Morfologi Eritrosit Pada Sediaan Apus Darah Tepi (SADT) Sampel Dengan Hasil Pemeriksaan One Tube Osmotic Fragility Test(OTOFT)Positif.

ABSTRAK

MORFOLOGI ERITROSIT PADA SEDIAAN APUS DARAH TEPI

(SADT) SAMPEL DENGAN HASIL PEMERIKSAAN ONE TUBE

OSMOTIC FRAGILITY TEST (OTOFT) POSITIF

Muhammad Chalid Ghozali Daulay, 2010

Pembimbing I : Christine Sugiarto, dr., Sp.PK. Pembimbing II : Lisawati Sadeli, dr., M.Kes

Latar belakang Membran plasma eritrosit bersifat permeable terhadap molekul air

(H2O). Sel darah merah yang dimasukkan dalam larutan hipertonis akan mengalami krenasi (pengerutan), sedangkan apabila eritrosit berada dalam lingkungan yang hipotonis, maka osmosis akan terjadi dari luar ke dalam sel yang akan menyebabkan sel akan menggembung hingga cell burst. Tes fragilitas osmotik menilai kejadian lisis eritrosit akibat adanya osmotic stress. Akibat adanya gangguan struktural dan biokimia dari eritrosit yang mengalami keadaan-keadaan patologis, hampir dapat dipastikan bahwa terdapat perubahan morfologi sel, yang dapat ditinjau lebih lanjut menggunakan pemeriksaan sediaan apus darah tepi (SADT). Seberapa erat hubungan antara perubahan fragilitas eritrosit dengan gambaran eritrosit pada SADT masih sangat layak untuk diteliti.

Tujuan penelitian Mengetahui morfologi eritrosit pada SADT (Sediaan Apus Darah Tepi) sampel darah yang memberikan hasil positif pada pemeriksaan OTOFT (One Tube Osmotic Fragility Test).

Metode Penelitian Bersifat kualitatif, deskriptif. Penelitian dilakukan pada 40 orang normal yang diambil darahnya, dilakukan pemeriksaan One Tube Osmotic Fragility Test (OTOFT) dan pembuatan sediaan apus darah tepi. SADT dibaca oleh dua pembaca kompeten.

Hasil Dari pembaca pertama, sampel dengan OTOFT (+) memiliki gambaran cigar-shape (18,1%), sel target (9,1%), burr cell (9,1%) serta gambaran lainnya (fragmentosit dan ovalosit). Dari pembaca kedua, sampel dengan OTOFT (+) memiliki gambaran cigar-shape (27,3%), sel target (18,1%), burr cell (9,1%) serta gambaran lainnya (normokrom anisositosis).

Simpulan Morfologi eritrosit abnormal yang paling sering ditemukan pada sampel darah yang memberikan hasil positif pada pemeriksaan One Tube Osmotic Fragility Test (OTOFT) positif adalah cigar-shape cell, sel target, dan burr cell.

ABSTRACT

ERYTHROCYTE MORPHOLOGY ON PERIPHERAL BLOOD

SMEAR FROM SAMPLES WHICH SHOW POSITIVE RESULTS

ON ONE TUBE OSMOTIC FRAGILITY TEST

Muhammad Chalid Ghozali Daulay, 2010 Tutor I : Christine Sugiarto, dr., Sp.PK. Tutor II : Lisawati Sadeli, dr., M.Kes

Background Erythrocyte plasma membrane is water-permeable. Erythrocyte

which is submerged in a hypertonic solution will be crenated, whereas in a hypotonic solution water molecules move into the erythrocyte, causing the cell to inflate or even burst. Osmotic fragility test evaluates red cell lysis due to osmotic stress. Due to structural and biochemical disruption of erythrocyte with pathological conditions, the erythrocyte fragility and the cell morphology are likely to change, which can further be investigated by using peripheral blood smear. Therefore, the correlation between the erythrocyte fragility change and its related peripheral blood smear is still a topic worth further investigation.

Objective To find out the erythrocyte morphology in the peripheral blood smear from the samples which give positive results in One Tube Osmotic Fragility Test. Methods Qualitative, descriptive. The blood samples were collected from 40 volunteers of normal condition. One Tube Osmotic Fragility Test was carried out and peripheral blood smear was made from each blood sample. The peripheral blood smear slides were then read by two competent readers.

Results From the first reader, samples with OTOFT (+) showed cigar-shape (18.1%), target cell (9.1%), burr cell (9.1%) and other morphology (fragmentocyte and ovalocyte). From the second reader, it was found that the samples with OTOFT (+) showed cigar-shape (27.3%), target cell (18.1%), burr cell (9.1%) and other morphology (normochrome anisocytosis).

Conclusion The abnormal erythrocyte morphology most abundantly found in samples which give positive result in One Tube Osmotic Fragility Test (OTOFT) is cigar-shape cell, target cell, and burr cell.

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL ... i

LEMBAR PERSETUJUAN ... ii

KATA PENGANTAR ... iii

ABSTRAK ... v

ABSTRACT ... vi

DAFTAR ISI ... vii

DAFTAR TABEL………...xi

DAFTAR GAMBAR………..xii

DAFTAR LAMPIRAN...xiii

BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Masalah………...……... 1

1.2. Rumusan Masalah………... 2

1.3. Tujuan Penelitian……….………... 3 1.4. Kegunaan Penelitian………... 1.4.1. Kegunaan Ilmiah……….. 1.4.2. Kegunaan Praktis………...

3 3 3 1.5. Landasan Teori……...………..………

BAB II KAJIAN PUSTAKA

2.1. Fragilitas Osmotik Eritrosit Normal...……….…………... 5 2.2. Penyakit-penyakit yang Berhubungan dengan Abnormalitas Fragilitas Eritrosit……….. 2.2.1. Anemia Defisiensi Zat Besi...……….... 2.2.2. Thalasemia………... 2.2.3. Anemia Hemolitik………

5 6 7 9 2.3. SADT (Sediaan Apus Darah Tepi) pada Keadaan Peningkatan dan

Penurunan Fragilitas Eritrosit... 2.3.1. SADT (Sediaan Apus Darah Tepi) pada Keadaan Peningkatan Fragilitas Eritrosit……….. 2.3.2. SADT (Sediaan Apus Darah Tepi) pada Keadaan Penurunan Fragilitas Eritrosit………..

12

12

16

2.4. Tes Fragilitas... 2.4.1. Osmotic Fragility Test dengan Dua Belas Tabung... 2.4.1.1. Prinsip………. 2.4.1.2. Reagen………. 2.4.1.3. Metode……… 2.4.1.4. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Tes Fragilitas Osmotik………

18 18 18 18 18

2.4.1.5. Pencatatan Hasil Tes Fragilitas Osmotik…………... 2.4.1.6. Interpretasi Hasil………. 2.4.2. One Tube Osmotic Fragility Test (OTOFT)...

20 20 21

BAB III SUBJEK, BAHAN, DAN METODE PENELITIAN

3.1. Subjek dan Bahan Penelitian………... 3.1.1. Subjek Penelitian………... 3.1.2. Alat Pemeriksaan..………... 3.1.3. Bahan Pemeriksaan……… 3.1.4. Metode Pemeriksaan……….. 3.1.5. Tempat dan Waktu Penelitian……… 3.1.5.1. Tempat Penelitian………. 3.1.5.2. Waktu Penelitian………..

23 23 23 23 24 24 24 24 3.2. Metode Penelitian... 3.2.1. Bentuk dan Rancangan Penelitian... 3.2.2. Ukuran Sampel…... 3.2.3. Analisis Data…………... 3.2.4. Prosedur Kerja... 3.2.4.1. Pemeriksaan One Tube Osmotic Fragility Test (OTOFT) 3.2.4.2. Pembuatan Sediaan Apus Darah Tepi (SADT)………… 3.2.5. Batasan Operasional... 3.3. Alur Penelitian………...

25 25 25 25 25 25 26 27 28

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1. Hasil……….……… 4.2. Pembahasan………..

29 32

BAB V SIMPULAN DAN SARAN

5.1. Simpulan……….. 5.2. Saran………

36 36

DAFTAR PUSTAKA... 38 LAMPIRAN... 41 RIWAYAT HIDUP... 42

DAFTAR TABEL

Halaman Tabel 2.1. Pola blood count pada thalasemia………... 9 Tabel 2.2. Fragilitas osmotik tanpa kelainan………... 20 Tabel 4.1 Hasil Pemeriksaan One Tube Osmotic Fragility Test dan

Pembacaan Sediaan Apus Darah Tepi oleh Ahli Pertama………. 29 Tabel 4.2 Hasil Pemeriksaan One Tube Osmotic Fragility Test dan

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 2.1. Produksi dan perkembangan rantai globin……… 7

Gambar 2.2. Jalur-jalur penghancuran sel darah merah……… 10

Gambar 2.3. Schystocyte……….. 12

Gambar 2.4. Aglutinasi sel darah merah……….. 13

Gambar 2.5. Trofozoit matur P. vivax……….. 13

Gambar 2.6. Sferositosis……… 14

Gambar 2.7. Eliptositosis……….. 14

Gambar 2.8. Akantositosis……… 15

Gambar 2.9. Stomatositosis……….. 15

Gambar 2.10 Anemia defisiensi Fe………... 16

Gambar 2.11. Anemia defisiensi Fe berat………. 16

Gambar 2.12. Thalasemia mayor-β……… 17

Gambar 2.13. Thalasemia mayor………... 17

Gambar 2.14. Kurva fragilitas osmotik………... 19

Gambar 2.15 Kurva fragilitas osmotik dari tiga pasien penderita hereditary spherocytosis dari satu keluarga………... 21

DAFTAR LAMPIRAN

Halaman

BAB I

PENDAHULUAN

1.1Latar Belakang Masalah

Eritrosit merupakan suatu komponen utama darah setelah leukosit, trombosit dan plasma (Oliveira & Saldanha, 2009). Sel darah tersebut dihasilkan melalui proses hematopoiesis dalam sumsum tulang. Retikulosit, yang merupakan bentuk prematur dari eritrosit, akan mengalami maturasi dan membentuk sel darah merah berdiameter 8 µm yang berbentuk diskus bikonkaf dengan usia sel 120 hari (Pasini, Kirkegaard, Mortensen, Lutz, Thomas, & Mann, 2006)

Membran plasma eritrosit bersifat permeable terhadap molekul air (H2O). Hal ini oleh sebab adanya transport protein AQP1 (Mathai et al, 1996; Smith et al, 1994, Umenishi and Verkman, 1998) . Sel darah merah yang dimasukkan dalam larutan hipertonis akan mengalami krenasi (pengerutan) sel karena lebih banyak air yang keluar sel daripada yang masuk. Demikian sebaliknya, apabila eritrosit berada dalam lingkungan yang hipotonis, maka osmosis akan terjadi dari luar ke dalam sel yang akan menyebabkan sel akan menggembung. Apabila membran plasma tidak dapat menahan tekanan tinggi intrasel tersebut oleh sebab tercapainya critical volume, maka sel akan pecah dan hemoglobin akan dilepaskan (Paleari & Mosca, 2008).

Tes fragilitas osmotik menilai kejadian lisis eritrosit akibat adanya osmotic stress. Tingkat fragilitas osmotik eritrosit dipengaruhi oleh perbandingan luas permukaan sel terhadap volume sel. Peningkatan fragilitas osmotik dapat ditemukan pada sferositosis. Pada keadaan ini sel mengalami penurunan perbandingan luas permukaan terhadap volume sel. Hal ini menyebabkan sel sferosit tidak dapat mengembang seefektif eritrosit diskoid normal dan menjadi lebih rentan terhadap tekanan osmotik. Peningkatan fragilitas osmotik juga dapat ditemukan pada anemia hemolitik autoimun (Paleari & Mosca, 2008), pasca transfusi (inkompatibilitas ABO

dan Rhesus), toksisitas obat atau zat kimia, leukemia limfositik kronis, dan luka bakar. Pada keadaan talasemia (mayor dan minor), anemia (defisiensi besi, asam folat, B6), polisitemia vera, post splenektomi, nekrosis hati akut dan subakut, dan ikterik obstruktif, fragilitas eritrosit menurun. Tes skrining yang paling sering digunakan untuk penilaian penurunan fragilitas eritrosit, seperti pada talasemia, adalah tes fragilitas (Wiwanitkit, 2009), contohnya One Tube Osmotic Fragility Test (OTOFT).

Akibat adanya gangguan struktural dan biokimia dari eritrosit yang mengalami keadaan-keadaan patologis di atas, hampir dapat dipastikan bahwa terdapat perubahan morfologi sel, yang dapat ditinjau lebih lanjut menggunakan pemeriksaan sediaan apus darah tepi (SADT). Seberapa erat hubungan antara perubahan fragilitas eritrosit dengan SADT eritrosit masih sangat layak untuk diteliti dengan tujuan untuk melihat apakah terdapat korelasi antara keduanya.

Untuk itu, Karya Tulis Ilmiah yang dibuat ini akan memperlihatkan dan menjelaskan morfologi eritrosit pada sediaan apus darah tepi (SADT) dengan hasil pemeriksaan One Tube Osmotic Fragility Test (OTOFT) positif.

1.2Rumusan Masalah

Kelainan morfologi eritrosit apa sajakah yang dapat ditemukan pada pemeriksaan SADT (Sediaan Apus Darah Tepi) sampel darah yang memberikan hasil positif pada pemeriksaan OTOFT (One Tube Osmotic Fragility Test).

1.3Tujuan Penelitian

Mengetahui morfologi eritrosit pada SADT (Sediaan Apus Darah Tepi) sampel darah yang memberikan hasil positif pada pemeriksaan OTOFT (One Tube Osmotic Fragility Test).

1.4Kegunaan Penelitian

1.4.1 Kegunaan ilmiah: menambah pengetahuan mengenai berbagai kelainan yang dapat memberikan hasil tes OTOFT (One Tube Osmotic Fragility Test) positif.

1.4.2 Kegunaan praktis: Penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi untuk penelitian lanjutan mengenai validitas pemeriksaan OTOFT (One Tube Osmotic Fragility Test) sebagai tes screening tunggal talasemia, mengingat beberapa keadaan patologis lainnya juga memberikan hasil pemeriksaan OTOFT (One Tube Osmotic Fragility Test) positif.

1.5Landasan Teori

Pemeriksaan One Tube Osmotic Fragility Test (OTOFT) merupakan pemeriksaan standar berbagai negara dalam uji skrining talasemia. Tes ini didasari oleh kemampuan membran eritrosit memfasilitasi osmosis. Air akan lebih banyak bergerak ke dalam sel, menyebabkan penggelembungan dan selanjutnya cell burst apabila ditempatkan dalam larutan hipotonis, dan sebaliknya krenasi sel akan terjadi apabila sel ditempatkan dalam larutan hipertonis. Sel darah merah pada penderita talasemia mengalami penurunan fragilitas (Maccioni & Cao, 1985) sehingga tes fragilitas dapat dijadikan sarana uji skrining. Pada pemeriksaan One Tube Osmotic Fragility Test (OTOFT) yang menggunakan 0,36% larutan salin, sel darah merah normal akan mengalami cell burst, sedangkan sel darah merah penderita talasemia belum mencapai critical volume (Paleari & Mosca, 2008) sehingga belum pecah.

Hasil tes OTOFT yang masih menunjukkan kekeruhan-sel darah merah tidak mengalami lisis-disebut OTOFT positif.

Talasemia bukan satu-satunya keadaan yang mengubah fragilitas osmotik sel darah merah. Beberapa keadaan patologis lain, di samping mempengaruhi fragilitas eritrosit, akan mengubah morfologi eritrosit itu. Pemeriksaan gambaran morfologi eritrosit yang mudah dan ekonomis untuk dilakukan adalah pembuatan sediaan apus darah tepi (SADT). Diharapkan melalui penelitian ini peneliti dapat menemukan gambaran-gambaran morfologi eritrosit pada sediaan apus darah tepi (SADT) dengan sampel darah yang memberikan hasil pemeriksaan OTOFT positif.

BAB V SIMPULAN 5.1 Simpulan

Dari hasil pembacaan SADT oleh ahli pertama, terdapat tujuh sampel yang menunjukkan hasil OTOFT positif namun tanpa kelainan pada pemeriksaan SADT (normokrom normositer). Empat sampel dengan OTOFT positif lainnya menunjukkan gambaran normokrom anisopoikilositosis. Sampel pertama menunjukkan adanya gambaran cigar-shape, sampel kedua menunjukkan gambaran cigar-shape, burr cell, pencil cell, fragmentosit, dan tear drop, sampel ketiga menunjukkan gambaran target cell, dan sampel keempat menunjukkan gambaran ovalosit.

Dari hasil pembacaan SADT oleh ahli kedua, terdapat dua sampel dengan hasil pemeriksaan OTOFT positif namun menunjukkan gambaran normokrom normositer pada pemeriksaan SADT. Sembilan sampel dengan OTOFT positif lainnya memberikan gambaran normokrom anisositosis, normokrom anisopoikilositosis, dan anisokrom anisositosis. Satu sampel menunjukkan gambaran target cell dan cigar-shape, satu sampel menunjukkan gambaran cigar-shape, satu sampel memiliki gambaran Burr cell dan cigar-shape, satu sampel menunjukkan gambaran target cell, satu sampel menunjukkan gambaran normokrom hipokrom anisositosis, empat sampel lainnya memiliki gambaran normokrom anisositosis.

Simpulannya, morfologi eritrosit abnormal yang paling sering ditemukan pada sampel darah yang memberikan hasil positif pada pemeriksaan One Tube Osmotic Fragility Test (OTOFT) positif adalah cigar-shape cell, sel target, dan burr cell.

5.2 Saran

Metode uji skrining karier thalasemia dengan menggunakan pemeriksaan OTOFT harus dikonfirmasi lagi dengan pemeriksaan-pemeriksaan lainnya seperti

status besi (seperti Fe serum, TIBC, feritin), hitung retikulosit, indeks eritrosit, elektroforesis hemoglobin dan analisis mutasi DNA oleh karena cukup rendahnya nilai prediktif positif dari pemeriksaan OTOFT.

Morfologi Eritrosit Pada Sediaan Apus Darah Tepi (SADT) Sampel Dengan Hasil Pemeriksaan One Tube Osmotic

Fragility Test (Otoft) Positif

Muhammad Chalid G. D.*, Christine Sugiarto**, Lisawati Sadeli*** *Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha, Bandung

**Bagian Patologi Klinis Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha, Bandung *** Bagian Patologi Klinis Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha, Bandung

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha Jl. Prof. Drg. Suria Sumantri No. 65, Bandung

ABSTRAK

Latar belakang Membran plasma eritrosit bersifat permeable terhadap molekul air (H2O). Sel darah merah yang dimasukkan dalam larutan hipertonis akan mengalami krenasi (pengerutan), sedangkan apabila eritrosit berada dalam

lingkungan yang hipotonis, maka osmosis akan terjadi dari luar ke dalam sel yang akan menyebabkan sel akan menggembung hingga cell burst. Tes fragilitas osmotik menilai kejadian lisis eritrosit akibat adanya osmotic stress. Akibat adanya

gangguan struktural dan biokimia dari eritrosit yang mengalami keadaan-keadaan patologis, hampir dapat dipastikan bahwa terdapat perubahan morfologi sel, yang dapat ditinjau lebih lanjut menggunakan pemeriksaan sediaan apus darah tepi (SADT). Seberapa erat hubungan antara perubahan fragilitas eritrosit dengan gambaran eritrosit pada SADT masih sangat layak untuk diteliti. Tujuan penelitian Mengetahui morfologi eritrosit pada SADT (Sediaan Apus Darah Tepi) sampel darah yang memberikan hasil positif pada pemeriksaan OTOFT (One Tube Osmotic Fragility Test). Metode Penelitian Bersifat kualitatif, deskriptif. Penelitian dilakukan pada 40 orang normal yang diambil darahnya, dilakukan pemeriksaan One Tube Osmotic Fragility Test (OTOFT) dan pembuatan sediaan apus darah tepi. SADT dibaca oleh dua pembaca kompeten.

Hasil Dari pembaca pertama, sampel dengan OTOFT (+) memiliki gambaran cigar-shape (18,1%), sel target (9,1%), burr cell (9,1%) serta gambaran lainnya (fragmentosit dan ovalosit). Dari pembaca kedua, sampel dengan OTOFT (+) memiliki gambaran cigar-shape (27,3%), sel target (18,1%), burr cell (9,1%) serta gambaran lainnya (normokrom anisositosis).

Simpulan Morfologi eritrosit abnormal yang paling sering ditemukan pada sampel darah yang memberikan hasil positif pada pemeriksaan One Tube Osmotic Fragility Test (OTOFT) positif adalah cigar-shape cell, sel target, dan burr cell.

ABSTRACT

Background Erythrocyte plasma membrane is water-permeable. Erythrocyte which is submerged in a hypertonic solution will be crenated, whereas in a hypotonic solution water molecules move into the erythrocyte, causing the cell to inflate or even burst. Osmotic fragility test evaluates red cell lysis due to osmotic stress. Due to structural and biochemical disruption of erythrocyte with pathological conditions, the erythrocyte fragility and the cell morphology are likely to change, which can further be investigated by using peripheral blood smear. Therefore, the correlation between the erythrocyte fragility change and its related peripheral blood smear is still a topic worth further investigation.

Objective To find out the erythrocyte morphology in the peripheral blood smear from the samples which give positive results in One Tube Osmotic Fragility Test.

Methods Qualitative, descriptive. The blood samples were collected from 40 volunteers of normal condition. One Tube Osmotic Fragility Test was carried out and peripheral blood smear was made from each blood sample. The peripheral blood smear slides were then read by two competent readers.

Results From the first reader, samples with OTOFT (+) showed cigar-shape (18.1%), target cell (9.1%), burr cell (9.1%) and other morphology (fragmentocyte and ovalocyte). From the second reader, it was found that the samples with OTOFT (+) showed cigar-shape (27.3%), target cell (18.1%), burr cell (9.1%) and other morphology (normochrome anisocytosis).

Conclusion The abnormal erythrocyte morphology most abundantly found in samples which give positive result in One Tube Osmotic Fragility Test (OTOFT) is cigar-shape cell, target cell, and burr cell.

PENDAHULUAN

Eritrosit merupakan suatu

komponen utama darah setelah leukosit, trombosit dan plasma (1). Sel darah tersebut dihasilkan

melalui proses hematopoiesis

dalam sumsum tulang.

Retikulosit, yang merupakan

bentuk prematur dari eritrosit, akan mengalami maturasi dan

membentuk sel darah merah

berdiameter 8 µm yang berbentuk diskus bikonkaf dengan usia sel 120 hari (2).

Membran plasma eritrosit

bersifat permeable terhadap

molekul air (H2O). Hal ini oleh

sebab adanya transport protein

AQP1. Sel darah merah yang

dimasukkan dalam larutan

hipertonis akan mengalami

krenasi (pengerutan) sel karena lebih banyak air yang keluar sel daripada yang masuk. Demikian

sebaliknya, apabila eritrosit

berada dalam lingkungan yang hipotonis, maka osmosis akan terjadi dari luar ke dalam sel yang

akan menyebabkan sel akan

menggembung. Apabila membran plasma tidak dapat menahan tekanan tinggi intrasel tersebut

oleh sebab tercapainya critical

volume, maka sel akan pecah dan

hemoglobin akan dilepaskan (3). Tes fragilitas osmotik menilai

kejadian lisis eritrosit akibat

adanya osmotic stress. Tingkat

fragilitas osmotik eritrosit

dipengaruhi oleh perbandingan luas permukaan sel terhadap volume sel. Peningkatan fragilitas osmotik dapat ditemukan pada sferositosis. Pada keadaan ini sel

mengalami penurunan

perbandingan luas permukaan

terhadap volume sel. Hal ini menyebabkan sel sferosit tidak

dapat mengembang seefektif

eritrosit diskoid normal dan

menjadi lebih rentan terhadap

tekanan osmotik. Peningkatan

fragilitas osmotik juga dapat

ditemukan pada anemia hemolitik autoimun (3), pasca transfusi

(inkompatibilitas ABO dan

Rhesus), toksisitas obat atau zat kimia, leukemia limfositik kronis, dan luka bakar. Pada keadaan thalasemia (mayor dan minor), anemia (defisiensi besi, asam folat,

B6), polisitemia vera, post

splenektomi, nekrosis hati akut

dan subakut, dan ikterik

obstruktif, fragilitas eritrosit

menurun. Tes skrining yang

paling sering digunakan untuk

penilaian penurunan fragilitas

eritrosit, seperti pada thalasemia, adalah tes fragilitas (4), contohnya One Tube Osmotic Fragility Test (OTOFT).

Akibat adanya gangguan

struktural dan biokimia dari

eritrosit yang mengalami keadaan-keadaan patologis di atas, hampir dapat dipastikan bahwa terdapat perubahan morfologi sel, yang

dapat ditinjau lebih lanjut

menggunakan pemeriksaan

sediaan apus darah tepi (SADT). Seberapa erat hubungan antara

perubahan fragilitas eritrosit

dengan SADT eritrosit masih

sangat layak untuk diteliti dengan tujuan untuk melihat apakah

terdapat korelasi antara

Untuk itu, Karya Tulis Ilmiah

yang dibuat ini akan

memperlihatkan dan menjelaskan morfologi eritrosit pada sediaan apus darah tepi (SADT) dengan

hasil pemeriksaan One Tube

Osmotic Fragility Test (OTOFT) positif.

TUJUAN PENELITIAN

Mengetahui morfologi eritrosit pada SADT (Sediaan Apus Darah

Tepi) sampel darah yang

memberikan hasil positif pada pemeriksaan OTOFT (One Tube Osmotic Fragility Test).

BAHAN/SUBJEK DAN METODE PENELITIAN

Penelitian ini adalah suatu

penelitian deskriptif kualitatif

untuk gambaran morfologi

eritrosit pada sampel dengan

pemeriksaan One Tube Osmotic

Fragility Test (OTOFT) positif. Alat:

 Pipet

 Tabung reaksi

 Larutan salin 0,36%

 Vacuette dengan EDTA

 Gelas objek

 Rak memulas

 Methanol

 Larutan pewarna Giemsa

 Air suling

 Mikroskop cahaya

Bahan:

 Darah yang diambil sesaat

sebelum tes OTOFT dan pembuatan SADT.

Subjek Penelitian:

Subjek penelitian adalah 40

orang mahasiswa Fakultas

Kedokteran Universitas Kristen

Maranatha yang telah

menandatangani informed consent

secara sukarela. Prosedur Penelitian

Pemeriksaan One Tube Osmotic

Fragility Test (OTOFT)

 Dengan menggunakan

pipet, 0.02 ml “whole blood”

dicampurkan ke dalam

tabung reaksi yang berisi 0.36% larutan salin.

 Pipet dicuci 2-3 kali dengan

larutan dari dalam tabung percobaan

 Setelah 5 menit, isi tabung percobaan dikocok hingga tercampur dengan baik dan

hasil dievaluasi sebagai

negatif, “suspicious”, dan positif. Dikatakan negative

apabila larutan terlihat

merah jernih yang

menandakan hemolisis

lengkap dari sel darah

merah. Dikatakan positif

apabila larutan terlihat

kabur atau “smoky” yang

menandakan hemolisis

tidak lengkap dari sel darah merah. “Suspicious” apabila

terlihat jernih dengan

sedikit buram (5).

Pembuatan Sediaan Apus Darah Tepi (SADT)

 Darah vena diambil dan

dicampurkan dengan

menggunakan pipet (garis tengah tetesan tidak lebih dari 2 mm) pada gelas objek. Gelas objek tersebut diletakkan di atas meja

dengan tetes darah di

sebelah kanan.

 Kaca penghapus

dipersiapkan, dipilih yang bertepi benar-benar rata.

 Kaca penghapus diletakkan

di sebelah kiri tetesan

darah dengan tangan

kanan, kaca disentuhkan pada tetesan darah dan

dibiarkan hingga darah

menyebar ke seluruh sisi kaca tersebut. Menunggu

sampai darah mengenai

titik ½ cm dari sudut kaca.

 Sudut kaca penghapus

diatur antara 30° - 40° dan segera menggerakkan kaca

ke arah kiri sambil

memegangnya dengan

sudut. Jangan menekan

kaca pembesar itu ke

bawah. Darah diusahakan telah habis sebelum kaca penghapus mencapai ujung

lain dari gelas objek.

Hapusan darah tidak boleh terlalu tipis atau terlalu

tebal. Ketebalan dapat

diatur dengan mengubah sudut antara kedua kaca

objek dan kecepatan

menggeser. Makin besar

sudut atau makin cepat

menggeser, makin tipis

hapusan darah yang

dihasilkan. Sediaan

dibiarkan kering di udara.

 Sediaan yang akan dipulas

diletakkan di atas rak

pewarnaan dengan lapisan darah ke atas.

 Methanol diteteskan ke atas

sediaan itu sehingga bagian

yang terlapis darah

tertutup seluruhnya.

Dibiarkan selama 5 menit atau lebih lama.

 Kelebihan methanol dari

kaca dibuang.

 Sediaan diliputi dengan

Giemsa yang telah

diencerkan dengan larutan penyanggah dan dibiarkan selama 20 menit, kemudian dibilas dengan air suling.

 Sediaan dibiarkan dalam

sikap vertikal dan dibiarkan mengering pada udara (6).

 Sediaan diobservasi dengan

pembesaran lemah (lensa

objektif 10x dan lensa

okuler 10x) untuk

mendapat gambaran

menyeluruh.

 Fokus diarahkan ke lapang

pandang dengan

penyebaran sel-sel darah yang telah cukup merata.

 Selanjutnya melihat dengan

lensa objektif 40x dengan pembesaran ini diberikan penilaian terhadap eritrosit.

 Bila diperlukan diteliti lebih lanjut pada sediaan apus dengan menggunakan lensa objektif 100x menggunakan

minyak emersi dengan

menyingkirkan kaca

penutup terlebih dahulu. Satu tetes minyak emersi

diteteskan pada sediaan

apus, menggunakan

 Penilaian dilakukan terhadap ukuran, bentuk, warna eritrosit. Penilaian

dilakukan pada daerah

pandangan dimana eritrosit terletak saling berdekatan

tetapi tidak saling

menumpuk, jangan menilai

pada tempat dimana

eritrositnya jarang-jarang.

 Penilaian dilakukan oleh

dua orang pembaca yang kompeten di bidang patologi klinik.

HASIL DAN PEMBAHASAN

Tabel 4.1 Hasil Pemeriksaan One Tube Osmotic Fragility Test dan

Pembacaan Sediaan Apus Darah Tepi oleh Ahli Pertama

No OTOFT SADT

1 positif NN

2 negatif NN

3 negatif NAP (burr cell)

4 negatif NN

5 negatif NAP (cigar-shape, burr cell, fragmentosit)

6 negatif NN

7 negatif NN

8 positif NN

9 positif NN

10 positif NAP (cigar-shape)

11 negatif NN

12 negatif NAP (ovalosit)

13 negatif NAP (cigar-shape, burr cell)

14 negatif NN

15 negatif NN

16 positif NN

17 negatif NN

18 positif NN

19 positif NN

20 positif

NAP (cigar-shape, burr cell, pencil cell, fragmentosit, tear drop)

21 negatif NN

22 negatif NN

23 negatif NN

24 positif NN

25 negatif NAP (covalent)

26 negatif NN

27 negatif NN

28 negatif NN

29 negatif NAP (cigar-shape, burr cell)

30 negatif NN

31 positif NAP (target cell)

33 negatif NAP (target cell, ovalosit, beberapa fragmentosit)

34 negatif NAP (burr cell, ovalosit, cigar-shape)

35 negatif NAP (cigar-shape)

36 negatif NAP (target cell, ovalosit)

37 positif NAP (ovalosit)

38 negatif NN

39 negatif NN

40 negatif NN

Tabel 4.2 Hasil Pemeriksaan One Tube Osmotic Fragility Test dan

Pembacaan Sediaan Apus Darah Tepi oleh Ahli Kedua

No OTOFT SADT

1 positif NN

2 negatif NN

3 negatif NA

4 negatif NN

5 negatif NN

6 negatif NN

7 negatif NA

8 positif NAP (target cell, cigar-shape)

9 positif NA

10 positif NAP (cigar-shape)

11 negatif NN

12 negatif NAP (cigar-shape)

13 negatif NAP (cigar-shape)

14 negatif NN

15 negatif NN

16 positif NA

17 negatif NN

18 positif NA

19 positif NN

20 positif NA

21 negatif NA

22 negatif NN

23 negatif NA

26 negatif NA

27 negatif NAP (acanthocyt)

28 negatif NAP (acanthocyt)

29 negatif NAP (acanthocyt)

30 negatif NAP (acanthocyt)

31 positif NAP (target cell)

32 negatif A(NH)AP (target cell)

33 negatif NAP (target cell)

34 negatif HAP (mikrosit, target cell)

35 negatif A(NH)AP (cigar-shape, beberapa mikrosit)

36 negatif NAP (target cell)

37 positif A(NH)A

38 negatif A(NH)AP (target cell, cigar-shape)

39 negatif NAP (target cell)

40 negatif A(NH)AP (target cell)

Keterangan

NN : Normokrom Normositer

NAP : Normokrom Anisopoikilositosis

NA : Normokrom Anisositosis

A(NH)AP : Anisokrom (Normokrom Hipokrom) Anisopoikilositosis

HAP : Hipokrom Anisopoikilositosis

A(NH)A : Anisokrom (Normokrom Hipokrom) Anisositosis

Pembaca kompeten pertama

Dari 11 sampel OTOFT positif, pembaca mendapatkan 7 sampel dengan gambaran normokrom normositer. 4 sampel lainnya menunjukkan gambaran cigar-shape (18,1%), sel target (9,1%), burr cell (9,1%), dan gambaran lainnya (fragmentosit, ovalosit).

Pembaca kompeten kedua

Dari 11 sampel OTOFT positif, pembaca mendapatkan 2 sampel dengan gambaran normokrom normositer. 9 sampel lainnya menunjukkan gambaran cigar-shape (27,3%), sel target (18,1%), burr cell (9,1%) dan gambaran lainnya (normokrom anisositosis).

DISKUSI

Fragilitas osmotik eritrosit

menunjukkan kemampuan sel

darah merah dalam menampung

sejumlah air sebelum lisis.

Kemampuan ini ditentukan oleh

perbandingan volume-luas

permukaan. Kemampuan sel

darah merah bertahan dalam larutan hipotonis disebabkan oleh bentuknya yang bikonkaf sehingga sel dapat mengembang hingga

70% sebelum membran sel

teregang melebihi kemampuannya dan lisis terjadi (7).

Hemolisis sel darah merah normal mulai terjadi pada larutan garam 0,39% hingga 0,45%. Lisis sempurna sel darah merah pula terjadi pada larutan garam 0,30% hingga 0,33% (9).

Sferosit merupakan eritrosit dengan permukaan yang rata dan tanpa pucat di tengah, biasanya

ukurannya lebih kecil dan

bundar. Sel mengalami

peningkatan perbandingan

volume-luas permukaan sehingga

kemampuannya untuk

menampung air sebelum

membran permukaan teregang

maksimal lebih terbatas

dibandingkan sel normal. Hal ini menyebabkan sferosit lebih rentan

terhadap lisis osmotik.

Peningkatan fragilitas osmotik

merupakan ciri khas sel

berbentuk sferoid tanpa

dipengaruhi faktor penyebab

sferositosis itu sendiri (7).

Penurunan fragilitas eritrosit

menandakan kelainan berupa

sel darah merah leptosit terjadi

peningkatan perbandingan

volume-luas permukaan.

Perubahan seperti ini dapat

ditemukan seperti pada kasus anemia defisiensi zat besi dan thalasemia. Sel darah merah pada

kasus-kasus tersebut memiliki

nilai MCH (mean cell haemoglobin) dan MCV (mean cell volume) yang lebih rendah dibandingkan nilai

normal dan lebih resisten

terhadap lisis osmotik (7).

One Tube Osmotic Fragility Test

(OTOFT) merupakan suatu

pemeriksaan terhadap fragilitas osmotik sel darah merah pada satu konsentrasi spesifik larutan garam dengan buffer (larutan garam NaCl 0.36% pada satu

tabung), diperiksa dengan

penglihatan mata tanpa

penggunaan spektrofotometer (8). Pada penelitian ini, sampel

dengan hasil OTOFT positif

didominasi oleh gambaran

cigar-shape dan sel target. Gambaran cigar-shape banyak ditemukan pada pasien dengan eliptositosis herediter dan anemia defisiensi Fe. Pada eliptositosis herediter,

terjadi defek pada spektrin

horizontal yang merupakan

komponen dari reticular protein

network yang merupakan sebuah struktur pemberi bentuk dan

ketahanan terhadap membran

lipid eritrosit. Pada anemia

defisiensi Fe terjadi penurunan

kuantitas hemoglobin eritrosit.

pada kedua kasus di atas, terjadi peningkatan perbandingan luas permukaan terhadap volume yang

fragilitas osmotik eritrosit dan memberikan hasil pemeriksaan OTOFT positif.

Gambaran sel target sering ditemukan pada apus darah tepi

pasien-pasien dengan penyakit

liver, asplenia, thalasemia, dan anemia defisiensi Fe berat. Sel yang berbentuk target memiliki membran sel yang relatif berlebih

dibandingkan kandungan sel

tersebut. Hal ini menyebabkan

terjadinya peningkatan

perbandingan luas permukaan

terhadap volume sel yang

mengakibatkan terjadinya

penurunan fragilitas osmotik

eritrosit dan memberikan hasil pemeriksaan OTOFT positif.

SIMPULAN

Morfologi eritrosit abnormal yang paling sering ditemukan

pada sampel darah yang

memberikan hasil positif pada pemeriksaan One Tube Osmotic

Fragility Test (OTOFT) positif

adalah cigar-shape cell, sel target, dan burr cell.

SARAN

Metode uji skrining karier

thalasemia dengan menggunakan

pemeriksaan OTOFT harus

dikonfirmasi lagi dengan

pemeriksaan-pemeriksaan lainnya seperti status besi (seperti Fe serum, TIBC, feritin), hitung

retikulosit, indeks eritrosit,

elektroforesis hemoglobin dan

analisis mutasi DNA oleh karena cukup rendahnya nilai prediktif positif dari pemeriksaan OTOFT.

DAFTAR PUSTAKA 1. Oliveira, Sofia de,

Saldanha, Carlota. An Overview about Erythrocyte Membrane2009Clinical Hemorheology and

Microcirculation 44 (2010) 63–74 63

2. Pasini, Kirkegaard,

Mortensen, Lutz, Thomas, Mann. Blood2006

3. Paleari, Renata, Mosca, Andrea. 2008Controversies on the Osmotic Fragility TestMilanUniversity of Milano

4. Wiwanitkit, Viroj.

Resistance to fragility test of red blood cell in

thalassemia and reduction of osmotic force at cell surface2009Journal of Medical Hipotheses and Idea

5. Kattamis, Efremov,

Pootrakul. Effectiveness of one tube osmotic fragility screening1981Journal of Medical Genetics 266-270 6. Rachmawati, Lidyana,

Kusfebriani, Rahmahdini, Annisa.

Kusfebriani2011Sediaan Apus DarahJakartaFMIPA Universitas Negeri Jakarta

7. Lewis, MItchell, Bain, Barbara, Bates, Imelda. (2006). Practical

Haematology. Germany: Churchill Livingstone Elsevier.

8. Mehta, B. C. (2002). NESTROFT: A screening test for beta thalassemia trait. Indian J Med Sci , 56:537-44.

9. Mosby's Medical Dictionary. (2009). Elsevier.

DAFTAR PUSTAKA

(n.d.). Retrieved July 12, 2013, from

http://easypediatrics.blogspot.com/2010/05/clinical-manifestations-of-hereditary.html (n.d.). Retrieved July 19, 2013, from

http://library.med.utah.edu/WebPath/TUTORIAL/IRON/IRON005.html

2008. Controversies on the Osmotic Fragility Test. Milan University of Milano An Overview about Erythrocyte Membrane. 2009. Clinical Hemorheology and Microcirculation 44 (2010) 63–74 63

Blood. 2006

Effectiveness of one tube osmotic fragility screening. 1981. Journal of Medical Genetics 266-270

Fauci, A., DL, K., E, B., SL, H., DL, L., JL, J., et al. Harrison's Principle of Internal Medicine 17th Edition. The McGraw-Hill Companies.

Glenn, C. (1979). Centers fo Disease Control and Prevention. Retrieved July 12, 2013, from Public Health Image Library:

http://en.wikipedia.org/wiki/File:Plasmodium_vivax_01.png

Hillman, R. S., Ault, K. A., & Rinder, H. M. (2005). Hematology in Clinical Practice, 4th Edition. McGraw-Hill.

Hillman, R. S., Ault, K. A., & Rinder, H. M. (2005). Hematology in Clinical Practice, 4th Edition. Retrieved July 19, 2013, from

http://www.drugswell.com/winow/+%20b20/Hematology%20in%20Clinical%20prac tice-2005/Color%20Plates.htm

Hillman, R. S., Ault, K. A., Leporrier, M., & Rinder, H. M. (2011). Hematology in Clinical Practice, 5th Edition. McGraw Hill.

Krafts, K. (2009, July 27). Pathology Student. Retrieved July 19, 2013, from Thalassemia: http://www.pathologystudent.com/?p=1233

Lazarchick, J. (2009, November 1). American Society of Hematology. Retrieved July 7, 2013, from ASH Image Bank:

http://imagebank.hematology.org/AssetDetail.aspx?AssetID=4119&AssetType=Asse t

Lewis, S. M., Bain, B. J., & Bates, I. (2006). Practical Haematology. Germany: Churchill Livingstone Elsevier.

Maccioni, L., & Cao, A. (1985). Osmotic fragility test in heterozygotes for alfa and beta thalassemia. Journal of Medical Genetics , 374-376.

Maheshwari, M., Arora, S., Kabra, M., & Menon, P. (1999). Carrier Screening and Prenatal Diagnosis of b-Thalassemia. Indian Pediatrics , 1119-1125.

Maslak, P. (2005, September 18). American Society of Hematology. Retrieved July 15, 2013, from ASH Image Bank:

http://imagebank.hematology.org/AssetDetail.aspx?AssetID=3168&AssetType=Asse t

Mehta, B. C. (2002). NESTROFT: A screening test for beta thalassemia trait. Indian J Med Sci , 56:537-44.

Mosby's Medical Dictionary. (2009). Elsevier.

Osmotic fragility test in heterozygotes for alpha and beta thalassaemia. 1985. Med Genet 374-376

Pathology Student. (2009, July 10). Retrieved July 15, 2013, from http://www.pathologystudent.com/?p=1204

Resistance to fragility test of red blood cell in thalassemia and reduction of osmotic force at cell surface. 2009. Journal of Medical Hipotheses and Idea

S, A., A, S., A, A., Ali, S. A., & Khanani, R. (2010). Frequency of Beta Thalassemia Trait in a Medical School of Karachi, Pakistan. Medical Channel , 633-636.

Schystocytes. (n.d.). Retrieved July 11, 2013, from

Selwyn, J. G., & Dacie, J. V. (1954). Autohemolysis and Other Changes Resulting from the Incubation in Vitro of Red Cells from Patients with Congenital Hemolytic Anemia. Blood , 414-438.

Yazdani, M. S., & Ahmed, S. (2010). An “on the spot” test for targeted screening in index families of thalassaemia. Journal of Pakistan Medical Association

DISKUSI

Fragilitas osmotik eritrosit menunjukkan kemampuan sel darah merah dalam menampung sejumlah air sebelum lisis. Kemampuan ini ditentukan oleh perbandingan volume-luas permukaan. Kemampuan sel darah merah bertahan dalam larutan hipotonis disebabkan oleh bentuknya yang bikonkaf sehingga sel dapat mengembang hingga 70% sebelum membran sel teregang melebihi kemampuannya dan lisis terjadi (7).

Hemolisis sel darah merah normal mulai terjadi pada larutan garam 0,39% hingga 0,45%. Lisis sempurna sel darah merah pula terjadi pada larutan garam 0,30% hingga 0,33% (9).

Sferosit merupakan eritrosit dengan permukaan yang rata dan tanpa pucat di tengah, biasanya ukurannya lebih kecil dan

bundar. Sel mengalami

peningkatan perbandingan volume-luas permukaan sehingga

kemampuannya untuk

menampung air sebelum

membran permukaan teregang maksimal lebih terbatas dibandingkan sel normal. Hal ini menyebabkan sferosit lebih rentan terhadap lisis osmotik. Peningkatan fragilitas osmotik merupakan ciri khas sel berbentuk sferoid tanpa dipengaruhi faktor penyebab sferositosis itu sendiri (7).

Penurunan fragilitas eritrosit menandakan kelainan berupa leptosit (flattened red cells). Pada

sel darah merah leptosit terjadi peningkatan perbandingan

volume-luas permukaan.

Perubahan seperti ini dapat ditemukan seperti pada kasus anemia defisiensi zat besi dan thalasemia. Sel darah merah pada kasus-kasus tersebut memiliki nilai MCH (mean cell haemoglobin) dan MCV (mean cell volume) yang lebih rendah dibandingkan nilai normal dan lebih resisten terhadap lisis osmotik (7).

One Tube Osmotic Fragility Test (OTOFT) merupakan suatu pemeriksaan terhadap fragilitas osmotik sel darah merah pada satu konsentrasi spesifik larutan garam dengan buffer (larutan garam NaCl 0.36% pada satu tabung), diperiksa dengan

penglihatan mata tanpa

penggunaan spektrofotometer (8). Pada penelitian ini, sampel dengan hasil OTOFT positif didominasi oleh gambaran cigar-shape dan sel target. Gambaran cigar-shape banyak ditemukan pada pasien dengan eliptositosis herediter dan anemia defisiensi Fe. Pada eliptositosis herediter, terjadi defek pada spektrin horizontal yang merupakan komponen dari reticular protein network yang merupakan sebuah struktur pemberi bentuk dan ketahanan terhadap membran lipid eritrosit. Pada anemia defisiensi Fe terjadi penurunan kuantitas hemoglobin eritrosit. pada kedua kasus di atas, terjadi peningkatan perbandingan luas permukaan terhadap volume yang

fragilitas osmotik eritrosit dan memberikan hasil pemeriksaan OTOFT positif.

Gambaran sel target sering ditemukan pada apus darah tepi pasien-pasien dengan penyakit liver, asplenia, thalasemia, dan anemia defisiensi Fe berat. Sel yang berbentuk target memiliki membran sel yang relatif berlebih dibandingkan kandungan sel tersebut. Hal ini menyebabkan

terjadinya peningkatan

perbandingan luas permukaan terhadap volume sel yang mengakibatkan terjadinya penurunan fragilitas osmotik eritrosit dan memberikan hasil pemeriksaan OTOFT positif.

SIMPULAN

Morfologi eritrosit abnormal yang paling sering ditemukan pada sampel darah yang memberikan hasil positif pada pemeriksaan One Tube Osmotic Fragility Test (OTOFT) positif adalah cigar-shape cell, sel target, dan burr cell.

SARAN

Metode uji skrining karier thalasemia dengan menggunakan pemeriksaan OTOFT harus dikonfirmasi lagi dengan pemeriksaan-pemeriksaan lainnya seperti status besi (seperti Fe serum, TIBC, feritin), hitung retikulosit, indeks eritrosit, elektroforesis hemoglobin dan analisis mutasi DNA oleh karena cukup rendahnya nilai prediktif positif dari pemeriksaan OTOFT.

DAFTAR PUSTAKA 1. Oliveira, Sofia de,

Saldanha, Carlota. An Overview about Erythrocyte Membrane2009Clinical Hemorheology and

Microcirculation 44 (2010) 63–74 63

2. Pasini, Kirkegaard,

Mortensen, Lutz, Thomas, Mann. Blood2006

3. Paleari, Renata, Mosca, Andrea. 2008Controversies on the Osmotic Fragility TestMilanUniversity of Milano

4. Wiwanitkit, Viroj.

Resistance to fragility test of red blood cell in

thalassemia and reduction of osmotic force at cell surface2009Journal of Medical Hipotheses and Idea

5. Kattamis, Efremov,

Pootrakul. Effectiveness of one tube osmotic fragility screening1981Journal of Medical Genetics 266-270 6. Rachmawati, Lidyana,

Kusfebriani, Rahmahdini, Annisa.

Kusfebriani2011Sediaan Apus DarahJakartaFMIPA Universitas Negeri Jakarta

7. Lewis, MItchell, Bain, Barbara, Bates, Imelda. (2006). Practical

Haematology. Germany: Churchill Livingstone Elsevier.

8. Mehta, B. C. (2002). NESTROFT: A screening test for beta thalassemia trait. Indian J Med Sci , 56:537-44.

9. Mosby's Medical Dictionary. (2009). Elsevier.

38

DAFTAR PUSTAKA

(n.d.). Retrieved July 12, 2013, from

http://easypediatrics.blogspot.com/2010/05/clinical-manifestations-of-hereditary.html

(n.d.). Retrieved July 19, 2013, from

http://library.med.utah.edu/WebPath/TUTORIAL/IRON/IRON005.html

2008. Controversies on the Osmotic Fragility Test. Milan University of Milano

An Overview about Erythrocyte Membrane. 2009. Clinical Hemorheology and

Microcirculation 44 (2010) 63

–

74 63

Blood. 2006

Effectiveness of one tube osmotic fragility screening. 1981. Journal of Medical

Genetics 266-270

Fauci, A., DL, K., E, B., SL, H., DL, L., JL, J., et al. Harrison's Principle of Internal

Medicine 17th Edition. The McGraw-Hill Companies.

Glenn, C. (1979). Centers fo Disease Control and Prevention. Retrieved July 12,

2013, from Public Health Image Library:

http://en.wikipedia.org/wiki/File:Plasmodium_vivax_01.png

Hillman, R. S., Ault, K. A., & Rinder, H. M. (2005). Hematology in Clinical

Practice, 4th Edition. McGraw-Hill.

Hillman, R. S., Ault, K. A., & Rinder, H. M. (2005). Hematology in Clinical

Practice, 4th Edition. Retrieved July 19, 2013, from

http://www.drugswell.com/winow/+%20b20/Hematology%20in%20Clinical%20prac

tice-2005/Color%20Plates.htm

Hillman, R. S., Ault, K. A., Leporrier, M., & Rinder, H. M. (2011). Hematology in

Clinical Practice, 5th Edition. McGraw Hill.

Krafts, K. (2009, July 27). Pathology Student. Retrieved July 19, 2013, from

Thalassemia:

http://www.pathologystudent.com/?p=1233

39

Lazarchick, J. (2009, November 1). American Society of Hematology. Retrieved July

7, 2013, from ASH Image Bank:

http://imagebank.hematology.org/AssetDetail.aspx?AssetID=4119&AssetType=Asse

t

Lewis, S. M., Bain, B. J., & Bates, I. (2006). Practical Haematology. Germany:

Churchill Livingstone Elsevier.

Maccioni, L., & Cao, A. (1985). Osmotic fragility test in heterozygotes for alfa and

beta thalassemia. Journal of Medical Genetics , 374-376.

Maheshwari, M., Arora, S., Kabra, M., & Menon, P. (1999). Carrier Screening and

Prenatal Diagnosis of b-Thalassemia. Indian Pediatrics , 1119-1125.

Maslak, P. (2005, September 18). American Society of Hematology. Retrieved July

15, 2013, from ASH Image Bank:

http://imagebank.hematology.org/AssetDetail.aspx?AssetID=3168&AssetType=Asse

t

Mehta, B. C. (2002). NESTROFT: A screening test for beta thalassemia trait. Indian

J Med Sci , 56:537-44.

Mosby's Medical Dictionary. (2009). Elsevier.

Osmotic fragility test in heterozygotes for alpha and beta thalassaemia. 1985. Med

Genet 374-376

Pathology Student. (2009, July 10). Retrieved July 15, 2013, from

http://www.pathologystudent.com/?p=1204

Resistance to fragility test of red blood cell in thalassemia and reduction of osmotic

force at cell surface. 2009. Journal of Medical Hipotheses and Idea

S, A., A, S., A, A., Ali, S. A., & Khanani, R. (2010). Frequency of Beta Thalassemia

Trait in a Medical School of Karachi, Pakistan. Medical Channel , 633-636.

Schystocytes. (n.d.). Retrieved July 11, 2013, from

40

Selwyn, J. G., & Dacie, J. V. (1954). Autohemolysis and Other Changes Resulting

from the Incubation in Vitro of Red Cells from Patients with Congenital Hemolytic

Anemia. Blood , 414-438.

Yazdani, M. S., & Ahmed, S. (

2010). An “on the spot” test for targeted screening in

index families of thalassaemia. Journal of Pakistan Medical Association