3 anestesi rawat jalan uwk new

  

AMBULATORY ANESTHESIA / ONE -

DAY CARE ANESTHESIA / ANESTESI

UNTUK OPERASI RAWAT JALAN

  DEFINISI

Anestesi pada pasien rawat jalan adalah

anestesi yang dilakukan pada pasien yang

berobat jalan ke rumah sakit untuk

pemeriksaan dan pengobatan, tetapi tidak

memerlukan rawat inap (boleh pulang).

  

PENDAHULUAN

 Pertama kali diperkenalkan tahun 1909 oleh Dr.

  James Nicoll di Glasgow dan Dr. Ralp Waters di Iowa.

•  Tahun1969 Ford dan Reed mendirikan fasilitas

  anestesi untuk operasi rawat jalan yang berdiri sendiri.

•  Tahun 1994 60-66% operasi elektif di USA dilakukan

  dengan rawat jalan.

•  Saat ini, sekitar 70% pembedahan di Amerika

  Serikat telah dilakukan dengan bedah rawat jalan.

  TUJUAN UTAMA BEDAH RAWAT JALAN

• • adalah terlaksananya prosedur pembedahan

  yang lebih efektif dan lebih ekonomis sehingga memberi keuntungan terhadap pasien, rumah sakit serta pihak yang membayar (third party pays (asuransi)).

  

KEUNTUNGAN

• Pengurangan biaya secara bermakna
• Efisiensi kamar operasi dan tempat tidur rumah sakit
• Meningkatkan kenyamanan pasien, mengurangi gangguan stres dan emosi penderita
• Fleksibilitas jadwal operasi
• Mengurangi komplikasi paska operasi
• Mengurangi kebutuhan pemeriksaan laboratorium preoperatif
• Mengurangi kebutuhan medikasi paska operasi

  PENATALAKSANAAN PREOPERATIF / PERSIAPAN OPERASI

  

Dokter anestesi berperan penting pada

operasi rawat jalan

Pelaksanaan preoperatif yang baik,

memberikan hasil yang optimal bagi operasi rawat jalan.

TUJUAN PREOPERATIF

• Menilai status klinis, laboratorium,

  konsultasi spesialis.
• Informed consent

• Pemberian informasi dan instruksi

  perioperatif

MACAM OPERASI

• Operasi yang simpel, pendek dengan perkiraan tidak lebih dari 2 jam.
• Minimal risiko setelah operasi.
• Perlu dipertimbangkan bila : operasi besar, perdarahan banyak, nyeri hebat paska operasi, waktu operasi lama.
• Minimal nyeri setelah operasi.
• Tidak perlu perawatan dan immobilisai yang lama.
• Dapat kembali dengan makan dan minum biasa dengan cepat

  CONTOH MACAM OPERASI RAWAT JALAN

• Anak – anak : Herniotomi, sirkumsisi, hidrokel, sitoskopi, miringotomi dengan memasukkan gromet
• Dewasa : kuretase, hiteroskopi, laparaskopi ginekologi, laparaskopi diagnostik, laparakopi sterilisasi, Fibroadenoma (FAM), lipoma, heniorapi, haemoroidektomi, eksisi ganglion, carpal tunnel release, manipulasi tertutup dan reduksi dari fraktur atau dislokasi.

PEMILIHAN PASIEN

  Pasien harus bersedia dan mampu mengikuti semua instruksi anestesi dan bedah.

  Jarak dengan rumah sakit tidak lebih 20 km dan terjangkau.

  Akses komunikasi telepon 24 jam Usia semata bukan dasar menentukan bisa tidaknya rawat jalan Mempertimbangkan kombinasi faktor : kondisi pasien, jenis operasi, tehnik anestesi, kenyamanan ahli anestesi.

  TIDAK MEMUNGKINKAN RAWAT JALAN  Bayi dengan resiko tinggi  Anak-anak yang membutuhkan perawatan spesialistik preoperatif

 Riwayat keluarga hipertermia maligna, hemofilia dan gangguan perdarahan

 Airway sulit  ASA III atau IV yang tidak terkontrol dengan baik  Morbid obesity dengan penyakit sistemik lain  Tidak ada orang dewasa pendamping  Penderita menolak rawat jalan  Tidak bersedia mengikuti semua instruksi dokter\

 Pasien dengan pendarahan banyak dan akan dilakukan operasi yang besar

 Pasien dengan panas, batuk – pilek, nyeri telan.

  ANAMNESA

• Riwayat penyakit dahulu (sesak napas, nyeri dada)
• Riwayat obat – obatan 3 bulan terakhir
• Riwayat allergi
• Sedang hamil
• Riwayat operasi sebelumnya
• Riwayat keluarga yang mengalami gangguan selama operasi

PEMERIKSAAN FISIK

• Sama dengan pemeriksaan fisik untuk

  penderita rawat inap

• Bertujuan untuk evaluasi kondisi klinis

  sekaligus skrining pasien

  LABORATORIUM

• Sebagian besar pusat pelayanan operasi rawat jalan dalam memilih pemeriksaan laboratorium mempertimbangkan :
• prosedur operasi
• usia penderita
• kondisi klinis
• riwayat obat-obatan yang digunakan
• regulasi lokal

  LABORATORIUM

•  Pembedahan minor pasien berusia 1-40 tahun tidak

  memerlukan pemeriksaan laboratorium.

•  Pemeriksaan Hb dan PCV dilakukan untuk operasi

  yang banyak berdarah, pasien dengan resiko anemia, pasien dengan riwayat anemia,,, penyakit jantung kongenital, pasien dengan penyakit kronis, wanita sedang menstruasi.

•  Pemeriksaan lain tergantung komorbid (kondis

  pasien) yang ditemukan.

  LABORATORIUM

• Pemeriksaan faal hemostasis diperlukan bila :
• riwayat gangguan pembekuan darah
• riwayat penggunaan obat anti pembekuan darah
• penyakit hati
• status nutrisi jelek

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

• Foto thoraks hanya diindikasikan untuk pasien dengan riwayat penyakit paru atau ditemukan gejala penyakit paru ak

•  Bukan indikasi absolut : usia ekstrim, perokok,

  COPD yang stabil, penyakit jantung stabil, penderita ISPA yang membaik.

PEMERIKSAAN ECG

  Indikasi :  Pria berusia lebih dari 40 tahun  Wanita berusia lebih dari 50 tahun  Pasien dengan kelainan sistemik kardiovaskular

PERSIAPAN PENDERITA

• Waktu kedatangan pasien
• Pakaian yang boleh dan tidak boleh dikenakan
• Harus datang bersama seorang pengantar dewasa yang bertanggung jawab sampai penderita pulang
• Instruksi Puasa preoperatif (puasa 8 jam)
• Obat – obatan harus diminum (kecuali Aspirin, diuretik dan warfarin)
• Instruksi pada waktu pulang

  PENATALAKSANAAN

  INTRAOPERATIF

• Meliputi :
• Premedikasi - Tehnik anestesi

  PREMEDIKASI

• Tujuan premedikasi : sedasi, analgesia, ansiolisis, vagolisis dan amnesia
• Biasanya diberikan kalau diperlukan
• Egbert et al: 35% pasien pembedahan tidak mengalami kecemasan preoperatif. Prosentase meningkat menjadi 65% dengan kunjungan preoperatif dokter anestesi.

  PREMEDIKASI

• • Anxiolytics (memakai Midazolam) Benzodiazepin adalah

  obat yang paling sering digunakan untuk menurunkan kecemasan dan memberikan sedasi untuk pasien bedah rawat jalan.Diberikan 1
• – 2 mg intravena
• Keuntungan Amnesia anterograde Depresi respirasi dan kardiovaskular minimal Kerugian Gejala ekstrapiramidal Hipotensi Respos pasien bervariasi

  PREMEDIKASI

• Profilaksis Aspirasi

  • Digunakan pada pasien yang mempunyai risiko tinggi

  aspirasi pada paru, seperti diabetik gastroparesis, exstreme anxyety.
• Obat yang digunakan
• Nonparticulate antasida (30 cc per oral) sebelum operasi 50 mg iv sebelum operasi

• *Metochlorpamide 10 mg IV.Berguna untuk mempercepat

  pengosongan lambung pada pasien diabetic gastroparesis

  PREMEDIKASI

• • OPIOID (Fentanyl) digunakan prabedah untuk menimbulkan

  efek sedasi, mengendalikan hipertensi selama intubasi, dan untuk menurunkan nyeri setelah operasi
• Keuntungan Analgesia Induksi lebih halus Menurunkan kebutuhan anestesi Tersedia reversal / anti dotum
• Kerugian Depresi pernafasan Hipotensi ortostatis Mual-muntah

  PREMEDIKASI

• Anticholinergik Keuntungan Vagolytic Antisiaologue Kerugian Takikardia Tenggorokan kering Mulut kering

TEHNIK ANESTESI

• Anestesi umum
• Anestesi regional
• Anestesi lokal
• Monitored anesthesia care (MAC Prinsip pemilihan anestesi :
• Memadai untuk tindakan operasi yang direncanakan
• Mulai kerja obat cepat
• Efek samping minimal
• Pemulihan cepat

  PEMILIHAN TEHNIK TERGANTUNG :

• Biaya • Kebutuhan pembedahan
• Usia penderita dan ASA
• Pengaruh terhadap fungsi kardiopulmonal
• Durasi kerja obat anestesi
• Kebutuhan perawatan paska operasi
• Tehnik pilihan pasien

  Teknik anestesi yang optimal pada bedah rawat jalan harus memenuhi kriteria: • Menciptakan kondisi pembedahan yang prima.

• Mulai kerja dan Pemulihan yang cepat (rapid recovery).
• Proteksi jalan nafas terjamin • Tidak ada efek samping pascabedah.
• Kepuasan pasien, meliputi

  Analgesia dan amnesia intraoperatif Mual, muntah dan nyeri paska operasi minimal

   (Alertness,Ambulation,Analgesia dan Alimentation)

INDUKSI ANESTESI

• Propofol Propofol menjadi drug of choice pada anestesi bedah rawat jalan

  Hal ini dikarenakan durasi cepat, insiden muntah setelah operasi berkurang, memiliki klirens metabolik yang cepat.

• Sevoflurane dengan sifat tidak iritatif terhadap saluran napas dan solubility yang rendah dapat digunakan sebagai induksi inhalasi yang cepat dan aman.

  General anesthesia

• Sekitar 70% operasi rawat jalan dilakukan dengan anestesi umum.
• Operasi rawat jalan bukan kontraindikasi intubasi.
• LMA sebagai alternatif intubasi.
• Maintenance anesthesia bisa menggunakan inhalasi maupun TIVA.
• Biasanya untuk inhalasi dipakai sevoflurane, desflurane dan isoflurane
• TIVA yang dipakai Propofol • Analgesik dapat dipakai Fentanyl

  Regional anesthesia

• Dibandingkan anestesi umum, perubahan fisiologis lebih sedikit.
• Tehnik yang bisa digunakan :
• Brachialis block
• Paravertebral block
• Popliteal / Ankle bock
• Subarachnoid block
• Peridural block • Bisa dikombinasi dengan anestesi umum.
Komplikasi Regional anestesi

• Subarachnoid block dan epidural

  Postdural Puncture Headache (PDPH)

  Transient Radicular Irritation Retensi urine

  Monitored anesthesia care

• Dilakukan injeksi anestesi lokal, disertai pemberian sedasi dan analgesia.
• Selama operasi dilakukan monitoring seperti anestesi umum.
• Pasien bisa dipulangkan lebih cepat.
• Kepuasan pasien dengan teknik MAC juga berhubungan dengan efektifitas terhadap pengendalian nyeri dan tidak adanya efek samping pascabedah yang umum terjadi pada teknik anestesi spinal atau anestesi umum.

  MONITORING

  Selama anestesi yang harus diawasi

• Pernafasan : Tanda-tanda sumbatan jalan nafas : nafas berbunyi, retraksi otot dada nafas, Tanda - tanda depresi pernafasan
• Kardiovaskular : Hipertensi, hipotensi, syok, aritmia, takikardia, tanda-tanda henti jantung.
• Warna : Sianosis, pucat.
• Suhu : hipotermia, hipertemia
• Balans cairan

  PENATALAKSANAAN PASKA OPERASI Di ruang pulih sadar (RR) :

• • Monitor vital sign (A-B-C-D-E) / Airway –

  Breathing – Circulation – Disability - Environment • Evaluasi komplikasi anestesi dan pembedahan
• Discharge

  PEMULIHAN

• Pemulihan adalah suatu proses yang secara tradisional dibagi atas 3 bagian yang saling tumpang tindih yaitu early recovery, intermediate recovery, dan late recovery.
• Early recovery dimulai dari dihentikannya obat anestesi supaya pasien bangun, kembalinya refleks proteksi jalan napas, dan dimulainya aktifitas motorik.

  Intermediate recovery bila sudah mencapai kriteria untuk dapat dipulangkan ke rumah.

• Late recovery mulai dari dipulangkan sampai pulihnya fungsi fisiologis ke keadaan seperti sebelum

KRITERIA PASIEN PULANG

• • Pasien sadar baik dan orientasi terhadap orang, tempat

  dan waktu baik
• Respirasi baik
• Tanda – tanda vital baik
• Pasien dapat mobilisasi dan memakai pakaian dan berjalan dengan baik sesuai umur
• Pasien nyaman dan relatif bebas nyeri

• • Pasien tidak muntah dan dehidrasi dan dapat minum air

  serta minum obat
• Pendarahan dan drain minimal di tempat operasi
• Risiko retensi urine harus dihilangkan

  PASKA ANESTESI REGIONAL

• • Mendapatkan perhatian yang sama dengan

  anestesia umum

• • Perlu evaluasi transient radicular irritation dan

  post dural puncture headache

• • Sebelum pulang, fungsi motor dan sensoris

  telah kembali dan blok simpatis telah hilang.

PEMULANGAN (DISCHARGE)

• • Program bedah rawat jalan yang sukses

  tergantung pada pemulangan pasien yang tepat waktu setelah anestesi.

• • Beberapa kriteria yang telah dibuat untuk

  menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan seperti Guidelines for Safe

  Discharge After Ambulatory Surgery dan PADSS (Post Anesthesia Disharge Scoring System).

  

NILAI MEMULANGKAN

PASIEN DENGAN PADSS

KOMPLIKASI RAWAT JALAN

• Dari 38.958 pasien rawat jalan didapatkan angka mortalitas dalam 30 hari paska operasi sebesar 1:11.273
• 2,7% pasien menghubungi dokter karena nyeri paska operasi.
• 35% penderita rawat jalan mengalami PONV saat di rumah, terutama pasien dengan riwayat PONV, wanita paska operasi kandungan, riwayat motion sickness, anak-anak paska operasi strabismus.

KOMPLIKASI RAWAT JALAN

• Pengelolaan Nyeri

  Menggunakan NSAID yang poten (seperti

  diklofenak, ketorolak)

  Obat analgetik non steroid oral yang lebih

  murah (seperti ibuprofen, naproxen)

  Teknik analgesi non farmakologi seperti

  elektroanalgesia (transcutaneus electrical nerve stimulation/TENS), akupunktur, serta percutaneus neuromodulation

KOMPLIKASI RAWAT JALAN

• PONV (Post Operative Nausea and Vomiting)
• 5-hydroxytryptamine (5-HT3) antagonist (seperti ondansetron, granisetron,)
• Steroid (seperti deksametason)
• Butyrophenones (droperidol, haloperidol)
• Antihistamin (dimenhidrinat)
• Penggunaan antiemetik profilaksis non farmakologi

  (akupunktur, transcutaneous electrical nerve

  stimulation) juga memperlihatkan hasil yang efektif dalam pengelolaan PONV. PESANAN PULANG SETELAH OPERASI

• • Pesanan setelah operasi diberikan dalam bentuk tertulis

  dan diberikan nomor darurat rumah sakit
• Penderita didampingi orang dewasa paling tidak satu malam operasi
• Analgesia diberikan per-oral
• Aktivitas yang tidak boleh dikerjakan selama 24 jam setelah operasi
• – Menyetir kendaraan
• – Operator mesin pabrik
• – Mengambil keputusan penting (Transaksi bisnis)
• – Minum Alkohol