di sini

Kelompok
Lokasi

:
:

LEMBAR KEGIATAN *)
Hari/Tanggal : ………………………….
1. Waktu
: Jam …………….. s/d ……………….
Nama person yang ditemui/jabatan
:
Hal yang dibicarakan :

Pewawancara
Nama

Tandatangan

1.
2.

3.
4.

Nama

Tandatangan

5.
6.
7.

Tandatangan person yang ditemui : …………….
(Disertai Cap kalau ada)

2. Waktu
: Jam …………….. s/d ……………….
Nama person yang ditemui/jabatan
:
Hal yang dibicarakan :

Pewawancara
Nama

Tandatangan

1.
2.
3.
4.
Tandatangan person yang ditemui : …………….
(Disertai Cap kalau ada)

Nama
5.
6.
7.

Tandatangan

3. Waktu

: Jam …………….. s/d ……………….
Nama person yang ditemui/jabatan
:
Hal yang dibicarakan :

Pewawancara
Nama

Tandatangan

1.
2.
3.
4.

Nama

Tandatangan

5.

6.
7.

Tandatangan person yang ditemui : …………….
(Disertai Cap kalau ada)
4. Waktu
: Jam …………….. s/d ……………….
Nama person yang ditemui/jabatan
:
Hal yang dibicarakan :

Pewawancara
Nama
Tandatangan

Tandatangan

1.
2.
3.

4.

Nama
5.
6.
7.

Tandatangan person yang ditemui : …………….
(Disertai Cap kalau ada)
Mengetahui
DPL

Supervisor Lapangan

_______________

________________

*). Dibuat rangkap 2 (dua) : 1. Mahasiswa yang bersangkutan
2. DPL