Uji diagnostik platelet lymphocyte ratio dan fibrinogen pada diagnosis tumor padat ganas Jurnal Tesis
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
UJI DIAGNOSTIK PLATELET LYMPHOCYTE RATIO DAN
FIBRINOGEN PADA DIAGNOSIS TUMOR PADAT GANAS
Siahaan Endang, Salimo Harsono, Pramudianti MID
ABSTRAK
Tujuan: untuk mengetahui apakah platelet lymphocyte ratio (PLR) dan
fibrinogen memiliki nilai diagnostik dalam mendiagnosis keganasan pada pasien
tumor padat
Metoda: Dari data rekam medis dicatat data pasien tumor padat sebelum
menjalani operasi di RSDM Surakarta mengenai hasil pemeriksaan biopsi/PA,
fibrinogen, CRP dan darah lengkap. Dilakukan penghitungan titik potong nilai
PLR dan fibrinogen untuk mendiagnosis tumor padat ganas, kemudian dilakukan
uji diagnostik.
Hasil: Sejumlah 60 orang pasien tumor padat terlibat dalam penelitian ini. Kadar
fibrinogen 345 mg/dL memiliki nilai diagnostik yang lebih baik dibandingkan
PLR senilai 155. Area under curve (AUC), sensitivitas, spesifisitas, NDP, NKN,
RKP dan RKN PLR untuk mendiagnosis tumor padat ganas adalah 0,69, 70%,
63%, 63%, 66%, 1,89 dan 0,48; sedangkan fibrinogen adalah 0,93, 87%, 83%,
84%, 86%, 5,12 dan 0,16. Pada kombinasi nilai PLR dan fibrinogen pada analisis
multivariat, nilai diagnostik PLR meningkat menjadi 0,92 namun masih rendah
dibandingkan fibrinogen sendiri.
Simpulan: PLR memiliki nilai diagnostik yang lemah sedangkan fibrinogen
sangat baik untuk mendiagnosis tumor padat ganas.
Kata kunci: PLR, fibrinogen, keganasan, tumor padat ganas
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
Pendahuluan
Prevalensi kanker terbanyak di Eropa menurut data statistik kanker tahun
2012 adalah kanker tumor padat dengan jenis kanker paru sebanyak 13% dan
kanker payudara sebesar 11,9% (Ferlay et al., 2012). Prevalensi kanker di
Indonesia sendiri adalah 1,4 dari 1.000 penduduk (Riskesdas, 2013). Kanker
merupakan penyakit yang memiliki hubungan erat dengan proses inflamasi kronis
(Morgan et al., 2004). Pertumbuhan kanker pada tumor padat berkaitan erat
dengan proses inflamasi sejak ditemukannya infiltrasi leukosit ke dalam jaringan
tumor oleh Rudolf Virchow (Balkwill dan Mantovani, 2001).
Inflamasi kronis karena proses infeksi maupun non-infeksi diperkirakan
berhubungan dengan 15% dari seluruh kasus keganasan (Jankowski, 2011).
Respon inflamasi yang terjadi dapat menyebabkan sel tumbuh dan berkembang ke
arah keganasan akibat adanya mutasi deoxyribonucleic acid (DNA), proliferasi sel
yang abnormal, angiogenesis dan metastasis (Morgan et al., 2004; Colotta, 2009).
Respon inflamasi dapat dinilai dengan penanda hematologi rutin seperti jumlah
leukosit, netrofil, limfosit, trombosit, neutrophil lymphocyte ratio (NLR) dan
platelet lymphocyte ratio (PLR) atau dengan penanda lain seperti C-reactive
protein (CRP), fibrinogen dan sitokin-sitokin pro inflamasi.
Respon inflamasi pada tumor padat dapat menyebabkan peningkatan jumlah
trombosit, penurunan jumlah limfosit dan peningkatan fibrinogen. Perbandingan
antara jumlah trombosit dengan jumlah absolut dari limfosit disebut sebagai
platelet lymphocyte ratio. Pada penelitian sebelumnya, penilaian PLR seringkali
digunakan sebagai penanda inflamasi dan koagulasi pada keganasan. Nilai PLR
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
dapat digunakan untuk menilai prognostik dan merupakan penanda yang sensitif
pada kasus tumor padat seperti kanker payudara dan kanker ovarium
(Raungkaewmanee et al., 2012; Azab et al., 2013).
Nilai PLR pre-operatif memiliki sensitifitas dan spesifisitas sebesar 81% dan
38% untuk menilai stadium tumor periampular adenokarsinoma (Smith et al.,
2008); serta Area Under Curve (AUC), sensitifitas dan spesifisitas berturut-turut
sebesar 0,66, 59% dan 72,9% untuk menilai stadium dan prognosis pada tumor
ovarium (Raungkaewmanee et al., 2012). Nilai PLR juga memiliki akurasi yang
hampir sama dengan tumor marker CA19-9 yaitu sebesar 68,89% untuk
mendiagnosis keganasan pada penderita tumor pankreas (Miglani et al., 2013).
Respon inflamasi juga dapat menyebabkan peningkatan kadar fibrinogen.
Fibrinogen merupakan protein plasma yang memiliki peran penting dalam proses
hemostasis. Fibrinogen dengan dimediasi aktivitas enzimatik dari trombin dan
faktor XIIIa, bersama dengan trombosit teraktivasi akan membentuk klot fibrin
(Greer et al., 2013). Deposit fibrin pada jaringan stroma tumor memiliki peranan
penting dalam progresifitas tumor untuk tumbuh dan metastasis (SimpsonHaidaris dan Rybarczyk, 2001). Pada penderita kanker payudara didapatkan kadar
fibrinogen secara signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan kontrol dan
memiliki korelasi dengan ukuran tumor (Blann et al., 2001). Pada penderita
kanker sel skuamosa paru (Li et al., 2013) dan mesotelioma pleura (Ghanim et al.,
2014), kadar fibrinogen dapat menjadi penanda diagnosis awal (prediktif) serta
prognosis.
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
Sepengetahuan penulis, belum ada penelitian sebelumnya, khususnya di
Indonesia dan Surakarta, yang menguji nilai diagnostik PLR dan fibrinogen pada
diagnosis tumor padat ganas. Penelitian ini akan dilakukan untuk mengetahui
nilai diagnostik PLR dan fibrinogen terhadap biopsi sebagai baku emas dalam
mendiagnosis keganasan pada penderita tumor padat. Uji diagnostik yang
dilakukan akan mendapatkan hasil berupa titik potong (cut off), AUC, sensitifitas,
spesifisitas, nilai duga positif (NDP), nilai duga negatif (NDN), rasio
kemungkinan positif (RKP), dan rasio kemungkinan negatif (RKN).
Bahan dan Metoda
Pasien
Data penelitian diambil dari rekam medis RSDM Surakarta pada bulan Februari
2013 – April 2013. Pemilihan subyek penelitian dilakukan secara consecutive
sampling (berurutan). Semua penderita tumor padat yang berusia 18-60 tahun
pre-operasi dan biopsi di Intalasi Bedah Onkologi dan Laboratorium Patologi
Anatomi dan melakukan pemeriksaan darah di Laboratorium Patologi Klinik akan
disertakan dalam penelitian. Pasien dengan: (1) Penyakit infeksi/inflamasi akut
lainnya (ditandai dengan adanya peningkatan kadar leukosit >11.500/μL dan
kadar CRP >10mg /L), (2) riwayat penyakit infeksi/inflamasi kronis lainnya
seperti rheumatoid artritis, penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), asma, infark
miokard dan stroke iskemik (ishemia reperfusion injury), (3) riwayat penggunaan
obat anti inflamasi terus menerus jangka panjang (4) riwayat operasi tumor
sebelumnya dan mengundurkan diri dari penelitian akan diekslusi. Penelitian ini
disetujui oleh Komite Etik RSDM Surakarta.
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
Pengukuran variabel
Sebelum operasi atau biopsi, pasien diambil darah vena sebanyak 2cc darah
dengan antikoagulan Ethylene Diamine Tetra Acetic (EDTA) untuk penilaian
PLR, 2cc darah dengan antikoagulan sitras untuk pemeriksaan fibrinogen plasma
dan 2cc darah tanpa antikoagulan untuk pemeriksaan kadar serum CRP. Hasil
biopsi akan dicatat sebagai tumor padat ganas jika ditemukan sel-sel ganas
sedangkan jika tidak ditemukan dianggap sebagai tumor padat jinak.
Perbandingan antara jumlah trombosit dengan jumlah absolut limfosit diukur
sebagai PLR. Jumlah trombosit dan limfosit diukur menggunakan metode flow
cytometry dengan alat Advia 120 Hematology Analyzer. Kadar fibrinogen diukur
secara otomatis menggunakan metode Clauss Clotting dengan alat STA Compact.
Nilai PLR dan fibrinogen akan dicari titik potong optimalnya, kemudian pasien
akan dikelompokkan menjadi 2 kelompok. Kelompok positif jika memiliki nilai
PLR atau fibrinogen di atas atau sama dengan titik potong, sedangkan kelompok
PLR negatif bila nilai PLR atau fibrinogen kurang dari titik potong.
Analisis statistik
Data karakteristik subyek penelitian disajikan dalam bentuk deskriptif. Untuk
mengetahui pola distribusi data digunakan uji statistik Kolmogorov Smirnov. Titik
potong nilai PLR dan kadar fibrinogen akan dinilai dengan menggunakan kurva
ROC dan dengan mengambil batas nilai AUC paling besar. Setelah didapatkan
titik potong untuk PLR dan fibrinogen kemudian dilakukan uji diagnostik dengan
tabel 2x2 untuk mengukur sensitifitas, spesifisitas, NDP, NDN, RKP dan RKN
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
untuk masing-masing nilai PLR dan kadar fibrinogen terhadap baku emas biopsi
jaringan. Analisis statistik diolah menggunakan program komputer.
Hasil
Karakteristik pasien
Subyek penelitian yang berjumlah 60 orang, dengan pria sejumlah 17 orang
(28%) dan wanita sejumlah 43 orang (72%) memiliki rata-rata usia 46,98 ± 13,64
tahun. Usia minimum pasien pada penelitian ini adalah 22 tahun dan maksimum
adalah 83 tahun. Data dari 60 orang subyek penelitian kemudian dikelompokkan
berdasarkan jenis tumornya, yaitu tumor padat ganas dan tumor padat jinak. Pada
tabel 2 dapat dilihat distribusi nilai rerata kadar trombosit, limfosit, fibrinogen dan
nilai PLR berdasarkan hasil pemeriksaan biopsi, dimana biopsi positif
mengandung sel ganas sedangkan pada biopsi negatif tidak ditemukan sel ganas.
Tabel 1. Data karakteristik subyek penelitian
Parameter
N
%
Rerata
Jenis kelamin
- Pria
17
28
- Wanita
43
72
46,98 ± 13,64
Umur (th)
3
Trombosit (10 /μL)
332,77 ± 75,84
Limfosit (103/μL)
2,10 ± 0,53
PLR
155,96
Fibrinogen (mg/dL)
378,60 ± 107,66
Minimum
Maksimum
22
218
0,92
83,52
205
83
580
3,37
552,38
582
Tabel 2. Nilai rerata trombosit, limfosit, PLR dan fibrinogen berdasarkan hasil
pemeriksaan biopsi
POSITIF
NEGATIF
Parameter
P
(tumor padat ganas)
(tumor padat jinak)
Trombosit (103/μL)
361,67 ± 80,34
303,78 ± 59,33
0,002*
Limfosit (103/μL)
2,03 ± 0,53
2,17 ± 0,52
0,319*
PLR
170,51
143,06
0,01**
Fibrinogen (mg/dL)
457,90 ± 88,31
299,30 ± 52,62
155. Pada kelompok pasien yang positif tumor ganas,
sebanyak 21 (70%) orang pasien memiliki nilai PLR > 155. Dari sisa 28 orang
yang memiliki PLR < 155, sebanyak 9 orang (30%) positif mengandung sel ganas
pada hasil pemeriksaan biopsinya. Uji diagnostik kemudian dilakukan
menggunakan titik potong 155 untuk menilai sensitivitas, spesifisitas, NDP, NKN,
RKP dan RKN. Hasil perhitungan uji diangostik dengan menggunakan titik
potong 155 adalah sebagai berikut: 70%, 63%, 66%, 68%, 1,89 dan 0,48.
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
Uji diagnostik kadar fibrinogen terhadap hasil pemeriksaan biopsi
Dari kurva ROC didapatkan bahwa titik potong untuk kadar fibrinogen
adalah 345 mg/dL dengan nilai AUC 0,93 (Gambar 4) . Tabel uji diagnostik
dengan menggunakan nilai potong 345 mg/dL untuk fibrinogen ditampilkan pada
tabel 8. Kadar fibrinogen di atas 345 mg/dL dianggap positif, sedangkan untuk
kadar di bawah 345 mg/dL dianggap negatif.
Gambar 4. Kurva ROC kadar fibrinogen
Dari tabel uji diagnostik (tabel 4) didapatkan bahwa sebanyak 31 orang
dari 60 pasien memiliki kadar fibrinogen > 345 mg/dL. Pada kelompok pasien
yang positif tumor ganas, sebanyak
26 to(86,7%)
commit
user orang pasien memiliki kadar
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
fibrinogen > 345 mg/dL. Dari sisa 29 orang yang memiliki kadar fibrinogen < 345
mg/dL, sebanyak 4 orang (13,3%) positif mengandung sel ganas pada hasil
pemeriksaan biopsinya.
Tabel 4. Tabel uji diagnostik nilai PLR dan hasil pemeriksaan biopsi
Kadar fibrinogen
>345 mg/dL (POSITIF)
Pemeriksaan biopsi jaringan
POSITIF (N dan %) NEGATIF (N dan %)
(tumor padat ganas)
(tumor padat jinak)
26 (86,7%)
5 (16,7%)
Jumlah
31 (51,7%)
< 345 mg/dL (NEGATIF)
4 (13,3%)
25 (83,3%)
29 (48,3%)
Jumlah
30 (50%)
30 (50%)
60 (100%)
Uji diagnostik kemudian dilakukan menggunakan titik potong 345 untuk
menilai sensitivitas, spesifisitas, NDP, NKN, RKP dan RKN. Hasil perhitungan
uji diangostik fibrinogen dengan menggunakan titik potong 345 mg/dL adalah
sebagai berikut: 87%, 83%, 84%, 86%, dan 0,16.
Analisis bertingkat PLR dan fibrinogen
Analisis bertingkat dilakukan untuk mengetahui apakah nilai diagnostik
PLR akan meningkat jika dikombinasikan dengan fibrinogen. Pada analisis kurva
ROC (gambar 5) didapatkan bahwa jika nilai PLR dikombinasikan dengan kadar
fibrinogen, maka nilai diagnostik PLR akan meningkat dari lemah (AUC = 0,69)
menjadi menjadi sangat baik (AUC = 0,92).
Pada tabel 5 ditunjukkan nilai-nilai AUC untuk masing-masing parameter
dan kombinasinya. Pada penelitian ini, meskipun nilai diagnostik PLR meningkat
jika dikombinasikan dengan pemeriksaan fibrinogen, dari hasil analisis
menunjukkan bahwa nilai AUC kombinasi PLR dan fibrinogen tidak lebih baik
dibandingkan dengan pemeriksaan fibrinogen sendiri. Pemeriksaan fibrinogen
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
sebagai marker tunggal memiliki nilai AUC paling tinggi jika dibandingkan PLR
maupun PLR setelah dikombinasikan dengan fibrinogen.
Tabel 5. Nilai AUC dari PLR, fibrinogen dan kombinasi PLR dan fibrinogen
Parameter
AUC
PLR
0,69
Fibrinogen
0,93
PLR + fibrinogen
0,92
Gambar 5. Kurva ROC kombinasi PLR dan fibrinogen
Diskusi
Tumor padat tersusun atas sel tumor dan jaringan stroma yang mengalami
pertumbuhan abnormal, perubahan struktur atau proliferasi abnormal menjadi sel
tumor ganas (Sarjadi, 1994; Acton, 2013). Pertumbuhan kanker pada tumor padat
commit to user
merupakan penyakit yang memiliki hubungan erat dengan proses inflamasi kronis
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
(Balkwill dan Mantovani, 2001; Morgan et al., 2004). Respon inflamasi yang
terjadi dapat menyebabkan sel tumbuh dan berkembang ke arah keganasan
(Morgan et al., 2004; Colotta, 2009).
Respon inflamasi pada tumor padat dapat menyebabkan peningkatan jumlah
trombosit, penurunan jumlah limfosit dan peningkatan fibrinogen sehingga dapat
menjadi penanda untuk respon inflamasi pada tumor padat ganas. Perbandingan
antara jumlah trombosit dengan jumlah absolut dari limfosit disebut sebagai
platelet lymphocyte ratio.
Subyek penelitian yang berjumlah 60 orang, dengan pria sejumlah 17
orang (28%) dan wanita sejumlah 43 orang (72%) memiliki rata-rata usia 46,98 ±
13,64 tahun. Usia minimum pasien pada penelitian ini adalah 22 tahun dan
maksimum adalah 83 tahun. Ferlah et al. (2012) menyebutkan bahwa insiden
kanker 80-90% terjadi pada usia lebih dari 40 tahun, dimana rata-rata usia saat
kanker terdeteksi pertama kali adalah 65 tahun. Ferlay (2013) juga menyebutkan
bahwa insiden kanker terjadi lebih tinggi pada pria dibandingkan wanita. Pada
penelitian ini, didapatkan bahwa kejadian kanker lebih banyak pada wanita
kemungkinan dikarenakan populasi penderita tumor padat yang datang berobat ke
RSDM adalah kebanyakan wanita dibandingkan pria.
Jumlah rerata trombosit pada seluruh pasien tumor padat masih dalam
batas normal, yaitu 332,77 ± 75,84 x103/μL, namun pada kelompok pasien tumor
padat ganas, jumlah trombosit lebih tinggi signifikan (p = 0,002) dibandingkan
kelompok pasien tumor padat jinak (361,67 ± 80,34 x103/μL dan 303,78 ± 59,33
x103/μL; p=0,002). Salah satu respon
commitinflamasi
to user akut adalah aktivasi trombosit.
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
Trombosit yang teraktivasi akan melepaskan TPO yang akan menstimulasi
megakariosit di sumsum tulang untuk membentuk trombosit sehingga jumlah
trombosit akan meningkat. Folman et al. (2000) menyebutkan bahwa pada tumor
padat, microenvironment tumor akan menyebabkan peningkatan respon inflamasi
sehingga trombosit yang teraktivasi semakin banyak, akibatnya jumlah TPO yang
dilepas lebih tinggi sehingga dapat terjadi trombositosis.
Pada penelitian ini juga didapatkan jumlah rerata limfosit absolut adalah
2,10 ± 0,53 x103/μL, jumlah ini masih dalam batas nilai range normal (1,4 – 4
x103/μL). Jumlah rerata limfosit yang lebih rendah pada pasien tumor padat ganas
jika dibandingkan dengan tumor padat jinak (2,03 ± 0,53 x103/μL dan 2,17 ± 0,52
x103/μL), meskipun tidak signifikan (p=0,319) sesuai dengan penelitian yang
pernah dilakukan sebelumnya oleh Milne et al. (2012).
Rerata nilai PLR pada penelitian ini adalah 155,96. Penelitian sebelumnya
menyebutkan bahwa pada kasus keganasan, nilai PLR meningkat lebih dari 200
(Ghanim et al., 2014 ; Raungkaewmanee et al., 2012). Rerata kadar fibrinogen
pada penelitian ini masih dalam batas normal, yaitu 378,60 ± 107,66 mg/dL.
Nilai PLR merupakan penanda respon inflamasi yang mudah dan dapat
dinilai dari parameter pemeriksaan hematologi rutin (Yavuscan et al., 2013). Pada
penelitian sebelumnya, PLR memiliki nilai prognostik dan merupakan penanda
yang sensitif pada kasus tumor padat seperti kanker payudara dan kanker ovarium
(Raungkaewmanee et al., 2012; Azab et al., 2013). Pada penelitian ini, nilai PLR
secara signifikan lebih tinggi pada kelompok pasien tumor padat ganas
dibandingkan kelompok tumor padat
jinakto(170,51
commit
user dan 143,06, p=0,01).
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
Nilai PLR dengan titik potong 155 memiliki nilai prognostik dengan
sensitivitas sebesar 70%, spesifisitas sebesar 63% dan nilai AUC sebesar 0,693.
Nilai sensitivitas dan AUC pada penelitian ini lebih baik dibandingkan penelitian
Raungkaewmanee et al. (2012) pada tumor ovarium, dimana nilai PLR hanya
memiliki sensitivitas dan AUC sebesar 59% dan 0,66. Meskipun demikian,
sensitivitas PLR pada penelitian ini masih lebih rendah dibandingkan pada
penelitian yang dilakukan Smith et al. (2008) yaitu sebesar 81%.
Pada penelitian ini, kadar fibrinogen juga lebih tinggi signifikan pada
kelompok tumor padat ganas dibandingkan dengan kelompok tumor padat jinak
(457,90 ± 88,31 mg/dL dan 299,30 ± 52,62 mg/dL, p
digilib.uns.ac.id
UJI DIAGNOSTIK PLATELET LYMPHOCYTE RATIO DAN
FIBRINOGEN PADA DIAGNOSIS TUMOR PADAT GANAS
Siahaan Endang, Salimo Harsono, Pramudianti MID
ABSTRAK
Tujuan: untuk mengetahui apakah platelet lymphocyte ratio (PLR) dan
fibrinogen memiliki nilai diagnostik dalam mendiagnosis keganasan pada pasien
tumor padat
Metoda: Dari data rekam medis dicatat data pasien tumor padat sebelum
menjalani operasi di RSDM Surakarta mengenai hasil pemeriksaan biopsi/PA,
fibrinogen, CRP dan darah lengkap. Dilakukan penghitungan titik potong nilai
PLR dan fibrinogen untuk mendiagnosis tumor padat ganas, kemudian dilakukan
uji diagnostik.
Hasil: Sejumlah 60 orang pasien tumor padat terlibat dalam penelitian ini. Kadar
fibrinogen 345 mg/dL memiliki nilai diagnostik yang lebih baik dibandingkan
PLR senilai 155. Area under curve (AUC), sensitivitas, spesifisitas, NDP, NKN,
RKP dan RKN PLR untuk mendiagnosis tumor padat ganas adalah 0,69, 70%,
63%, 63%, 66%, 1,89 dan 0,48; sedangkan fibrinogen adalah 0,93, 87%, 83%,
84%, 86%, 5,12 dan 0,16. Pada kombinasi nilai PLR dan fibrinogen pada analisis
multivariat, nilai diagnostik PLR meningkat menjadi 0,92 namun masih rendah
dibandingkan fibrinogen sendiri.
Simpulan: PLR memiliki nilai diagnostik yang lemah sedangkan fibrinogen
sangat baik untuk mendiagnosis tumor padat ganas.
Kata kunci: PLR, fibrinogen, keganasan, tumor padat ganas
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
Pendahuluan
Prevalensi kanker terbanyak di Eropa menurut data statistik kanker tahun
2012 adalah kanker tumor padat dengan jenis kanker paru sebanyak 13% dan
kanker payudara sebesar 11,9% (Ferlay et al., 2012). Prevalensi kanker di
Indonesia sendiri adalah 1,4 dari 1.000 penduduk (Riskesdas, 2013). Kanker
merupakan penyakit yang memiliki hubungan erat dengan proses inflamasi kronis
(Morgan et al., 2004). Pertumbuhan kanker pada tumor padat berkaitan erat
dengan proses inflamasi sejak ditemukannya infiltrasi leukosit ke dalam jaringan
tumor oleh Rudolf Virchow (Balkwill dan Mantovani, 2001).
Inflamasi kronis karena proses infeksi maupun non-infeksi diperkirakan
berhubungan dengan 15% dari seluruh kasus keganasan (Jankowski, 2011).
Respon inflamasi yang terjadi dapat menyebabkan sel tumbuh dan berkembang ke
arah keganasan akibat adanya mutasi deoxyribonucleic acid (DNA), proliferasi sel
yang abnormal, angiogenesis dan metastasis (Morgan et al., 2004; Colotta, 2009).
Respon inflamasi dapat dinilai dengan penanda hematologi rutin seperti jumlah
leukosit, netrofil, limfosit, trombosit, neutrophil lymphocyte ratio (NLR) dan
platelet lymphocyte ratio (PLR) atau dengan penanda lain seperti C-reactive
protein (CRP), fibrinogen dan sitokin-sitokin pro inflamasi.
Respon inflamasi pada tumor padat dapat menyebabkan peningkatan jumlah
trombosit, penurunan jumlah limfosit dan peningkatan fibrinogen. Perbandingan
antara jumlah trombosit dengan jumlah absolut dari limfosit disebut sebagai
platelet lymphocyte ratio. Pada penelitian sebelumnya, penilaian PLR seringkali
digunakan sebagai penanda inflamasi dan koagulasi pada keganasan. Nilai PLR
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
dapat digunakan untuk menilai prognostik dan merupakan penanda yang sensitif
pada kasus tumor padat seperti kanker payudara dan kanker ovarium
(Raungkaewmanee et al., 2012; Azab et al., 2013).
Nilai PLR pre-operatif memiliki sensitifitas dan spesifisitas sebesar 81% dan
38% untuk menilai stadium tumor periampular adenokarsinoma (Smith et al.,
2008); serta Area Under Curve (AUC), sensitifitas dan spesifisitas berturut-turut
sebesar 0,66, 59% dan 72,9% untuk menilai stadium dan prognosis pada tumor
ovarium (Raungkaewmanee et al., 2012). Nilai PLR juga memiliki akurasi yang
hampir sama dengan tumor marker CA19-9 yaitu sebesar 68,89% untuk
mendiagnosis keganasan pada penderita tumor pankreas (Miglani et al., 2013).
Respon inflamasi juga dapat menyebabkan peningkatan kadar fibrinogen.
Fibrinogen merupakan protein plasma yang memiliki peran penting dalam proses
hemostasis. Fibrinogen dengan dimediasi aktivitas enzimatik dari trombin dan
faktor XIIIa, bersama dengan trombosit teraktivasi akan membentuk klot fibrin
(Greer et al., 2013). Deposit fibrin pada jaringan stroma tumor memiliki peranan
penting dalam progresifitas tumor untuk tumbuh dan metastasis (SimpsonHaidaris dan Rybarczyk, 2001). Pada penderita kanker payudara didapatkan kadar
fibrinogen secara signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan kontrol dan
memiliki korelasi dengan ukuran tumor (Blann et al., 2001). Pada penderita
kanker sel skuamosa paru (Li et al., 2013) dan mesotelioma pleura (Ghanim et al.,
2014), kadar fibrinogen dapat menjadi penanda diagnosis awal (prediktif) serta
prognosis.
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
Sepengetahuan penulis, belum ada penelitian sebelumnya, khususnya di
Indonesia dan Surakarta, yang menguji nilai diagnostik PLR dan fibrinogen pada
diagnosis tumor padat ganas. Penelitian ini akan dilakukan untuk mengetahui
nilai diagnostik PLR dan fibrinogen terhadap biopsi sebagai baku emas dalam
mendiagnosis keganasan pada penderita tumor padat. Uji diagnostik yang
dilakukan akan mendapatkan hasil berupa titik potong (cut off), AUC, sensitifitas,
spesifisitas, nilai duga positif (NDP), nilai duga negatif (NDN), rasio
kemungkinan positif (RKP), dan rasio kemungkinan negatif (RKN).
Bahan dan Metoda
Pasien
Data penelitian diambil dari rekam medis RSDM Surakarta pada bulan Februari
2013 – April 2013. Pemilihan subyek penelitian dilakukan secara consecutive
sampling (berurutan). Semua penderita tumor padat yang berusia 18-60 tahun
pre-operasi dan biopsi di Intalasi Bedah Onkologi dan Laboratorium Patologi
Anatomi dan melakukan pemeriksaan darah di Laboratorium Patologi Klinik akan
disertakan dalam penelitian. Pasien dengan: (1) Penyakit infeksi/inflamasi akut
lainnya (ditandai dengan adanya peningkatan kadar leukosit >11.500/μL dan
kadar CRP >10mg /L), (2) riwayat penyakit infeksi/inflamasi kronis lainnya
seperti rheumatoid artritis, penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), asma, infark
miokard dan stroke iskemik (ishemia reperfusion injury), (3) riwayat penggunaan
obat anti inflamasi terus menerus jangka panjang (4) riwayat operasi tumor
sebelumnya dan mengundurkan diri dari penelitian akan diekslusi. Penelitian ini
disetujui oleh Komite Etik RSDM Surakarta.
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
Pengukuran variabel
Sebelum operasi atau biopsi, pasien diambil darah vena sebanyak 2cc darah
dengan antikoagulan Ethylene Diamine Tetra Acetic (EDTA) untuk penilaian
PLR, 2cc darah dengan antikoagulan sitras untuk pemeriksaan fibrinogen plasma
dan 2cc darah tanpa antikoagulan untuk pemeriksaan kadar serum CRP. Hasil
biopsi akan dicatat sebagai tumor padat ganas jika ditemukan sel-sel ganas
sedangkan jika tidak ditemukan dianggap sebagai tumor padat jinak.
Perbandingan antara jumlah trombosit dengan jumlah absolut limfosit diukur
sebagai PLR. Jumlah trombosit dan limfosit diukur menggunakan metode flow
cytometry dengan alat Advia 120 Hematology Analyzer. Kadar fibrinogen diukur
secara otomatis menggunakan metode Clauss Clotting dengan alat STA Compact.
Nilai PLR dan fibrinogen akan dicari titik potong optimalnya, kemudian pasien
akan dikelompokkan menjadi 2 kelompok. Kelompok positif jika memiliki nilai
PLR atau fibrinogen di atas atau sama dengan titik potong, sedangkan kelompok
PLR negatif bila nilai PLR atau fibrinogen kurang dari titik potong.
Analisis statistik
Data karakteristik subyek penelitian disajikan dalam bentuk deskriptif. Untuk
mengetahui pola distribusi data digunakan uji statistik Kolmogorov Smirnov. Titik
potong nilai PLR dan kadar fibrinogen akan dinilai dengan menggunakan kurva
ROC dan dengan mengambil batas nilai AUC paling besar. Setelah didapatkan
titik potong untuk PLR dan fibrinogen kemudian dilakukan uji diagnostik dengan
tabel 2x2 untuk mengukur sensitifitas, spesifisitas, NDP, NDN, RKP dan RKN
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
untuk masing-masing nilai PLR dan kadar fibrinogen terhadap baku emas biopsi
jaringan. Analisis statistik diolah menggunakan program komputer.
Hasil
Karakteristik pasien
Subyek penelitian yang berjumlah 60 orang, dengan pria sejumlah 17 orang
(28%) dan wanita sejumlah 43 orang (72%) memiliki rata-rata usia 46,98 ± 13,64
tahun. Usia minimum pasien pada penelitian ini adalah 22 tahun dan maksimum
adalah 83 tahun. Data dari 60 orang subyek penelitian kemudian dikelompokkan
berdasarkan jenis tumornya, yaitu tumor padat ganas dan tumor padat jinak. Pada
tabel 2 dapat dilihat distribusi nilai rerata kadar trombosit, limfosit, fibrinogen dan
nilai PLR berdasarkan hasil pemeriksaan biopsi, dimana biopsi positif
mengandung sel ganas sedangkan pada biopsi negatif tidak ditemukan sel ganas.
Tabel 1. Data karakteristik subyek penelitian
Parameter
N
%
Rerata
Jenis kelamin
- Pria
17
28
- Wanita
43
72
46,98 ± 13,64
Umur (th)
3
Trombosit (10 /μL)
332,77 ± 75,84
Limfosit (103/μL)
2,10 ± 0,53
PLR
155,96
Fibrinogen (mg/dL)
378,60 ± 107,66
Minimum
Maksimum
22
218
0,92
83,52
205
83
580
3,37
552,38
582
Tabel 2. Nilai rerata trombosit, limfosit, PLR dan fibrinogen berdasarkan hasil
pemeriksaan biopsi
POSITIF
NEGATIF
Parameter
P
(tumor padat ganas)
(tumor padat jinak)
Trombosit (103/μL)
361,67 ± 80,34
303,78 ± 59,33
0,002*
Limfosit (103/μL)
2,03 ± 0,53
2,17 ± 0,52
0,319*
PLR
170,51
143,06
0,01**
Fibrinogen (mg/dL)
457,90 ± 88,31
299,30 ± 52,62
155. Pada kelompok pasien yang positif tumor ganas,
sebanyak 21 (70%) orang pasien memiliki nilai PLR > 155. Dari sisa 28 orang
yang memiliki PLR < 155, sebanyak 9 orang (30%) positif mengandung sel ganas
pada hasil pemeriksaan biopsinya. Uji diagnostik kemudian dilakukan
menggunakan titik potong 155 untuk menilai sensitivitas, spesifisitas, NDP, NKN,
RKP dan RKN. Hasil perhitungan uji diangostik dengan menggunakan titik
potong 155 adalah sebagai berikut: 70%, 63%, 66%, 68%, 1,89 dan 0,48.
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
Uji diagnostik kadar fibrinogen terhadap hasil pemeriksaan biopsi
Dari kurva ROC didapatkan bahwa titik potong untuk kadar fibrinogen
adalah 345 mg/dL dengan nilai AUC 0,93 (Gambar 4) . Tabel uji diagnostik
dengan menggunakan nilai potong 345 mg/dL untuk fibrinogen ditampilkan pada
tabel 8. Kadar fibrinogen di atas 345 mg/dL dianggap positif, sedangkan untuk
kadar di bawah 345 mg/dL dianggap negatif.
Gambar 4. Kurva ROC kadar fibrinogen
Dari tabel uji diagnostik (tabel 4) didapatkan bahwa sebanyak 31 orang
dari 60 pasien memiliki kadar fibrinogen > 345 mg/dL. Pada kelompok pasien
yang positif tumor ganas, sebanyak
26 to(86,7%)
commit
user orang pasien memiliki kadar
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
fibrinogen > 345 mg/dL. Dari sisa 29 orang yang memiliki kadar fibrinogen < 345
mg/dL, sebanyak 4 orang (13,3%) positif mengandung sel ganas pada hasil
pemeriksaan biopsinya.
Tabel 4. Tabel uji diagnostik nilai PLR dan hasil pemeriksaan biopsi
Kadar fibrinogen
>345 mg/dL (POSITIF)
Pemeriksaan biopsi jaringan
POSITIF (N dan %) NEGATIF (N dan %)
(tumor padat ganas)
(tumor padat jinak)
26 (86,7%)
5 (16,7%)
Jumlah
31 (51,7%)
< 345 mg/dL (NEGATIF)
4 (13,3%)
25 (83,3%)
29 (48,3%)
Jumlah
30 (50%)
30 (50%)
60 (100%)
Uji diagnostik kemudian dilakukan menggunakan titik potong 345 untuk
menilai sensitivitas, spesifisitas, NDP, NKN, RKP dan RKN. Hasil perhitungan
uji diangostik fibrinogen dengan menggunakan titik potong 345 mg/dL adalah
sebagai berikut: 87%, 83%, 84%, 86%, dan 0,16.
Analisis bertingkat PLR dan fibrinogen
Analisis bertingkat dilakukan untuk mengetahui apakah nilai diagnostik
PLR akan meningkat jika dikombinasikan dengan fibrinogen. Pada analisis kurva
ROC (gambar 5) didapatkan bahwa jika nilai PLR dikombinasikan dengan kadar
fibrinogen, maka nilai diagnostik PLR akan meningkat dari lemah (AUC = 0,69)
menjadi menjadi sangat baik (AUC = 0,92).
Pada tabel 5 ditunjukkan nilai-nilai AUC untuk masing-masing parameter
dan kombinasinya. Pada penelitian ini, meskipun nilai diagnostik PLR meningkat
jika dikombinasikan dengan pemeriksaan fibrinogen, dari hasil analisis
menunjukkan bahwa nilai AUC kombinasi PLR dan fibrinogen tidak lebih baik
dibandingkan dengan pemeriksaan fibrinogen sendiri. Pemeriksaan fibrinogen
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
sebagai marker tunggal memiliki nilai AUC paling tinggi jika dibandingkan PLR
maupun PLR setelah dikombinasikan dengan fibrinogen.
Tabel 5. Nilai AUC dari PLR, fibrinogen dan kombinasi PLR dan fibrinogen
Parameter
AUC
PLR
0,69
Fibrinogen
0,93
PLR + fibrinogen
0,92
Gambar 5. Kurva ROC kombinasi PLR dan fibrinogen
Diskusi
Tumor padat tersusun atas sel tumor dan jaringan stroma yang mengalami
pertumbuhan abnormal, perubahan struktur atau proliferasi abnormal menjadi sel
tumor ganas (Sarjadi, 1994; Acton, 2013). Pertumbuhan kanker pada tumor padat
commit to user
merupakan penyakit yang memiliki hubungan erat dengan proses inflamasi kronis
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
(Balkwill dan Mantovani, 2001; Morgan et al., 2004). Respon inflamasi yang
terjadi dapat menyebabkan sel tumbuh dan berkembang ke arah keganasan
(Morgan et al., 2004; Colotta, 2009).
Respon inflamasi pada tumor padat dapat menyebabkan peningkatan jumlah
trombosit, penurunan jumlah limfosit dan peningkatan fibrinogen sehingga dapat
menjadi penanda untuk respon inflamasi pada tumor padat ganas. Perbandingan
antara jumlah trombosit dengan jumlah absolut dari limfosit disebut sebagai
platelet lymphocyte ratio.
Subyek penelitian yang berjumlah 60 orang, dengan pria sejumlah 17
orang (28%) dan wanita sejumlah 43 orang (72%) memiliki rata-rata usia 46,98 ±
13,64 tahun. Usia minimum pasien pada penelitian ini adalah 22 tahun dan
maksimum adalah 83 tahun. Ferlah et al. (2012) menyebutkan bahwa insiden
kanker 80-90% terjadi pada usia lebih dari 40 tahun, dimana rata-rata usia saat
kanker terdeteksi pertama kali adalah 65 tahun. Ferlay (2013) juga menyebutkan
bahwa insiden kanker terjadi lebih tinggi pada pria dibandingkan wanita. Pada
penelitian ini, didapatkan bahwa kejadian kanker lebih banyak pada wanita
kemungkinan dikarenakan populasi penderita tumor padat yang datang berobat ke
RSDM adalah kebanyakan wanita dibandingkan pria.
Jumlah rerata trombosit pada seluruh pasien tumor padat masih dalam
batas normal, yaitu 332,77 ± 75,84 x103/μL, namun pada kelompok pasien tumor
padat ganas, jumlah trombosit lebih tinggi signifikan (p = 0,002) dibandingkan
kelompok pasien tumor padat jinak (361,67 ± 80,34 x103/μL dan 303,78 ± 59,33
x103/μL; p=0,002). Salah satu respon
commitinflamasi
to user akut adalah aktivasi trombosit.
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
Trombosit yang teraktivasi akan melepaskan TPO yang akan menstimulasi
megakariosit di sumsum tulang untuk membentuk trombosit sehingga jumlah
trombosit akan meningkat. Folman et al. (2000) menyebutkan bahwa pada tumor
padat, microenvironment tumor akan menyebabkan peningkatan respon inflamasi
sehingga trombosit yang teraktivasi semakin banyak, akibatnya jumlah TPO yang
dilepas lebih tinggi sehingga dapat terjadi trombositosis.
Pada penelitian ini juga didapatkan jumlah rerata limfosit absolut adalah
2,10 ± 0,53 x103/μL, jumlah ini masih dalam batas nilai range normal (1,4 – 4
x103/μL). Jumlah rerata limfosit yang lebih rendah pada pasien tumor padat ganas
jika dibandingkan dengan tumor padat jinak (2,03 ± 0,53 x103/μL dan 2,17 ± 0,52
x103/μL), meskipun tidak signifikan (p=0,319) sesuai dengan penelitian yang
pernah dilakukan sebelumnya oleh Milne et al. (2012).
Rerata nilai PLR pada penelitian ini adalah 155,96. Penelitian sebelumnya
menyebutkan bahwa pada kasus keganasan, nilai PLR meningkat lebih dari 200
(Ghanim et al., 2014 ; Raungkaewmanee et al., 2012). Rerata kadar fibrinogen
pada penelitian ini masih dalam batas normal, yaitu 378,60 ± 107,66 mg/dL.
Nilai PLR merupakan penanda respon inflamasi yang mudah dan dapat
dinilai dari parameter pemeriksaan hematologi rutin (Yavuscan et al., 2013). Pada
penelitian sebelumnya, PLR memiliki nilai prognostik dan merupakan penanda
yang sensitif pada kasus tumor padat seperti kanker payudara dan kanker ovarium
(Raungkaewmanee et al., 2012; Azab et al., 2013). Pada penelitian ini, nilai PLR
secara signifikan lebih tinggi pada kelompok pasien tumor padat ganas
dibandingkan kelompok tumor padat
jinakto(170,51
commit
user dan 143,06, p=0,01).
perpustakaan.uns.ac.id
digilib.uns.ac.id
Nilai PLR dengan titik potong 155 memiliki nilai prognostik dengan
sensitivitas sebesar 70%, spesifisitas sebesar 63% dan nilai AUC sebesar 0,693.
Nilai sensitivitas dan AUC pada penelitian ini lebih baik dibandingkan penelitian
Raungkaewmanee et al. (2012) pada tumor ovarium, dimana nilai PLR hanya
memiliki sensitivitas dan AUC sebesar 59% dan 0,66. Meskipun demikian,
sensitivitas PLR pada penelitian ini masih lebih rendah dibandingkan pada
penelitian yang dilakukan Smith et al. (2008) yaitu sebesar 81%.
Pada penelitian ini, kadar fibrinogen juga lebih tinggi signifikan pada
kelompok tumor padat ganas dibandingkan dengan kelompok tumor padat jinak
(457,90 ± 88,31 mg/dL dan 299,30 ± 52,62 mg/dL, p