spesialis dasar dengan spesialis lain.

4.3 Karakteristik Informan

Pada penelitian ini dilakukan indepth interview hanya terhadap 10 informan yaitu 6 Dokter Spesialis , 2 informan Perawat , 1 informan Kepala Rekam Medis, 1 informan Manajemen Rumah Sakit.

Tabel 4.4Distribusi Karakteristik Informan No.

Informan

Jabatan Pendidikan Jenis kelamin

Usia Status Kepegawaian

1 Dokter

Spesialis Penyakit Dalam Spesialis Penyakit Dalam Laki-laki

39 tahun PNS Tetap

2 Dokter

spesialis Obgyn

Spesialis Obgyn

Laki-laki 47 Tahun

PNS Tetap

3 Dokter

Spesialis Anak

Spesialis Anak

Perempuan 39 tahun PNS Tetap

4 Dokter

spesialis Bedah

Spesialis Bedah

Laki-laki 45Tahun

Non PNS Tetap

5 Dokter Spesialis

Syaraf

Spesialis Syaraf

Perempuan 40Tahun PNS Tetap

6 Dokter

Spesialis Paru

Spesialis Paru

Laki-laki 48 Tahun

PNS Tetap

7 Perawat

Bagian Rawat Inap

D3 perawat Perempuan 38 Tahun

PNS Tetap

8 Perawat

Bagian Rawat Inap

D3 perawat Perempuan 39 Tahun

Non PNS Tetap

9 Kepala

Bagian Rekam Medis

D3 rekam medis

Perempuan 42 Tahun

PNS Tetap

10 Manajemen RS

Dokter umum

Perempuan 44 Tahun

PNS Tetap

Tabel 4.4 memperlihatkan karakteristik tenaga kesehatan sebagai informan Penelitian sebanyak 10 informan terdiri dari 6 orang perempuan dan 4 orang laki-laki, berkisar dari umur 38 sampai 45 dengan latar belakang pendidikan Dokter Spesialis, D3 perawat serta lama bekerja sekitar 6 tahun sampai 12 tahun.

4.4 Hasil Wawancara Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis

Adapun hasil yang diperoleh melalui wawancara yang dilakukan terhadap informan terkait dengan determinan pengisian rekam medis rawat inap di RSUD Bangkinang Tahun 2016

4.4.1 Pernyataan Informan Tentang Pengisian Tanggal dan Waktu Masuk yang terdapat Dalam Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang

Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis penyakit dalam menunjukkan bahwa ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis disebabkan

oleh waktu yang sangat terbatas sehingga dokter tidak memiliki waktu untuk mengisi tanggal dan waktu masuk, seperti dikatakanya sebagai berikut :

“ Tanggal dan waktu masuk tidak saya yang mengisinya. Itu bagian pendaftaran rawat inap ya biasanya atau perawat yang mengisinya, keterbatasan waktu yang membuat saya tidak terlalu memperhatikan kelengkapanya lagi“

Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis Anak dan dokter spesialis Bedah menunjukkan bahwa pengisian tanggal dan waktu masuk bukan dokter yang mengisi karena dokter merasa bahwa seorang dokter mengisi item-item berkas rekam medis itu berhubungan dengan medis-medis saja, seperti yang dikatakan sebagai berikut:

“Oh .. kalau masalah itu yaaa bukan saya yang

mengisinya,, karena menurut saya pengisian berkas rekam medis ini yang penting-penting saja seperti yang berhubungan dengan medis, kalau itu kan bisa yang lain yang mengisi, kan dokter memberi pelayanan yang cepat dan tepat ya kan “

Menurut wawancara dengan dokter spesialis lain menunjukkan bahwa pengisian tanggal dan waktu masuk tersebut memang menjadi tanggung jawab dokter sehingga harus diisi dengan lengkap dan akan bekerja sama dengan perawat, seperti dikatakan sebagai berikut :

“ Sebenarnya tanggal dan waktu masuk itu tanggung jawab dokter tapi biasanya dibantu oleh petugas kesehatan lain, dan saya tidak memperhatikan atau mengecek kembali karena menurut saya sudah

lengkap”

Berdasarkan pernyataan diatas seluruh informan menyatakan bahwa pengisian tanggal masuk dan waktu masuk dilakukan oleh petugas pendaftaran rawat inap sehingga dokter tidak melihat atau memeriksa kembali pada kelengkapan tanggal dan waktu masuk disebabkan anggapan dokter telah di lengkapi oleh petugas kesehatan, hanya beberapa dokter yang mengetahui bahwa

itu tanggung jawab mereka untuk memeriksa kembali tanggal dan waktu masuk yang ada di rekam medis namun hal ini tidak bisa dilakukan karena keterbatasan waktu dan kesibukan. Dan sebagian dokter beranggapan bahwa bukan tugas seorang dokter, pengisian hanya pada yang medis saja.

4.4.2 Pernyataan Informan Tentang Pengisian Anamnese yang terdapat Dalam Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang

Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis Dalam , dokter spesialis Anak dan spesialis Obgyn menunjukkan bahwa ketidaklengkapan pengisian anamnese disebabkan saat pasien yang datang ke rumah sakit dalam keadaan darurat atau tidak sadarkan diri sehingga mempersulit dokter dalam mengisi lengkap anamnese, seperti yang dikatakan sebagai berikut :

“ Di isi jika bisa ditanyai tapi biasanya pasien yang kritis atau tidak sadarkan diri sulit untuk ditanyai, sehingga tidak bisa mengisinya tapi nanti akan diberikan perawat ruang rawat inap jika masih kosong karena kan dokter harus lebih mementingkan pelayanan dengan cepat serta pengobatan tepat “

Menurut hasil wawancara dengan responden 4 yaitu dokter bedah menunjukkan bahwa ketidaklengkapan pengisian anamnese dikarenakan tidak mengecek kembali oleh petugas kesehatan lainya sehingga tidak sengaja terlewatkan oleh dokter. Dan kerjasama yang belum optimal antara sesama tenaga kesehatan, seperti yang dikatakan sebagai berikut :

“Tidak ada pengecheckan kembali oleh petugas terkait rekam

medis sehingga mungkin terlewatkan atau terlupakan oleh saya , jadi ya harus meningkatkan kerja sama antara sesama tenaga

Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis Syaraf dan dokter spesialis Paru menunjukkan bahwa pengisian pada anamnese hanya kesulitan pada saat pasien tersebut sulit untuk ditanya namun hal itu tidak menjadi penghalang karena dokter selalu berusaha memaksimalkan dalam pengisian anamnese karena pengetahuan dokter akan pentingnya anamnese cukup baik dapat dilihat dari yang dikatakan sebagai berikut:

“ Ya saya mengisinya kalaupun tidak terisi biasanya dikarenakan pasien sulit untuk ditanyai , tapi itu tidak menjadi alasan untuk tidak mengisi anamnese karena item ini merupakan hal yang utama dalam mempertegas alasan dalam pengobatan medis dan saya selalu mengusahakan dalam pengisian anamnese”

Berdasarkan pernyataan diatas yang diketahui informan bahwa pernyataan anamnase tidak tercatat dengan lengkap karena laporan pasien, keluarga atau yang mengantar pasien datang ke rumah sakit kurang jelas memberikan informasi dan dikarenakan kondisi pasien yang tidak memungkinkan untuk ditanya karena pasien dalam keadaan tidak sadar dan juga disebabkan petugas kesehatan lainya tidak memeriksa kembali rekam medis yang telah di isi oleh dokter.

Dokter menjelaskan petugas medis lainya harus mengecek kelengkapan berkas karena dokter lebih terfokus pada pelayanan dan pengobatan dengan cepat sehingga masih terdapat anamnese pasien yang kosong.

4.4.3 Pernyataan Informan Tentang Pemeriksaan Fisik yang terdapat Dalam Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang

Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis penyakit Dalam dan Bedah menunjukan bahwa pengetahuan tentang manfaat pada pemeriksaan fisik sudah baik namun dokter menjelaskan bahwa ketidaklengkapan pengisian dikarenakan dokter tidak memiliki banyak waktu disebabkan pasien yang terlalu

banyak sehingga tidak terlalu mementingkan item ini dengan lengkap , dokter juga beranggapan bahwa lebih mengutamakan yang penting saja pada pengisian rekam medis , seperti dikatanya sebagai berikut :

“ Ya untuk mengetahui perkembangan pasien, item ini sebenarnya penting karna berpengaruh terhadap pengobatan yang diberikan. Biasanya jika tidak terisi karena dokter memiliki keterbatasan waktu, pasien terlalu banyak dan lembar rekam medis yang harus diisi sehingga sayalebih mengutamakan yang penting saja”

Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis Obgyn menunjukkan bahwa ketidaklengkapan pengisian pemeriksaan fisik disebakan banyaknya pasien yang membuat dokter tidak mementingkan pengisian pemeriksaan fisik dengan secara detail sehingga masih ditemukan ketidaklengkapan tersebut. Penyebab lain dokter mengatakan masih kurang keaktifan dalam pengawasan rekam medis seperti yang dikatakan sebagai berikut :

“Terkadang tidak terlalu detail karena banyaknya pasien dan sebenarnya kurang keaktifan dalam pengawasan rekam meds

padahalkan rekam medis sangat penting ya kan”

Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis Anak menunjukkan bahwa ketidaklengkapan pengisian pemeriksaan fisik disebabkan tingginya beban kerja sehingga dokter tidak bisa mengisi secara lengkap item pemeriksaan fisik di rawat inap sesuai dikatanya sebagai berikut :

“Pemeriksaan fisik merupakan item yang harus diisi juga

namun karna beban kerja yang terlalu tinggi sering terlupakan ataupun terlewatkan”

Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis Syaraf dan dokter spesialis Paru menunjukkan bahwa pengetahuan dokter terhadap item pemeriksaan fisik sudah baik sehingga 2 dokter ini tidak mengabaikan

pemeriksaan fisik tersebut dan apabila masih juga ditemukan ketidaklengkapan dokter mengakui bahwa masih kurang pengawasan dan ketegasan dari rumah sakit, seperti dikatakanya sebagai berikut :

“Untuk pemeriksaan fisik ini agar pasien diberikan

pengobatan yang tepat. Selain itu agar mengetahui kondisi fisik pasien karna mempengaruhi kesembuhan pasien dan untuk menunjang diagnosa pasien dan jika masih ada ditemukan tidak lengkap terletak pada pengawasan dan ketegasan dari pihak rumah

sakit”

Berdasarkan penyataan diatas dapat diketahui bahwa informan memiliki pengetahuan yang cukup baik mengenai pemeriksaan fisik tersebut namun pada hasil observasi masih terdapatnya ketidaklengkapan pada item pemeriksaan fisik. Dari pernyataan informan ketidaklengkapan item pemeriksaan fisik. Alasan ketidak lengkapan item pemeriksaan fisik ini dikarenakan waktu dokter yang terbatas, beban kerja yang tinggi dan kurang aktif dalam mengingatkan dokter sehingga tidak disiplin dalam mengisi rekam medis khususnya pemeriksaan dan penunjang medik. Dan sebagian dokter beranggapan bahwa masih kurang pengawasan dan ketegasan dari rumah sakit terhadap kelengkapan rekam medis.

4.4.4 Pernyataan Informan Tentang Pengisian Diagnosa yang terdapat Dalam Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang

Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis penyakit Dalam menunjukan bahwa dokter mengetahui akan pentingnya item diagnosa ini namun waktu yang terbatas disebabkan pasien yang banyak menuntut dokter harus memberi pelayanan dengan baik. Pasien tidak hanya pada rawat inap, melainkan rawat jalan yang tiap harinya memiliki pasien yang banyak sehingga dokter terburu-buru dan alasan lainya rekam medis sudah terdistribusi ke bagian lain

sehingga mempersulit untuk dilengkapi kembali, seperti yang dikatakanya sebagai berikut :

“Ya kalau item diagnosa ini seharusnya tidak boleh tidak terisi, ini disebabkan pasien saya terlalu banyak sementara waktu tidak banyak lagi untuk pasien yang lain. Belum lagi pasien di poli menunggu saya, dan berkas rekam medis pun sudah terdistribusi ke bagian lain.Biasanya saat diruangan saya diingatkan dan kalau saya

memiliki waktu banyak saya isi atau langsung membawa pulang”

Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis Obgyn menunjukan bahwa dokter tidak selalu mengkosongkan item diagnosa karena pasien saat ini meningkat dan dokter juga menunggu hasil pemeriksaan laboratorium untuk lebih memastikan diagnosa yang lebih jelas, seperti dikatakanya sebgi berikut :

“Ketidakterisian di item diagnosa tidak sering, ya mungkin ada beberapa status pasien yang tidak terisi bagian diagnosa karena pasien saat sekarang sangat meningkat dan harus memberikan pelayanan ke pasien yang lain , dokter masih menunggu hasil pemeriksaan laboratorium untuk lebih memastikan diagnosis yang lebih spesifik”

Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis lainya menujukkan bahwa penyebab ketidakterisian diagnosa karena dokter tidak punya banyak waktu untuk mengisinya karena pada umumnya dokter beranggapan bahwa pasien telah lama menunggu dan berupaya memberikan pelayanan yang cepat sehingga terburu-buru, seperti yang dikatanya sebagai berikut :

“Diagnosa ini penting untuk di catat , tetapi jika ada yang tidak di

isi mungkin terlewatkan karena pasien yang lain sudah menunggu. Kalau saya tidak cepat nanti pasien gelisah dan protes biasanya.Jadi ya saya harus mengejar pasien , jika di temukan kosong mungkin itu karna kesibukan jadinya tidak sempat mengisinya lagi, nanti akan diingatkan perawat kembali.yah masih membutuhkan pengawasan juga”

Berdasarkan pernyataan di atas informan menyatakan bahwa informan selalu mengisi item diagnosa , ketidaklengkapan item diagnosa pada berkas rekam medis disebabkan oleh beberapa faktor seperti pasien yang terlalu banyak menunggu, waktu yang tidak banyak, memakan waktu yang banyak jika dilengkapi saat itu juga, dan kurangnya kerja sama antara dokter , perawat dan petugas kesehatan lainya dan selama ini dokter lebih mengutamakan pelayanan yang cepat dan dokter masih menunggu hasil pemeriksaan laboratorium untuk lebih mengetahui diagnosis yang lebih spesifik. Dokter juga mengatakan bahwa akan diisi ketika perawat mengingatkan untuk pencatatan rekam medis walaupun tidak terisi saat itu, rekam medis dibawa pulang dan masih kurang pengawasanya terkait pengisia berkas rekam medis.

4.4.5 Pernyataan Informan Tentang Mengisi Catatan Pengobatan/Tindakan yang terdapat Dalam Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang

Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis penyakit Dalam dan dokter spesialis Anak menunjukkan bahwa pengetahuan dokter terkait dengan pengisian catatan pengobatan tindakan sudah dapat dikatakan baik namun hal ini belum berpengaruh besar terhadap pengisian pada catatan pengobatan pada pasien rawat inap, seperti dikatakanya sebagai berikut :

“Untuk mengetahui tindakan pengobatan apa yang diberikan kepada pasien dan apa yang selanjutnya dilakukan.kalau tidak terisi ya biasa waktu yang tidak cukup, setelah saya memberi pelayanan nanti saya isi , kadang perawat mengingatkan saya untuk melengkapinya saat visit, ya tentunya harus ada kerjasma oleh perawat ruangan supaya item ini terisi lengkap.”

Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis Obgyn dan dokter spesialis Bedah menunjukkan bahwa pengetahuan terhadap keharusan dokter dalam pengisian catatan pengobatan sudah baik, karena dokter menganggap jika tidak ada pengobatan yang jelas kepada pasien maka tidak adanya bukti di kemudian hari jika ada sesuatu yang terjadi pada pasien sehingga menghindari tuntutan malpraktik, namun ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis ini dikarenakan tidak sengaja melewatkan dalam pengisian berkas rekam medis, seperti yang dikatakannya sebagai berikut :

“ Ya harus diisi item pengobatan ini agar ada bukti yang jelas

ya. jika kemudian hari ada terjadi sesuatu pada pasien sehingga bisa terhindar dari hal-hal yang tidak diinginkan. Ya contohnya tuntutan malpraktik, dan bisa jadi saat itu terlewatkan pada item ini saat mengisi berkas rekam medis”

Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis Syaraf dan dokter spesialis Paru menunjukkan bahwa dokter menekankan bahwa sudah mengetahui manfaat dan kegunaan pada pengisian catatan pengobatan/tindakan sehingga dokter harus mengisi item ini dengan lengkap. Dan jika tidak terisi dokter merasa tidak sengaja terlewatkan sehingga masih terdapat ketidakterisian pada pengobatan tersebut. Dalam hal ini harus memiliki teguran dari pihak yang bersangkutan terhadap rekam medis, seperti dikatanya sebagai berikut :

“Pengisian catatan dalam pengobatan ini dibutuhkan untuk mengetahui obat-obat apa saja yang telah diberikan dan tindakan kita untuk mengetahui tindakan pengobatan, jadi harus di isi ya. Dan ini masih membutuhkan teguran oleh petugas kesehatan yang lainnyasebab terkadang juga tidak sengaja terlewatkan”

Berdasarkan Pernyataan di atas informan mengetahui harus mengisi pengobatan/tindakan segera setelah selesai memberikan pengobatan. Pengetahuan

informan yang sudah baik akan pentingnya item ini namun dari hasil observasi masih terdapat item yang tidak terisi dan hasil wawancara menunjukkan sebab ketidaklengkapan rekam medis dikarenakan kesibukan dokter , mengejar waktu untuk memberikan pelayanan, dan masih kurang keaktifan komunikasi perawat dengan dokter sehingga masih ada alasan yang mengatakan terlewatkan ataupun terlupakan dalam mengisi item pengobatan ini.

4.4.6 Pernyataan Informan Tentang Informed Consent/ Persetujuan Tindakan yang terdapat Dalam Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang

Menurut hasil wawancara dengan seluruh dokter spesialis menunjukkan bahwa pengisian persetujuan tindakan merupakan suatu keharusan seorang dokter dalam melakukan tindakan kepada pasien. Karena dokter tidak menginginkan tuntutan dari pasien jika terjadi suatu hal yang tidak diinginkan. Hal ini akan merugikan dokter dan juga pasien itu sendiri jika melakukan tindakan tanpa persetujuan dari pasien atau keluargga pasien, seperti yang dikatakan dokter sebagai berikut :

“ Ya wajib dan harus di isi,.... karena dokter tidak akan bisa melakukan tindakan sebelum adanya persetujuan dari pasien. Yaah tentunya ini agar terhindar dari hal-hal yang tidak diinginkan dan tidak

ada tuntutan dari pasien”

Berdasarkan hasil wawancara diatas dapat diketahui bahwa informan memiliki pengetahuan yang baik dari manfaat persetujuan tindakan dilakukan karena persetujuan tindakan ini memiliki makna medikolegal dan prasyarat wajib dalam proses pemberian tindakan kepada pasien agar tidak adanya tuntutan

kedepannya. Sesuai dengan hasil observasi yang dilakukan peneliti terhadap berkas rekam medis tahun 2016 bahwa lembar informed consent terisi lengkap.

4.4.7 Pernyataan Informan Tentang Catatan Observasi Klinis yang terdapat Dalam Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang

Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis penyakit dalam dan Obgyn menunjukkan bahwa dokter selalu mengisi item catatan observasi klinis namun jika tidak memiliki waktu untuk mengisi , dokter menugaskan kepada perawat untuk mengisi item ini. Karena dokter mengejar pasien yang lainya sehingga dokter beranggapan nanti akan diisinya kembali atau dibawa pulang. Seperti dikatakan sebagai berikut :

“Saya selalu mengisinya, tidak terisi itu terkadang dikarenakan

banyaknya yang mau diisi jadi perawat yang membantu untuk mengisinya. Ya karena mengejar pasien yang lain jadi saya terburu-buru. Jadi yang penting-penting saja yang diisi... kan ini

gunanya untuk melihat perkembangan penyakit pasien.”

Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis Anak menunjukkan bahwa dokter merasa kelelahan dengan harus mengisi lengkap item ini, hal ini lah yang menyebabkan ketidakterisian item ini. Solusi jika tidak terisi item ini dokter selalu membawa berkas tersebut pulang kerumah, seperti yang dikatanya sebagai berikut :

“Ya saya cukup capek juga terkadang kalau mengisi semua item -item rekam medis makanya ada yang terlupakan mengisinya. Dan biasanya nanti saya bawa pulang rekam medis jika tidak terisi oleh

Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis bedah menunjukkan bahwa dokter mengakui bahwa pengisian rekam medis memang tanggung jawab seorang dokter namun tidak sepenuhnya dokter mengisi seluruh item tanpa ada bantuan atau kerja sama dengan pihak yang terkait dalam rekam medis tersebut. Penyebab lain dokter dirumah sakit umum daerah bangkinang tidak banyak sehingga tidak sesuai dengan pasien yang meningkat saat ini. Seperti yang dikatakanya sebagai berikut :

“Iyaa..,ini memang tanggung jawab dokter tapi harus juga meningkatkan kerja sama dengan tenaga kesehatan lain, waktu saya sangat terbatas karena dokter dirumah sakit ini tidak banyak.”

Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis Syaraf dan dokter spesialis Paru menunjukkan bahwa kedua dokter ini selalu mengisinya dengan lengkap jika masih ada ditemukan tidak lengkap, maka item tersebut terlewatkan oleh dokter. Dalam ketidaklengkapan pengisian item ini dokter mengatakan kedisiplinan seorang dokter yang kurang dan saat ini belum adanya sanksi tegas yang diberikan selama ini. Seperti dikatakan sebagi berikut :

“Iya saya isi jika tidak terlupakan. Seharusnya juga ada diingatkan perawat kalau masalah tidak terisi pada perkembangan penyakit pasien. Kemungkinan lebih kedisiplinannya yang masih kurang dan juga belum adanya sanksi diberikan selama ini. Item ini di isi supaya mengetahui perkembangan penyakit pasien. Dan akan selalu berusaha mengisinya kalau masih ada yang tidak terisi

mungking terlewatkan oleh saya.”

Berdasarkan pernyataan diatas dapat diketahui bahwa alasan ketidaklengkapan dalam pengisian rekam medis dikarenakan waktu yang tidak cukup untuk mengisinya, banyaknya yang harus diisi, kurangnya kerjasama antara perawat dengan dokter dalam mencatat item observasi klinis, tingkat kedisiplinan

yang masih rendah dan belum ada selama ini sanksi yang jelas terhadap kelengkapan rekam medis. Oleh karena itu dapat disimpulkam item observasi klinis sejalan dengan observasi yang peneliti lakukan terhadap item obserasi klinis yang belum terisi dengan lengkap.

4.4.8 Pernyataan Informan Tentang Ringkasan Pulang/Resume Medis yang terdapat Dalam Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang

Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis penyakit dalam, dokter spesilais Syaraf dan dokter spesialis Paru menunjukkan bahwa ketidakterisian item ringkasan pulang disebakan pasien yang pulang atau meninggal dokter tidak berada dirumah sakit sehingga dokter tidak bisa melengkapi ringkasan pulang , apalagi pasien yang pulang paksa atau atas permintaan sendir. Dokter tidak bisa mengisinya dalam keadaan tersebut, seperti yang dikatakan sebagai berikut :

“Biasanya pasien pulang atau meninggal saya tidak berada di

rumah sakit, apalagi pasien pulang pada malam hari tentu saya tidak bisa mengisinya..., Saya mengusahakan selalu mengisinya, tapi kalau pasien pulang paksa atau atas permintaan sendiri ya kemungkinan tidak terisi. “

Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis Obgyn dan dokter spesialis Bedah menunjukkan bahwa dokter tidak memiliki waktu banyak, karena dokter juga memiliki pekerjaan diluar Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang. Hal ini menjadi suatu beban dokter karena tidak bekerja secara optimal karena banyaknya pekerjaan yang menuntut dokter untuk mengerjakan semua tanggung jawabnya sebagai dokter. Seperti yang dikatakan sebagai berikut :

“Kalau tidak terisi biasanya saya tidak punya waktu saat itu juga, karena saya juga mengejar di rumah sakit swasta lainya jadi kadang bawa pulang saja rekam medisnya“

Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis Anak menunjukkan bahwa dokter tidak mengisi secara keseluruhan pada item ini, hal ini disebabkan masih banyak pasien yang menunggu dokter sehingga dokter memberikan pelayanan yang lebih cepat dan masih kurangnya dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang, seperti dikatannya sebagai berikut :

“Kalau saya isi saat itu juga tidak bisa di buru-buru masih banyak pasien yang menunggu. Dokter disini juga tidak terlalu

banyak.”

Berdasarkan hasil wawancara dengan informan dapat diketahui ketidaklengkapan pengisian ringkasan pulang karena pasien yang pulang pada saat dokter tidak ada visit dan juga tidak ada dirumah sakit. Pasien yang pulang paksa atau pulang atas kemauan sendiri dan kesibukan dokter yang juga bekerja di rumah sakit swasta sehingga berkas rekam medis tidak terisi dengan lengkap. Dokter menjelaskan tidak bisa dalam pengisian item ringkasan pulang di buru-buru karena harus melanjutkan pelayanan terhadap pasien yang lain.

4.4.9 Pernyataan Informan Tentang Mengisi Nama dan Tanda Tangan Dokter yang Merawat pada Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang

Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis Dalam dan dokter spesialis Anak menunjukkan bahwa pengetahuan mengenai pengisian nama dan tanda tangan sudah dapat dikatakan baik karena dokter mengetahui bahwasanya

item ini berguna dalam tanggung jawab seorang dokter terhadap pasien. Namun dokter merasa hanya tanda tangan saja yang penting untuk di isi , nama dokter yang merawat akan diisi perawat jika tidak di isi dokter,seperti yang dikatakan sebagai berikut :

“Nama dan tanda tangan sangat penting agar bisa mengetahui dokter siapa yang bertanggung jawab atas pasien tersebut. Kalau terlupakan nanti terkadang-kadang saya diingatkan perawat. Kalau masalah nama nanti petugas kesehatan lainya mengisinya . perawat biasanya sudah mengenal tanda tangan dokter, saya tidak punya banyak waktu”

Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis Bedah menunjukkan bahwa dokter hanya mengisi tanda tangan yang penting-penting saja, seperti pada lembar persetujuan tindakan, kalau masalah nama tidak sepenuhnya terlengkapi karena dokter menganggap pada lembaran sebelumnya sudah tertera nama maupun tanda tangan dokter, seperti dikatakan sebagai berikut :

“T idak, terlalu banyak yang ditanda tangani, bagian yang penting-penting saja seperti lembar persetujuan tindakan untuk pasien bedah. Seharusnya dokter semua punya stempel nama sehingga tidak ada kelupaan untuk mengisi item ini. “

Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis obgyn menunjukan bahwa jika dokter tidak memiliki waktu yang banyak setelah melalukan tindakan terhadap pasien , pengisian nama dan tanda tangan jika kembali ke dokter akan dilengkapi dan membawa pulang berkas rekam medis tersebut, seperti dikatakanya sebagai berikut :

“Ya diisi , kadang tidak terisi ketika saat setelah melakukan tindakan, kalau kembali lagi ke saya ya nanti saya tulis kalau tidak sibuk atau membawa pulang berkas rekam medisnya.”

Menurut hasil wawancara dengan dokter spesialis Syaraf dan dokter spesialis Paru menunjukkan bahwa kedua dokter ini selalu mengusahakan pengisian item ini, karena dokter mengetahui bahwa item ini merupakan tanggung jawab dokter terhadap pasien sehingga dokter mematuhi/melaksanakan tindakan sesuai SOP (Standar Operasional Prosedur), seperti dikatakan sebagai berikut :

“Saya mengisi nama dan tanda tangan karna sangat penting agar mengetahui dokter yang bertanggung jawab sama pasien, wajib diisi dengan SOP yang sedang berlaku. Namun mungkin kurang menjalankannya karena setiap dokter beda-beda, ada yang mematuhinya tindakan sesuai SOP. Dan belum ada sanksi yang

tegas”

Berdasarkan pernyataan diatas diketahui bahwa ketidaklengkapan item ini dikarenakan tidak terlalu dianggap permasalahan karena dilembar sebelumnya juga sudah ada nama dan tanda tangan dan terburu-buru mengejar pasien yang lainnya sehingga item ini terlewatkan begitu saja, kesibukan dokter hanya menandatangani tidak terdapat nama, dan selama ini hanya petugas kesehatan lain mengisinya. Saat peneliti melakukan observasi terhadap berkas rekam medis masih terdapat item nama dan tanda tangan dokter tidak terisi selama ini selalu melibatkan petugas rekam medis dan juga perawat. Dapat disimpulkan bahwa dokter harus menyesuaikan dengan UU Praktik Kedokteran dengan membubuhkan nama dan tanda tangan di resume medis tersebut.Karena persentase pengisian resume medis yang rendah ini dapat mempengaruhi mutu pelayanan rumah sakit.

4.4.10 Pertanyaan Informan tentang Manfaat Rekam Medis di RSUD Bangkinang

Menurut hasil wawancara dengan seluruh dokter spesialis menunjukkan bahwa pengetahuan secara keseluruhan manfaat dari rekam medis masih kurang , karena dokter hanya mampu menjawab manfaat rekam medis sebagai informasi pasien dan administrasi disuatu rumah sakit, seperti yang dikatakan sebagai berikut :

“ yaaa,, tahu. Untuk mengetahui riwayat penyakit pasien,

memudahkan pendataan saat pelaporan... tanda bukti tulis pasien, identitas pasien, karena doktertidak bisa mengingat secara detail saat

meriksa pasien, jadi harus diisi secara lengkap”

Daripenyataan di atas dapat diketahui bahwa informan mengetahui apa itu manfaat rekam medis, berdasarkan informan tersebut dapat disimpulkan bahwa manfaat rekam medis merupakan bukti tulis, riwayat pasien,informasi bagi rumah sakit, legalitas dan pencatatan tindakan yang dilakukan terhadap pasien. Dari wawancara dengan informan tidak ada yang mengaitkan secara khusus manfaat dari rekam medis yaitu ALFRED . Informan belum mengaitkan dengan aspek administrasi yang mana adanya nilai yang menyangkut tindakan- tindakan bersadarakan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis, aspek keuangan sebagai klaim pembayaran,aspek pendidikan dan aspek penelitian yang merupakan manfaat dari rekam medis. Dapat disimpulkan bahwa informaan masih kurangnya mengetahui manfaat dari rekam medis secara kompleks.

4.4.11 Pertanyaan Informan Tentang Rekam Medis Sebagai Informasi Meningkatkan Mutu Rekam Medis di RSUD Bangkinang

DAFTAR ISI

HALAMAN PERNYATAAN KEASLIAN SKRIPSI ... i

HALAMAN PENGESAHAN ... ii

ABSTRAK ... iii

ABSTRACT ... iv

RIWAYAT HIDUP ... v

KATA PENGANTAR ... vi

DAFTAR ISI ... ix

DAFTAR TABEL ... xiii

DAFTAR GAMBAR ... xiv

BAB I PENDAHULUAN ... 1

1.1 Latar Belakang ... 1

1.2 Pertanyaan Penelitian ... 11

1.3 Tujuan Penelitian ... 12

1.3.1 Tujuan Umum ... 12

1.3.2 Tujuan Khusus ... 12

1.4 Manfaat Penelitian ... 12

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 14

2.1 Rekam Medis ... 14

2.1.1Pengertian Rekam Medis ... 14

2.1.2 Sejarah Rekam Medis ... 15

2.1.3 Tujuan dan Manfaat Rekam Medis ... 15

2.1.4 Standar Rekam Medis ... 20

2.1.5 Mutu Rekam Medis ... 24

2.1.6 Isi Rekam Medis ... 25

2.1.7 Pencatatan Rekam Medis ... 27

2.1.8 Kerahasiaan Rekam Medis ... 29

2.1.9 Kepemilikan dan Penyimpanan Rekam Medis ... 30

2.1.10Pertanggungjawaban TerhadapRekam Medis ... 31

2.2 Rumah Sakit ... 34

2.2.1 Pengertian Rumah Sakit ... 34

2.2.2 Jenis Pelayanan Rumah Sakit ... 35

2.2.3 Indikator Kinerja Kelengkapan Rumah Sakit ... 36

2.2.4 Pelayanan Rawat Inap ... 36

2.3DeterminanKelengkapan Rekam Medis ... 37

2.4 Kelengkapan Rekam Medis ... 49

BAB III METODE PENELITIAN ... 52

3.1 Jenis Penelitian ... 52

3.2 Lokasi dan Waktu Penelitian ... 52

3.2.1 Lokasi Penelitian ... 52

3.2.2 Waktu Penelitian ... 52

3.3 Informan ... 53

3.4 Metode Pengumpulan Data ... 53

3.4.1 Teknik Pengumpulan Data ... 53

3.4.2 Instrumen Penelitian ... 54

3.5 Definisi Operasional ... 54

3.6 Triangulasi Data ... 55

3.7Metode Analisa Data ... 56

BAB IV HASIL PENELITIAN ... 58

4.1 Gambaran Lokasi Penelitian ... 58

4.1.1 Sejarah Perkembangan RSUD Bangkinang ... 58

4.1.2 Lokasi RSUD Bangkinang ... 58

4.1.3 Visi dan Misi RSUD Bangkinang ... 59

4.1.4 Struktur Organisasi Rumah Sakit Bangkinang ... 60

4.1.5 Data Ketenagaan Pegawai RSUD Bangkinang ... 61

4.1.6 Instalasi Rawat Inap ... 62

4.1.7 Visi. Misi, Motto, Tujuan dan Falsafah Bagian Rekam ... 62

4.1.8 Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap ... 63

4.2Kelengkapan Rekam Medis ... 65

4.3 Karakteristik Informan ... 66

4.4 Hasil Wawancara Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap di RSUD Bangkinang ... 68

4.4.1 Pernyataan Informan tentang Tanggal Masuk dan Waktu Masuk Pasien Rawat Inap di RSUD Bangkinang ... 68

4.4.2 Pernyataan Informan tentang Pengisian Anamnese Pasien Rawat Inap di RSUD Bangkinang ... 69

4.4.3 Pernyataan Informan tentang Pengisian Pemeriksaan Fisik Pasien Rawat Inap di RSUD Bangkinang ... 71

4.4.4 Pernyataan Informan tentang Pengisian Diagnosa Pasien Rawat Inap di RSUD Bangkinang ... 73

4.4.5 Pernyataan Informan tentang Pengisian Catatan Pengobatan/tindakan Pasien Rawat Inap di RSUD Bangkinang ... 75

4.4.6 Pernyataan Informan tentang Pengisian Persetujuan Tindakan Pasien Rawat Inap di RSUD Bangkinang ... 77

4.4.7 Pernyataan Informan tentang Pengisian Catatan Observasi klinis Pasien Rawat Inap

di RSUD Bangkinang... 78 4.4.8 Pernyataan Informan tentang Pengisian

Ringkasan Pulang Pasien Rawat Inap di RSUD

Bangkinang ... 80 4.4.9Pernyataan Informan tentang Pengisian Nama

dan Tanda Tangan Dokter yang Merawat Pasien

Rawat Inap di RSUD Bangkinang ... 82 4.4.10 Pernyataan Informan Berdasarkan Pengetahuan

tentang Manfaat Rekam Medis Rawat Inap di

RSUD Bangkinang ... 84 4.4.11 Pernyataan Informan Berdasarkan Pengetahuan

tentang Peningkatan Mutu Rekam Medis

Rawat Inap di RSUD Bangkinang ... 85 4.4.12 Pernyataan Informan Berdasarkan Beban Kerja

tentang aspek fisik Rekam Medis Rawat Inap di

RSUD Bangkinang ... 86 4.4.13Pernyataan Informan Berdasarkan Beban Kerja tentang

aspek Waktu Kerja Rekam Medis Rawat Inap

di RSUD Bangkinang ... 88 4.4.14 Pernyataan Informan Berdasarkan Komunikasi

Interpersonal antara Perawat dan Dokter

Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Bangkinang ... 89 4.4.15 Pernyataan Informan Berdasarkan Penyelenggraan

Rekam Medis tentang Monitoring Rekam Medis

Rawat Inap di RSUD Bangkinang ... 90 4.4.16 Hasil Wawancara Terhadap Perawat Rumah Sakit

Umum Daerah Bangkinang ... 92 4.4.17 Hasil Wawancara Terhadap Kepala Rekam Medis

Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang ... 95 4.4.18 Hasil Wawancara Terhadap Managemen Rumah Sakit

Umum Daerah Bangkinang ... 97 BAB V PEMBAHASAN ... 100 BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN

6.1 Kesimpulan ... 130 6.2 Saran ... 131 DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

Pedoman wawancara

Surat Izin Penelitian dari FKM USU

Surat Balasan Penelitian dari RSUD Bangkinang Matriks Wawancara Mendalam

Lembar check list Dokumentasi

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.5 Fokus Penelitian ... 51 Gambar 4.1 Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap RSUD Bangkinang ... 64

DAFTAR TABEL

Tabel 4.1 Klasifikasi Ketenaga Kesehatan RSUD Bangkinang

Tahun 2016 ... 61 Tabel 4.2 Klasifikasi Pelayanan Rawat Inap Berdasarkan Jumlah

Tempat Tidur RSUD Bangkinang Tahun 2016 ... 62 Tabel 4.3 Distribusi Frekuensi Kelengkapan Masing-masing 10 Berkas

Rekam Medis oleh Dokter Spesialis Pasien Rawat Inap di RSUD Bangkinang ... 65 Tabel 4.4 Distribusi Karakteristik Informan ... 66