Tumor Laring

TUMOR LARING

Oleh

dr. FERRYAN SOFYAN., M.Kes., Sp-THT-KL

NIP : 198109142009121002

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN

TELINGA HIDUNG TENGGOROK

BEDAH KEPALA DAN LEHER

FAKULTAS KEDOKTERAN USU

MEDAN 2011

DAFTAR ISI

Halaman

BAB I PENDAHULUAN 1

BAB II TUMOR JINAK LARING 2

2.1 Papilloma laring 2

2.2 Chondroma 3

2.3 Neurofibroma 4

2.4 Granular Cell Myoblastoma 4

2.5 Adenoma 4

2.6 Chemodectoma 5

2.7 Lipoma 5

2.8 Hemangioma 5

2.9 Pseudotumor 6

2.10 Granuloma 7

2.11 Amyloidosis 7

BAB III TUMOR GANAS LARING 9

3.1 Etiologi 9

3.2 Patofisiologi 11

3.3 Klasifikasi 13

3.5 Diagnosis 19

3.6 Penyebaran tumor ganas laring 21

3.7 Terapi 24

3.8 Prognosis 29

3.9 Rehabilitasi suara pasca laringektomi 30

BAB I PENDAHULUAN

Dengan bertambahnya usia harapan hidup di Indonesia yang semakin meningkat, berakibat meningkatnya kemungkinan ditemukan berbagai penyakit keganasan dan degeneratif. Salah satunya adalah keganasan didaerah kepala leher yaitu karsinoma laring.

Kanker kepala dan leher merupakan 5% dari seluruh keganasan pada tubuh manusia, dan kejadian tumor ganas laring sekitar 1-2%.1 Peneliti di Indonesia didapatkan karsinoma laring sekitar 0,5-2% . Tumor laring di Indonesia menduduki urutan ke tiga – ke empat dengan insidensi sekitar 6-13% dari keganasan di bidang THT-KL. Sampai saat ini penyebab pasti karsinoma laring belum diketahui secara pasti. 2

Masyarakat Indonesia yang tingkat sosial ekonomi dan tingkat pendidikan rendah kurang memperhatikan kesehatan dan kurang memanfaatkan sarana kesehatan yang ada dengan alasan faktor ekonomi. Hal inilah yang mengakibatkan kebanyakan pasien dari kelompok ini dengan karsinoma laring datang pada stadium lanjut yang mengakibatkan tingginya angka kematian.

BAB II

TUMOR JINAK LARING

Tumor jinak laring relatif jarang ditemukan. Menurut urutan angka kejadiannya Papiloma, chondroma, neurofibroma, Leiomyoma, angiofibroma, myoma, hemangioma, dan chemodectoma.1,2

2.1 Papiloma Laring 1,2

Papiloma laring merupakan tumor jinak laring yang paling sering ditemui ,dan dapat mengenai semua usia tetapi paling sering pada anak-anak. Penyebabnya adalah Human Papilloma Virus (HPV) yang biasanya ditransmisikan pada anak dari jalan lahir. Resiko terjadinya infeksi HPV dari ibu ke anak sebesar 1 : 80 – 1: 500. Remisi total biasanya dapat terjadi saat usia pubertas.

Patologi:

 Tumor papillary epithelial biasanya mengenai Vocal cord tapi bisa juga mengenai daerah supraglotik dan subglotik

 Dapat juga mengenai trachea dan bronchus

 Papiloma lebih sering terdapat pada anak-anak, dan biasanya bersifat multiple.

 Papiloma pada dewasa lebih sering bersifat tunggal, tapi dapat berubah menjadi suatu keganasan

 Perubahan kearah keganasan lebih sering pada papiloma dengan sub tipe 6 dan 11

Gejala:

1. Aphonia atau pada infant tangisan yang lemah merupakan tanda yang pertama

3. Hoarseness merupakan tanda, yang paling sering terdapat pada dewasa.

Terapi:

1. _{Mikrolaringoskopi dengan CO2 laser eksisi}

2. _{Tracheotomy biasanya diperlukan , tetapi sebaiknya dihindari untuk}

mencegah penyebaran ke subglotik. Jika dilakukan tracheotomy, dekanulasi harus segera dilakukan setelah debridement

3. _Cryosurgery

4. _{Photodynamic Therapy} 5. _{Autigennous Vaccine}

6. _{Avidano dan Singleton memperlihatkan hasil yang signifikan}

dengan penggunaan interferon dan methotrexate.

7. _Cidofovir

8. _{Irradiasi merupakan kontraindikasi karena adanya efek karsinogenik}

2.2 Chondroma 1,2

Chondroma merupakan lesi yang tumbuh lambat dan terdiri dari kertilago hyalin. Lebih banyak mengenai wanita bila dibandingkan dengan wanita. Lokasi tersering terjadinya chondroma yaitu di bagian dalam dari posterior plate kartilago krikoid, diikuti dengan thyroid, arythenoid dan epiglottis

Gejala:

 Hoarseness, dyspnea dan dysphagia

 Perasaan penuh ditenggorokan

 Dyspnea dan hoarseness khas untuk massa di supraglotik

 Hoarseness disebabkan karena restriksi dari gerakan pita suara oleh massa

 Pemeriksaan laryngoskopi menunjukan adanya tumor dengan mukosa yang hales, lembut,bilat atau nodular. Pemeriksaan pilihan untuk saat ini adalah dengan menggunakan CT- Scan

 Chondroma dari thyroid, krikoidatau kartilago trakea dapat mencul sebagai massa yang keras

 Kalsifikasi biasanya dapat dilihat dari pemeriksaan radiografi

Terapi :

1. Surgical excision : Lokasi menentukan teknik operasinya 2. Lateral external approach

3. Total laringektomi untuk massa yang rekuren

2.3 Neuorofibroma 1,2

Neurofibroma merupakan tumor yang jarang didapatkan, berasal dari sel Schwan. Tumor ini biasanya berawal dari plika aryepiglotika. Insidensi pada wanita: pria = 2:1.

2.4 Granular Cell Myoblastoma 1,2

Diperkiarakan tumor ini berasal dari neurogenik. Dapat mengenai semua usia dan lebih banyak mengenai pria. Lesi biasanya terdapat di bagian posterior dari pita suara sejati atau arytenoid. Lesi biasanya kecil, bertangkai dan berwarna abu-abu. Suara serak merupakan satu-satunya gejala. Mukosa menunjukan adanya hyperplasia pseudoepiteliomatosa. Terapinya dengan eksisi menggunakan direk laringoskopi.

2.5 Adenoma 1,2

Merupakan tumor yang tumbuh dari glandula seromusin yang jarang ditemui. Lokasi tersering adalah di pita suara palsu atau ventrikel. Gejalanya sangat minimal sampai tumor tersebut menyebabkan obstruksi saluran nafas. Terapinya adalah dengan pembedahan (eksisi) peroral atau thyrotomy.

2.6 Chemodectoma 1,2

Chemodectoma berasal dari jaringan paraganglion. Biasanya terdapat di pita suara palsu dan plika aryepiglotika. Permukaannya halus, kistik dan berwarna merah. Sering terjadi pendarahan saat dilakukan biopsy. Terapinya adalah pembedahan (eksisi) melalui lateral pharyngotomy.

2.7 Lipoma 1,2

Merupakan tumor yang berasal dari jaringan lemak terutama didaerah plika ventrikularis. Secara makroskopis tumor ini berwarna terang , berkapsul, dan berlobus. Secara makroskopis lipoma merupakan tumor yang terdiri dari sel-sel lemak dalam berbagai ukuran dan stroma fibroventrikuler. Terapi dapat dilakukan dengan pembedahan eksisi via laringoskopi untuk tumor yang bertangkai atau pharingotomy untuk submukous tumor.

2.8 Hemangioma 1,2

Hemangioma merupakan tumor jinak dari pembuluh darah dan sering muncul sebagai lesi kutaneus yang melibatkan daerah wajah dan leher. Hemangioma yang mengenai jalan nafas dapat dibagi menjadi dua macam yaitu bentuk neonatal dan dewasa.

Neonatal hemangioma yang terdapat pada jalan nafas hampir selalu muncul di area subglotik.ekstensi hemangioma ke daerah posterior interarytenoid telah lama diketahui. Eksisi pada darah ini harus dihindari atau dibatasi untuk mencegah terjadinya scarring pada daerah glottik posterior.

Hemangima pada orang dewasa dapat berawal dari glottis atau supraglotis. Cenderung untuk membentuk massa submukosal yang diskret.

Terapi dengan eksisi CO2 atau Nd YAG laser (Untuk angioma yang kecil ) atau lateral pharyngotomy (Untuk angioma yang besar). Intralesional atau sistemik steroid berguna sebagai terapi adjuvant pada terapi laser.

2.9 PSEUDOTUMOR

2.9.1 KISTA 1,2

Kista laring dapat berupa kelainan kongenital atau didapat. Kista ini dapat timbul pada plika vokalis (55%), Plika ventrikularis (25%) atau di epiglottis (20%) Kleinsaser,1978)

Kista ini dapat dilapisi oleh epitel skuamosa atau kolumner.

2.9.2 KISTA KONGENITAL 1,2

Sangat jarang dan paling umum terdapat di plika ventrikularis atau diplikaariepiglotika. Biasanya didiagnosa pada periode neonatal kareana adanya kesulitan bernafas. Kista ini dapat murni berasaldari sel-sel embrionik yang sekuestrasi pada saccule atau ventrikel laringeal atau tumbuh dari glandula seromusinus. Kista ini dapat diincisi atau di eksisi bila memungkinkan.

2.9.3 KISTA RETENSI 1,2

Kista retensi dilaring dapat berupa skuamosa atau kolumner, dimana keduanya dapat berasal dari glandula salivatorius seromusin yang mengalami obstruksi. Jenis skuamosa lebih umum dan terdapat dipermukaan lingual dari epiglottis, pada valekula dan di plika ariepiglotika. Kista ini biasanya terdiagnosa saat ukurannya sudah besar, sedangkan bila kista kecil biasanya terdiagnosa secara tidak sengaja.

Kista skuamosa juga dapat timbul sepanjang lapisan skuamosa di plika vokalis, terutam dibawah permukaan anterior dari cord. Kista yang kecil (minor) pada plika vokalis biasanya dipenuhi dengan mucus yang jernih. Kista yang besar mengandung mucus kekuningan lapisan cairan yang tebal dan kadang-kadang mengandung kristal kolesterol.Dengan pemeriksaan laringoskopi, antara kista dan polip di plika vokalis sulit untuk dibedakan.. Dari

pemeriksaan mikroskopik baru dapat dibedakan.

Terapinya dengan eksisi kista minor plika vokalis dan marsupialisasi untuk kista yang besar. Kista pada plika ventrikularis sering salah interpretasi dengan sebuah neoplasma sehingga mendiagnosa banding keduanya sangat penting. Kista ini biasanya timbul diatas umur 60 tahun dan dilapisi oleh sel kolumner dan kadang-kadang sel onkositik. Adanya sel-sel onkositik ini menandai adanya proses penuaan dan dapat juga merupakan komponen yang predominan dari kista dan tumor.

2.10 GRANULOMA 1,2

Granuloma pita suara biasanya muncul dari prosesus vokalis atau dari aritenoid. Pasien sering memiliki riwayat gastric refluk atau riwayat trauma atau riwayat intubasi endotrakeal yang lama. Lamanya intubasi, jenis dan ukuran tube yang dipakai Berta tingkat relaksasi pasien akan mempengaruhi timbulnya granuloma.

Granuloma dapat timbul beberapa minggu setelah ekstubasi. Dapat timbul gejala suara serak, iritasi dan rasa nyeri. Biasanya dilakukan Ulserasi dan granuloma kontak ini diduga etiologinya diduga multifaktoral. Kebanyakan terjadi pada usia diatas 30 tahun (Kleinsasser 1978 dan Othman 1983). Adanya vocal abuse merupakan faktor yang penting (Jackson 1982). Stres emosional juga merupakan faktor etiologi (Peacher,1961) dan faktor- faktor lainnya seperti hiatus hernia gastroesofageal refluks dismolitas dan lain-lain. Granuloma yang eksesif perlu eksisi dan terapi suara sesudahnya.

2.11 AMYLOIDOSIS 1,2

Karakteristik dari amyloidosis adalah adanya deposit substansi protein di ekstraseluler, walaupun patogenesanya belum diketahui.

Amyloidosis dapat timbul general atau lokal. Laring merupakan tempat yang jarang sebagai primer amyloidosis, walaupun merupakan tempat yang utama untuk amyloidosis pada traktus respiratorius.

Tumor ini lebih banyak pada laki-laki dibanding wanita dan timbul pada dekade usia 40 tahun dan 60 tahun. Tempat yang sering terkena adalah plika ventrikularis, plika ariepiglotika dan subglotis. Amyloidosis selain dilaring memperlihatkan 2 bentuk yaitu bentuk seperti tumor dan bentuk infiltrasi yang difus.

Gejala yang timbul tergantung letaknya, bila di pita suara timbul suara serak, sedang problem inspirasi akan timbul bila letaknya di subglotik.

Terapi Amyloidosis laring adalah pembedahan yang dapat dilakukan secara mikrolaringoskopi. Lesi yang terlokalisir dapat dibuang seluruhnya tetapi untuk yang difus mungkin memerlukan eksisi ulang untuk mengembalikan fungsi jalan nafas dan menjaga suara. Perawatan ekstra diperlukan bila aritenoid diangkat dari daerah cincin krikoid untuk menghindari stenosis. Bila akstensif diperlukan laringofissure. Menurut Jones (1972) memperlihatkan kegunaan immunosupresif atau sitostatika yntuk amyloidosis yang murni berasal dari immunoglobulin.

BAB III

TUMOR GANAS LARING

Laring merupakan lokasi tersering terjadinya kanker pada saluran aerodigestif bagian atas. Dari penelitian diluar negeri didapatkan kanker kepala leher merupakan 5% dari seluruh keganasan pada tubuh manusia dan kejadian tumor ganas laring sekitar 1-2%. Sedangkan penelitian di Indonesia menduduki urutan ke tiga atau ke empat dengan insidensi sekitar 6-13% dari keganasan di bidang THT-KL.

Karsinoma laring banyak mengenai laki – laki dibandingkan dengan perempuan (5 : 1). Dimana terbanyak pada kelompok perokok bila dibandingkan dengan yang bukan perokok. Seiring berkembangnya waktu kebiasaan meokok tidak hanya dimiliki oleh laki – laki saja, tetapi banyak juga wanita memiliki kebiasaan ini sehingga insinendinya mengalami peningkatan. Karsinoma laring tersering pada dekade usia 60 – 70 tahun dan jarang pada usia dibawah 30 tahun.3

3.1 ETIOLOGI

Sampai saat ini etiologi dari tumor ganas laring belum banyak diketahui secara pasti, namun dari berbagai penelitian didapatkan kebiasaan merokok dan minum alcohol mempunyai resiko tinggi untuk terjadinya tumor ganas laring. Berikut di bawah ini akan diuraikan etiologi dari tumor ganas laring:2

Merokok

Merokok tembakau merupakan factor resiko yang paling sering untuk terjadinya tumor laring, makin banyak merokok resiko makin besar dan di daerah tempat merokok 5 sampai 35 kali lebih banyak dari daerah bukan tempat merokok. Ethyl nitrit didapatkan sebagai bahan karsinogen pada asap rokok. Merokok lebih dari 40 batang sigaret perhari mortalitas 15/100.000 sedangkan pada yang bukan perokok 0,6/100.000. Insiden karsinoma laring dapat diturunkan dengan berhenti merokok dan menghindar dari asap rokok. 3

Berat ringannya perokok dibagi atas perokok ringan bila merokok 20 batang rokok sigaret perhari, perokok sedang 20 – 39 batang rokok dan 40 batang rokok atau lebih perhari lebih dari 20 tahun. 3

Scanlon FF mendapatkan perokok sigaret non filter paling sering sebagai penyebab keganasan. Pemaparan asap tembakau terutama sigaret menyebabkan metaplasia dan perubahan kearah keganasan. Tembakau dan alcohol dapat merusak permukaan mukosa laring dimana sel pada lapisan ini harus tumbuh cepat untuk mengadakan perbaikan kerusakan sel. Kedua factor resiko tersebut merusak DNA yang menimbulkan perubahan sel menjadi tumor. 3

Perokok pasif atau sekunder adalah orang sekitar orang yang sedang merokok dimana sama – sama menerima iritasi dan toxin seperti karbon monosida, nikotin, hydrogen sianida, dan ammonia sama dengan karsinogen seperti benzene,nitrosamine, vinil khlorida, arsenic dan hidrokarbon. Selama merokok nicotine dengan cepat diabsorbsi ke dalam darah menuju ke otak menyebabkan efek adiktif. 3

Alkohol

Alkohol dapat menyebabkan iritasi pada mukosa, kerusakan hepar, imunokompetensi menurun, sebagai kofaktor perubahan nitrit menjadi ntrosamine dan mempermudah absorbs karsinogen. Pemakaian kombinasi dengan tembakau akan lebih meningkatkan resiko terjadinya karsinoma laring. Efek tembakau dan alcohol saling sinergis. Menurut Cauvi JM mendapatkan pemakai tembakau dan alcohol paa penderita karsinoma squamosa supraglotis lebih dari 90%.3

Radiasi

Irradiasi telah lama diketahui sebagai karsinogenik. Adanya tumor yang diinduksi radiasi (radiation-induced tumor) pernah dilaporkan yaitu sebanyak 2 kasus karsinoma squamosa. Riwayat terpapar radiasi akan meningkatkan terjadinya karsinoma laring pada penderita tirotoksikosis dan limfadenopati servik benigna

setelah mendapat radioterapi dan terjadinya peningkatan kejadian 25 – 30 tahun setelah radiasi.

Pekerjaan

Faktor pekerjaan sebagai penyebab terjadinya karsinoma laring dipengaruhi dengan adanya konsumsi rokok dan kebiasaan minum alcohol. Beberapa peneliti mendapatkan pada sekelompok orang yang pekerjaannya berhubungan dengan debu kayu, asap cat, nikel terdapat peningkatan karsinoma laring daripada kelompok lainnya.

Faktor – faktor lain

Beberapa peneliti mendapatkan infeksi papiloma virus, refluks gastroesofageal dan keadaan imunosupresi berpengaruh untuk terjadinya karsinoma laring.

Infeksi virus Human Papilloma yang awalnya pertumbuhan benign dapat menjadi maligna pada waktu kemudian. Penderita infeksi virus 25% dapat menjadi karsinoma laring, dimana virus menginvasi sel hidup untuk reproduksi dengan menempel pada reseptor permukaan sel target. Setelah masuk sel terjadi integrasi material genetic dengan host yang dengan mekanisme tertentu dapat menjadi kanker dan secara tidak langsung hal ini terjadi melalui proses imunodefisiensi.

3.2 PATOFISIOLOGI

Suatu karsinoma adalah suatu pertumbuhan yang tidak terkendali dengan jaringan yang tidak teratur sehingga meluas tanpa batas mengganggu fungsi organ d a n m e m b a h a y a k a n n y a w a m a h l u k t e r s e b u t . P a d a s e l n o r m a l t e r d a p a t kesetimbangan antara sinyal – sinyal yang menstimulasi dan menginhibisi pertumbuhan yang diregulasi dengan cermat sehingga pembelahan sel hanya bila diperlukan. Pada sel tumor proses ini terganggu sehingga pembelahan sel berlangsung terus menerus. Proses pembelahan adalah pengendalian sel melalui

siklus sel dimana melibatkan berbagai kejadian yang menghasilkan duplikasi DNA dan pembelahan sel. Pada sel tumor mutasi gen – gen yang mengkontrol siklus sel menghasilkan sel – sel yang mengandung DNA rusak. Kerusakan DNA dapat menyebabkan penata ulang kromosom dan transmisi DNA yang rusak. Onkogen merupakan protein dasar berfungsi dalam regulasi pembelahan sel dalam keadaan normal. Terdapat dua kelompok gen yang berperanan dalam timbulnya kanker berupa kelompok gen yang terlibat dalam pengendalian kontrol positif (proto-onkogen ) dan negatif (tumor supresor ) pada siklus sel. Proto-(proto-onkogen mempunyai potensi tinggi untuk menyebabkan terjadinya kanker sedangkan supresor gen yang menghambat proliferasi sel. Gen supresor tumor banyak mendapat perhatian adalah p53, mutasi pada gen ini paling banyak ditemukan pada kanker manusia menghasilkan protein abnormal yang dapat mengikat protein produk gen p53 normal dan menghambat fungsinya sebagai penghambat proliferasi sel Mutasi pada titik mutasi gen p53 terdapat 45 % pada karsinoma sel squamous kepala –leher.

Sel normal dapat mengadopsi fenotipe karsinoma dengan pengaruh gen set kanker atau virus tumor genetik sebaliknya set kanker dapat kembali menjadi fenotipe normal setelah gene yang mengalami transformasi maligna diperbaiki.

Pemaparan lingkungan yang mengandung bahan – bahan karsinogenik dapat merusak molekul DNA. Tiap rantai DNA mengandung ribuan gene merupakan urutan unit spesi ik merupakan kode infonnasi untuk sintesa protein. Urutan DNA merupakan lokasi target untuk mutagen spesifik seperti asap tembakau mengandung nitropolycyclic aromatic hydrocarbon membentuk 7 methyl guanine dan 4 aminobiphenyl pada nukleotida guanine memberikan tipe dan gambaran karsinoma. Dengan ditemukan gen yang berperanan pada perkembangan kanker memungkinkan penggunaan elemen genetik dan produknya sebagai target untuk pencegahan dan pengobatan. Terapi strategic berdasarkan asam nukleat untuk pengobatan kanker disebut terapi gene.

Insidensi yang tinggi mutasi p5 3 pada penderita tumor yang merokok dan peminum dibandingkan dengan yang tidak merokok dan peminum.3,4

3.3 KLASIFIKASI

Secara anatomi karsinoma laring dibagi sebagai berikut:4 1.Tumor supraglotik

Epilaring termasuk zona marginal: suprahyoid epiglottis, plika ariepiglotika dan aritenoid. Supraglotik diluar epilaring: infrahyoid epiglottis, plika ventrikularis dan ventrikularies cavities

Gambar 4.1, Tumor laring supraglotis 2.Tumor glotis

Mengenai plika vokalis, komisura anterior dan komisura posterior. Batas inferiornya adalah ketebalan mukosa antara 5 – 10 mm dibawah tepi bebas plika vokalis, 10 mm merupakan batas inferior otot- otot intrinsic pita suara. Batas atasnya adalah batas lateral ventrikel, sedangkan dasar ventrikel sendiri termasuk dalam daerah glottis.

Gambar 4.2, tumor laring glotis

3.Tumor subglotik

Tumbuh lebih dari 10 mm dibawah tepi bebas plika vokalissampai batas inferior kartilago krikoid.

4.Tumor transglotik

Merupakan suatu istilah yang digunakan untuk menggambarkan suatu grup tumor yang menyeberang ventrikel sehingga melibatkan bagain region glottis maupun supraglotis maupun supraglotis. Pada tumor transglotik sulit untuk kita tentukan asal dari tumornya.

Sistem stadium (staging) berdasarkan “The American Joint Committee On

Cancer For Laryngeal Carcinoma’ (Lee, 1995) Supraglotis

T1 Tumor terbatas pada satu sisi daerah supraglotis dengan mobilitas pita suara yang normal

T2 Tumor melibatkan lebih dari satu sisi daerah supraglotis, atau glotis, dengan mobilitas pita suara yang terganggu

T3 Tumor terbatas pada laring dengan pita suara yang terfiksasi. Tumor dapat menginvasi area postkrikoid, sinus piriformis medial, atau ruang pre-epiglotis T4 Tumor menginvasi daerah kartilago tiroid dan atau sudah meluas ke luar laring

Glotis

T1 Tumor terbatas pada pita suara (termasuk komisura anterior dan posterior) dengan mobilitas yang normal

T1A Tumor terbatas pada satu sisi pita suara T1B Tumor mengenai kedua sisi pita suara

T2 Tumor sudah menjalar ke daerah supraglotis dan subglotis dengan mobilitas pita suara yang terganggu

T3 Tumor terbatas pada laring dengan pita suara yang terfiksir

T4 Tumor menginvasi melalui kartilago tiroid dan atau dengan penyebaran langsung Ekstralaringeal

Subglotis

T1 Tumor terbatas pada daerah subglotis

T2 Tumor meluas ke daerah glotis dengan atau tanpa disertai gangguan mobilitas pita

suara

T3 Tumor terbatas pada daerah laring dengan pita suara yang terfiksasi T4 Tumor menginvasi tulang rawan krikoid dan tiroid, dengan penyebaran Ekstralaringeal

Penyebaran ke kelenjar limfe regional

Nx Kelenjar limfe tidak teraba N0 Tidak terjadi metastase regional

N1 Metastase ke satu kelenjar limfe servikal ipsilateral, teraba dengan ukuran diameter kurang dari 3 cm

N2A Metastase ke kelenjar limfe servikal tunggal ipsilateral, teraba dengan ukuran diameter lebih dari 3 cm tapi kurang dari 6 cm

N2B Metastase ke kelenjar limfe servikal multipel ipsilateral, teraba dengan ukuran diameter tidak lebih dari 6 cm

N2C Metastase ke kelenjar limfe servikal bilateral atau kontralateral, teraba dengan diameter tidak lebih dari 6 cm

N3 Metastase ke kelenjar limfe, diameter lebih dari 6 cm

Metastase Jauh

Mx Tidak terdapat/terdeteksi metastase jauh M0 Tidak ada metastase jauh

Stadium untuk karsinoma Laring* (Lee, 1995)

N Stage

T Stage _{N0 N1 N2 N3} Tis

T1 T2 T3 T4

0 - - - I III IV IV II III IV IV III III IV IV IV IV IV IV

*Diasumsikan M0 pada semua kasus. Setiap T atau N dengan M1 merupakan bagian dari stadium IV

3.4 KELUHAN DAN GEJALA KLINIS

Keluhan dan gejala karsinoma laring tergantung dari lokasi dan besarnya tumor, seperti serak, sesaknyeri tenggorokan, gangguan menelan, rasa mengganjal, batuk, dan benjolan di leher.1

Serak

Serak merupakan gejala yang ditimbulakn oleh setiap keadaan yang mengganggu fungsi fonasi normal laring. Serak merupakan keluhan dini dan sifatnya menetap bila tumor pada daerah glottis, sedangkan pada daerah supraglotis atau subglotis dapat merupakan keluhan stadium lanjut. Keluhan serak lebih dari 2 minggu harus menduga suatu keganasan. Dari beberapa penelitian didapatkan pasien dengan karsinoma laring datang dengan keluhan serak sebanyak 77,2%. Pada karsinoma laring, pita suara gagal berfungsi secara baik. Hal ini disebabkan oleh ketidakteraturan bentuk pitasuara, oklusi atau penyempitan celah glotik, terserangnya otot – otot vokalis, sendi dan ligament kriko-arytenoid.1

Sesak

Gejala sesak terjadi akibat gangguan jalan nafas oleh adanya massa tumor, penumpukan debris, secret dan fiksasi pita suara.

Nyeri tenggorokan

Hal ini menandakan adanya tumor ganas lanjut yang mengenai struktur ekstra laring terutama sekitar faring, pangkal lidah, dan jalan masuk esophagus superior. Nyeri tenggorokan biasanya timbul pada tumor daerah supraglotik. Karnell mendapatkan keluhan nyeri tenggorokan pada kasus karsinoma laring sebesar 24,4% pada tahun 1990 – 1992. 1

Gangguan menelan

Gangguan menelan (disfagia) adalah cirri khas tumor pangkal lidah, supraglotik, hipofaring superior dan sinus piriformis. Banyak pasien mengeluh rasa penuh di tenggorokan. Disfagia berhubungan dengan besarnya tumor dan adanya suatu invasi yang jauh sampai luar batas laring1

Batuk

Batuk merupakan keluhan yang jarang pada tumor ganas glottis yang timbul akibat luapan secret dan cairan ke dalam laring, sehingga merangsang reflex batuk. 1

Benjolan di leher

Hal ini timbul disebabkan adanya ekstensi secara langsung dari tumor atau yang lebih umum karena metastase pada kelenjar yang biasanya tampak sebagai benjolan di leher. Lokasi benjolan sesuai dengan aliran limfatik dari daerah laring yang terkena. 1

3.5 DIAGNOSA

Diagnosa ditegakkan dengan a. Anamnesis

b. Pemeriksaan umum c. Pemeriksaan faring d. Pemeriksaan leher e. Radiologi

f. Pemeriksaan laboratorium g. Pemeriksaan histopatologis

1. Anamnesis

Anamnesis yang teliti mengenai perjalanan penyakit serta faktor-faktor yang diduga sebagai penyebab seperti merokok, alkohol serta data mengenai usia, jenis kelamin dan riwayat pekerjaan. 1

2. Pemeriksaan umum

Diperlukan untuk mengetahui keadaan umum secara keseluruhan seperti tampak sakit berat, sesak nafas, penurunan berat badan serta ada tidaknya gambaran penyebaran jauh seperti ke hepar. Juga untuk menilai status fisik untuk tindakan biopsi, pembedahan, radioterapi atau kemoterapi. 1

3.Pemeriksaan laring

Dengan pemeriksaan laringoskopi langsung dan tidak langsung kita dapat menentukan ukuran dan lokasi tumor. Pemeriksaan laringoskopi tidak langsung kurang begitu bermakna dan hanya merupakan pemeriksaan pendahuluan sedang dengan pemerikssan laringoskopi langsung kita dapat membedakan massa tumor laring bila dilihat dari gambarannya :

 Tumor supraglotik : tampak tepi meninggi dan banyak bagian-bagian dengan ulserasi sentral atau kemerahan dan sering kali meluas.

 Tumor Glotik : cenderung lebih proliferatif dari pada ulseratif. Lesi yang khas menyerupai kembang kol dan berwarna keputihan.

 Tumor subglotik : lebih difus dan mempunyai ulkus superficial dengan tepi lebih tinggi dan lebar.

4.Pemeriksaan Leher

Untuk melihat adanya penyebaran tumor baik langsung maupun secara metastase melalui kelenjar getah bening regional. Tempat terbanyak metastasis adalah kelenjar getah bening di upper dan middle deep cervikal. Tumor subglotik lebih sering bermetastase sedang tumor glotik jarang. Pemerikasaan kelenjar getah bening harus mencakup jumlah, ukuran dan mobilitas.

5.Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan thorak foto perlu untuk melihat ada tidaknya metastase ke paru-paru. Juga diperlukan pemeriksaan foto soft tissue leher dengn posisi AP dan lateral untuk melihat keadaaan airway serta massa tumor. CT scan dan MRI merupakan pemeriksaan yang lebih canggih lagi untuk determinasi klinis dan ekstensi tumor primer. 1

6.Pemeriksaan histopatologis

Didapat melalui suatu pemeriksaan laringoskopi langsung dan biopsi yang bertujuan:

 Menentukan diagnosa keganasanya, membedakannya dengan tumor jinak atau lesi lain seperti jamur, mycobacterium, gumma, sifilis.

 Mengidentifikasi tipe tumor : paling sering squamous cell ca.

7.Pemeriksaan laboratorium

Pada stadium awal sangat diperlukan, misalnya pemeriksaan hematologi dan fungsi liver, pemeriksaan urin untuk penderita diabetes dan juga diperlukan pemeriksaan EKG.

Kesulitan-kesulitan dalam mendiagnosa

a. Biopsi yang negatif: harus dilakukan biopsi ulang

b. Keratosis : Keratosisi maligna sulit dibedakan dengan keganasan laring

c. Radiasi sebelumnya : sering ditemukan perikondritis yang menyebabkan laring sulit kembali normal. Kemungkinan adanya suatu rekurensi kanker perlu dipertimbangkan

d. Kondisi lain laringitis kronis, tuberkulosis, sifilis dan lesi-lesi jinak dapat mengaburkan diagnosa keganasan.

Gambaran Patologis

Jenis yang paling sering dijumpai adalah karsinoma sel skuamosa. Variasi yang berbeda dari sel skuamosa adalah karsinoma verukosa yang terutama timbul dari rongga mulut yang dapat timbul dalam proposi kecil pada karsinoma lain.

3.6 PENYEBARAN TUMOR GANAS LARING A. Karsinoma glotik

Kebanyakan tumor ini berasal dari tepi bebas pita suara yang dilapisi oleh epitel squamosa. Karsinoma diglotik dapat timbul atau ekstensi ke komisura anterior yang hanya merupakan lapisan tipis sukmukosa dan fibrosa pita. suara. Keadaan ini menerangkan tingginya resiko invasi tumor ke kartilago terutama bila tumor otot dan perikondrium. 1

kerangka laring. Adanya destruksi lokal osteoklas yang aktif dapat menyebabkan tumor invasif. Bila komisura anterior sudah terinvasi dapat terjadi ekstensi ke bawah pita suara dan keluar laring melalui membran anterior, terutama melalui saluran pembuluh darah. Tumor juga dapat ekstensi ke lateral, konus elastikus dan keluar melalui segitiga krikoid, kartilago tiroid dan bagian medial otot krikotiroid. 1

Bila otot-otot pita suara sudah terinvasi tumor dapat ekstensi melalui kumpulan otot-otot anterior dan posterior dan mencapai bagian lateral menuju kartilago aritenoid dimana tumor akan menutupi mukosa sinus piriformis. Ekstensi tumor ke kartilago aritenoid sangat sulit diperiksa, sehingga diperlukan CT-Scan. Ekstensi karsinoma glotik secara vertikal kearah subglotik maupun supraglotik lebih sering tejadi daripada kearah samping yang berlawanan.

Adanya fiksasi pita suara menandakan invasi yang dalam dan sudah melibatkan otot tiroaritenoid. Apabila bagian posterior pita suara terlibat tedadi fiksasi pita suara akibat invasi tumor ke kertilago krikoid, aritenoid dan sendi krikoaritenoid. Adanya invasi melalui perineural juga menjadi penyebab penyebaran karsinoma. Penyebaran melalui kartilago ini dijumpai pada 50% kasus karsinomaglotik. 1

B.Karsinoma Supraglotik

Invasi ke ruang preepiglotik lebih nyata pada karsinoma supraglotik, terutama pada permukaan posterior laring dan epiglottis. Tumor dapat ke area ini melalui penetrasi kartilago epiglotika atau destruksi dari kartilago itu sendiri. Lateral dari ruang ini terdapat ruang paraglotik sehingga tumor dapat invasi kesana. Dari ruang ini tumor dapat mencapai ruang preepiglotik dan dapat terlihat dengan pemeriksaan laringoskopi. Invasi tumor ke ruang preepiglotik dijumpai pada hampir 40% kasus karsinoma dan hampir 70% kasus tumor epiglotik. Tumor supraglotik dapat mencapai kranial melalui ekstensinya ke valekula dan lidah.

Sedangkan kea rah posterior tumor ekstensi ke kartilago aritenoid dan sinus piriformis. 1

C.Karsinoma Subglotik

Tumor subglotik primer sangat jarang dan mempunyai kecenderungan untuk tumbuh cepat dan ekstensif sebelum terlihat gejalanya seperti stridor inspiratoar. Invasi tumor ke pita suara akan menimbulkan kelumpuhan mobilitas pita suara dan menyebabkan suara menjadi serak. Tumor ini dapat menyebar ke membrane krikoid anterior atau ke ruang krikotrakeal posterior atau invasi ke trakea dikaudal. 1

Keterlibatan Kelenjar Getah Bening

Sistem limfatik sepanjang laring teridiri dari dua bagian yaitu supraglotik dan subglotik, yang dipisahkan oleh tepi bebas pita suara dimana mempunyai sistem limfatik yang minimal. Keaclaan ini menerangkan rendahnya insidensi metastasis ke KGB pada tumor pita suara. Sedangkan bagian supraglotik kaya akan pembuluh limfe sehingga insidensi metastasenya sangat tinggi yaitu 32 sampai dengan 37 persen. 1

Metastase Jauh

Metastase jauh dari tumor laring adalah jarang, tersering adalah ke organ paru diikuti ke mediastinum, jarang pada tulang hepar atau organ lain. Metastase jauh ini biasanya didahului oleh metastase ke KGB regional di leper.

Gambaran histologi dengan diferensiasi buruk, tumor yang nekrotik dan tumor yang tekah metastase ke KGB mempunyai kejadian yang tinggi untuk metastase jauh ke paru-paru. 1

3.7 TERAPI

Pengelolaan penderita tumor ganas laring dapat bersifat single modality atupun combined-modality. Dimana dapat dengan oeperatif, radioterapi, kemoterapi serta terapi kombinasi. Terapi kombinasi yang sering digunakan adalah operatif dengan diikuti radioterapi.

TERAPI OPERATIF

Laringektomi adalah prosedur pembedahan pada laring untuk membuang massa tumor, dilakukan tergantung dari lokasi tumor dan efektifitas dalam mengontrol tumor. Terapi pembedahan dilakukan pada tumor dengan lokasi yang dapat dijangkau juga dapat dikombinasikan dengan prosedur radioterapi terutama jika curiga akan terjadi rekurensi setelah pembedahan. Terapi pembedahan pada karsinoma laring dapat dilakukan dengan beberapa cara, diantaranya adalah reseksi parsial vertikal, reseksi parsial horisontal, dan reseksi total (total laringektomi).

Parsial Laringektomi

Parsial laringektomi dapat dilakukan dengan beberapa cara, diantaranya adalah vertikal/frontolateral laringektomi, horisontal/supraglotik laringektomi dan cordectomi. Secara umum parsial laringektomi ini akan mengangkat sebagian dari laring yang terdapat satu pita suara dari komisura anterior sampai aritenoid, ipsilateral pita suara palsu, ventrikel, ruang paraglotik dan sebagian kartilago tiroid.

Digunakan untuk tumor dengan T2 dan T3 yang terbatas di glotik atau perluasan ke subglotik yang minimal atau supraglotik hanya di permukaan inferior pita suara palsu. Vertikal laringektomi dapat dibagi menjadi 3 tipe dasar

penbedahan tergantung dari perluasan tumor sepanjang pita suara.

Tipe 1: karsinoma terbatas pada pertengahan duapertiga pita suara.

Daerah pita suara yang terkena sampai kartilago arytenoid dan ala thyroid direseksi dengan menyisakan kartilago tiroid posterior sekitar 3mm. Batas anterior adalah midline. Jaringan subglotik direseksi sampai batas superior dari kartilago krikoid.

Tipe 2: karsinoma pada pita suara meluas ke komisura anterior.

Jaringan yang direseksi sama dengan tipe 1, kecuali pada 2-3 mm kartilago tiroid, pita suara palsu dan pita suara asli dan jaringan lunak subglotik di reseksi pada sisi kontralateral.

Tipe 3: karsinoma pada pita suara meluas ke 1/3 anterior dan pita suara kontralateral.

Jaringan yang direseksi sama dengan tipe I kecuali pada 4-5 mm kartilago tiroid, pita suara asli dan palsu dan jaringan lunal subglotik direseksi pada sisi kontralateral.

Prosedur pembedahan Horizontal / supraglotik laringektomi

Indikasi dari prosedur operasi ini adalah pada lesi maligna secara primer terdapat di epiglotis, laring dan permukaan lidah. Perluasan tumor ke daerah aryepiglotik, atau bagian superior dari plika suara palsu di permukaan laring atau perluasan ke dasar lidah termasuk dapat dilakukan reseksi cara supraglotik laringektomi.

Penatalaksanaan postoperatif

 Antibiotik

 Feeding tube

 Perhatikan daerah tracheostomi

 Latihan menelan setelah pengangkatan feeding tube

Komplikasi

 Aspirasi

 Fistula

 Rekurensi massa tumor

 Cricoid chondritis

 Disfagia

Total Laringektomi

Laringektomi total biasanya diindikasikan jika terdapat pita suara yang terfixir dan tumor klasifikasi T2 atau T2b lebih dari satu tempat dan tergantung dari luasnya tumor. T3 dan T4 tumor biasanya juga dilakukan prosedur ini. Pada prosedur ini biasanya seluruh laring diangkat termasuk kartilago tiroid dan krikoid, aritenoid, pita suara palsu dan asli, epiglotis, ruang preepiglotik dan paraglotik dan os hyoid. Hal ini membuat pemisahan antara faring dan trakea sehingga pasien akan bernafas permanen melalui stoma trakeostomi. Laringektomi total dapat dikombinasikan dengan prosedur ipsilateral tiroid lobektomi dan istmulobektomi terutama dengan tumor yang meluas ke daerah subglotik disertai dengan paratrakeal dan trakeoesofageal node dessection.

Komplikasi

 Rekurensi

 Hipoparatiroidism dan hipotiroidism

 Stress peptic ulcer dan perdarahan

 Pharyngoesophageal stenosis

 Tracheitis

Gambar 4.7. Paska total laringektomi

Radioterapi

Terapi radiasi merupakan modalitas utama untuk lesi-lesi berikut

– Tumor ganas pada satu atau kedua pita suara asli yang kecil dan superfisial serta tidak mengenai komisura anterior atau prosesus vokalis, meluas ke subglotis atau memfiksasi pita suara.

– Lesi tepi bebas epiglotis yang < 1 cm.

–Lesi pada pasien yang mempunyai resiko bedah besar.

Radioterapi akan memberikan hasil yang terbaik pada pada karsinoma stadium dini dimana hanya melibat satu pita suara dan pada kasus dimana tidak ada pita suara yang terfiksasi ataupun ekstensi ke ekstra laringeal. Pada karsinoma stadium dini yang mengenai pita suara dengan radioterapi akan memberikan hasil yang sama memuaskan dengan terapi laringektomi parsial.1 Keuntungan dari radioterapi ini dibandingkan dengan tindakan operasi adalah pita suara masih dapat dipertahankan. Pada tumor laring stadium lanjut dapat digunakan sebagai terapi kombinasi pre operatif dan post operatif. Pada pre operatif dapat diberikan dosis 5000 cGy. Pada post operatif diberikan dosis 5500 sampai 6000 cGy dimana diberikan dalam fraksi kecil 180 sampai 200 cGy.

Kemoterapi 4

Kemoterapi dimaksudkan untuk memusnahkan sel kanker dan anak sebarnya. Sifat kerjanya tidak selektif sehingga sel-sel normalpun akan terganggu. Untuk mengurangi efek samping yang tedadi dan meningkatkan hasilnya dapat diberikan kombinasi sitostatika yang bekerja secara sinergik.

Syarat pemberian kemoterapi ; – Berdaya guna maksimal

–Mempunyai efek samping yang berbeda agar dapat diberikan dalam dosis yang optimal

–Pemberian secara selang-seling untuk memberikan fase istirahat agar terjadi pemulihan fungsi sel-sel yang normal

Protokol terapi yang sering digunakan memakai bahan dasar platinum yang dikombinasi dengan 5-fluorourasil dan adriamycin. Sedangkan beberapa ahli mengemukakan beberapa agen kemoterapi yang lain seperti methotrexate, bleomycin, cyclophosphamide, oncovin, cytoxan, leucoverin dan vinblastine.

3.8 PROGNOSIS 4

Prognosis karsinoma laring ditentukan oleh lokasi tumor pada laring, tipe histopatologi, adanya metastasis dan terapi.

Tabel 4.2, 5-years survival rate pada karsinoma laring dihubungakan dengan modalitas terapi

Tabel 4.3, 5-years survival rate berdasarkan klasifikasi TNM 1972

3.9 REHABILITASI SUARA PASKA LARINGEKTOMI 5

Terdapat 3 cara untuk rehabilitasi suara post total laringektomi yaitu:1). Esofageal speech, 2). Electrolaring speech dan 3). Tracheoesofageal speech. Dimana masing – masing dari ketiganya memiliki kebaikan dan kelemahan.

Gambar 4.9. Esophageal speech

Pada esophageal speech merupakan suatu tekhnik dimana pasien menghantarkan udara ke esophagus. Hal ini dimungkinkan karena adanya tekanan intra thorakal. Untuk melatih dibutuhkan bantuan dari Unit Rehabilitasi Medik. Kerugian dari tekhnik ini memerlukan waktu yang agak lama untuk melatihnya dan menurut beberpa penelitian 75% pasien post total laringektomi mengalami kegagalan untuk memproduksi suara dengan teknik ini.

Gambar 4.8. Trakheoesophageal speech

Teknik ini menggunakan suatu prothesis yang menghubungkan antara trachea dan esophagus. Suara dihasilkan dengan cara menggetarkan segmen faringoesofageal. Kemudian suara tersebut di artikulasikan dengan lidah di dalam oral cavity.

Gambar 4.10. Electromechanical speech

Pada teknik ini ditempatkan 2 buah alat pada transcervikal dan intraoral. Dimana prinsip dari kedua alat tersebut bekerja berdasarkan getaran elektromekanik sehingga dapat menghasilkan suara.

DAFTAR PUSTAKA

1. Lee, K.J.Benign Tumours of the Larynx. In; Essential Otolaryngology Head and Neck Surgery . Eight edition. Connecticut. McGraw-Hill, 2003: 744-750

2. Calhoun KH. Benign Tumours of the Larynx. In: Byron J. Bailey. Head and Neck Surgery-Otolaryngology. Third edition. Volume 2. Philadelphia : Lippincot Williams and Wilkins, 2001: 617-625

3. Sarbini T. Faktor Merokok Sebagai Predisposis Tumor Ganas Laring. Untuk Gelar Magister Kesehatan. Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran. Bandung.2003

4. Calhoun KH. Tumor Biology and Immunology of Head and Neck Cancer. In: Byron J. Bailey. Head and Neck Surgery-Otolaryngology. Third edition. Volume 2. Philadelphia : Lippincot Williams and Wilkins, 2001: 1212-1220

5. Calhoun KH.Voice Rehabilitation After Laryngectomy. In: Byron J. Bailey. Head and Neck Surgery-Otolaryngology. Third edition. Volume 2. Philadelphia : Lippincot Williams and Wilkins, 2001: 1523-1533

–Mempunyai efek samping yang berbeda agar dapat diberikan dalam dosis yang optimal

–Pemberian secara selang-seling untuk memberikan fase istirahat agar terjadi pemulihan fungsi sel-sel yang normal

Protokol terapi yang sering digunakan memakai bahan dasar platinum yang dikombinasi dengan 5-fluorourasil dan adriamycin. Sedangkan beberapa ahli mengemukakan beberapa agen kemoterapi yang lain seperti methotrexate, bleomycin, cyclophosphamide, oncovin, cytoxan, leucoverin dan vinblastine.

3.8 PROGNOSIS 4

Prognosis karsinoma laring ditentukan oleh lokasi tumor pada laring, tipe histopatologi, adanya metastasis dan terapi.

Tabel 4.2, 5-years survival rate pada karsinoma laring dihubungakan dengan modalitas terapi

Tabel 4.3, 5-years survival rate berdasarkan klasifikasi TNM 1972

3.9 REHABILITASI SUARA PASKA LARINGEKTOMI 5

Terdapat 3 cara untuk rehabilitasi suara post total laringektomi yaitu:1). Esofageal speech, 2). Electrolaring speech dan 3). Tracheoesofageal speech. Dimana masing – masing dari ketiganya memiliki kebaikan dan kelemahan.

Gambar 4.9. Esophageal speech

Pada esophageal speech merupakan suatu tekhnik dimana pasien menghantarkan udara ke esophagus. Hal ini dimungkinkan karena adanya tekanan intra thorakal. Untuk melatih dibutuhkan bantuan dari Unit Rehabilitasi Medik. Kerugian dari tekhnik ini memerlukan waktu yang agak lama untuk melatihnya dan menurut beberpa penelitian 75% pasien post total laringektomi mengalami kegagalan untuk memproduksi suara dengan teknik ini.

Gambar 4.8. Trakheoesophageal speech

Teknik ini menggunakan suatu prothesis yang menghubungkan antara trachea dan esophagus. Suara dihasilkan dengan cara menggetarkan segmen faringoesofageal. Kemudian suara tersebut di artikulasikan dengan lidah di dalam oral cavity.

Gambar 4.10. Electromechanical speech

Pada teknik ini ditempatkan 2 buah alat pada transcervikal dan intraoral. Dimana prinsip dari kedua alat tersebut bekerja berdasarkan getaran elektromekanik sehingga dapat menghasilkan suara.

DAFTAR PUSTAKA

1. Lee, K.J.Benign Tumours of the Larynx. In; Essential Otolaryngology

Head and Neck Surgery . Eight edition. Connecticut. McGraw-Hill,

2003: 744-750

2. Calhoun KH. Benign Tumours of the Larynx. In: Byron J. Bailey. Head

and Neck Surgery-Otolaryngology. Third edition. Volume 2.

Philadelphia : Lippincot Williams and Wilkins, 2001: 617-625

3. Sarbini T. Faktor Merokok Sebagai Predisposis Tumor Ganas Laring. Untuk Gelar Magister Kesehatan. Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran. Bandung.2003

4. Calhoun KH. Tumor Biology and Immunology of Head and Neck Cancer. In: Byron J. Bailey. Head and Neck Surgery-Otolaryngology. Third edition. Volume 2. Philadelphia : Lippincot Williams and Wilkins, 2001: 1212-1220

5. Calhoun KH.Voice Rehabilitation After Laryngectomy. In: Byron J. Bailey. Head and Neck Surgery-Otolaryngology. Third edition. Volume 2. Philadelphia : Lippincot Williams and Wilkins, 2001: 1523-1533