Persalinan Pre Term (dr.Malvin Emeraldi, SpOG)

  International

  International

Tujuan

• Definisi dan insiden
• Etiologi • Diagnosis • Penatalaksaan - Persalinan lama
• Mempercepat pematangan fetus
• Kapan dirujuk
• Persalinan

   20 – 50 % diagnosis persalinan preterm tidak tepat

  International

Definisi

• • Kontraksi uterus yang reguler diikuti dengan dilatasi servik yang progresif dan atau penipisan servik kurang dari 37 minggu usia gestasi

International

Masalah

• intervensi untuk menghentikan persalinan

  preterm tidak selalu efektif terutama bila tidak dilakukan sedini mungkin 'Solusi

• Diagnosa yang didasarkan pada derajat aktifitas

  uterus dan pemeriksaan servik tunggal yang

menunjukkan dilatasi dan penipisan sedini mungkin International Diagnosis

• Menetapkan waktu
• Riwayat kontraksi dan faktor-faktor resiko
• Pemeriksaan abdomen untuk menilai aktifitas uterus
• Pemeriksaan servik serial bila beralasan
• Pemeriksaan dengan spekulum steril yang tersendiri

  seharusnya dilakukan pada ketuban pecah dini

• Menunda pemeriksaan digital bila terdapat perdarahan

  vaginal yang belum terdiagnosa sampai letak plasenta diketahui International Menentukan Taksiran partus

• Rumus Naegele dapat digunakan dalam hubungannya

  dengan HTA bila :

• hari pertama haid terakhir diketahui
• siklus haid normal
• siklus teratur antara 24 dan 35 hari
• Tidak ada riwayat menggunakan kontrasepsi

  hormonal sebelumnya,tidak menyusui atau hamil (tiga kali berturut-turut siklus spontan) International

Menentukan TP bila USG tersedia

• USG harus dilakukan bila hari pertama haid

  terakhir tidak diketahui atau tidak memenuhi kriteria untuk menghitung TP

• Keakuratan usia gestasi menurun dengan

  meningkatnya usia kehamilan

• 7 - 12 minggu GA

   ± 5 hari

• 13 – 20 minggu GA

   ± 1 minggu

• 21 - 30 minggu GA

   ± 2 minggu

• > 30 minggu GA

   ± 3 minggu International

Penentuan TP

• Beritahu TP nya pada si ibu
• Informasikan mengenai TP berdasarkan hari pertama haid terakhir apabila sesuai dan ulangi lagi pada saat usia kehamilan 18 minggu
• Catat TP pada status
• Catat waktu dan hasil pemeriksaan USG pada status (termasuk lokasi plasenta)
• Taksiran persalinan yang benar tidak akan berguna bila hanya diketahui oleh dokter sedangkan pada saat persalinan dia tidak ada di tempat

International

Insiden

• Persalinan preterm terjadi kira-kira 7% dari seluruh kehamilan
• Terjadi sedikit penurunan angka

  kejadiannya disebabkan adanya teknik pengobatan baru

International

Kepentingannya

• Kelahiran preterm menyebabkan 75% mortalitas perinatal
• Gejala sisa lama yang signifikan pada neonatal :
• Susunan Saraf Pusat dan perkembangan saraf
• Pernafasan - Kebutaan dan ketulian
International

Penyebab

• Idiopatik • Perdarahan antepartum
• Ketuban pecah dini
• Korioamnionitis • Kehamilan kembar/polihidramnion
• Servik inkompeten dan anomali servik
• Penyakit pada ibu
• Kelainan fetus

International Penatalaksaan persalinan preterm

  Empat tujuan:

  1. Diagnosis dini persalinan preterm

  2. Identifikasi dan terapi penyebab persalinan preterm bila mungkin

  3. Coba untuk menghentikan persalinan preterm

  

4. Minimalkan morbiditas dan mortalitas neonatal International

Penataksanaan kehamilan yang memanjang

  Kurang dari 40% persalinan preterm mendapat  tokolisis

Tujuan terapi tokolisis:

• Menunda kelahiran bila mungkin:

• - Pemberian kortikosteroid dalam 48 jam

• Transportasi - Optimalkan personel
International Kontraindikasi tokolisis Kontra indikasi untuk melanjutkan kehamilan misalnya : Preelampsia Korioamnionitis Kematian janin intrauteri

Kontraindikasi terhadap obat yg digunakan

  International

Tokolisis-tidak ada bukti kuat mengenai kegunaannya

• Bolus cairan-trial kevi (n=48),tidak ada efek yang ditemukan
• Ethanol - Trial kecil,tidak ada keuntungan yang lebih dibandingkan plasebo
• ritodrine lebih efektif pada trial dengan kontrol
• perhatikan efek samping
• Sedasi-tidak ada bukti, hati-hati efek samping

International

Tokolisis-tidak ada bukti kuat untuk efeknya

• Magnesium sulfat
• Trial kecil dan kualitas rendah,plasebo dan kontrol
• Tidak menunjukkan keuntungan
International

Tokolisis yang terbukti baik

   -sympathomimetics (ritodrine)

• Tinggi efektifitasnya dalam menunda persalinan dalam waktu yang singkat
• tidak ada efek yang diperlihatkan pada neonatus
• Inhibitor PG synthetase (indomethacin)
• Lebih efektif dibandingkan plasebo dalam menunda persalian lebih dari 48 jam
• tidak ditemukan efek pada neonatus
• trial kecil, hati hati dengan efek samping
• Calcium channel blockers (e.g. nifedipine)
International

Efek samping -mimetics

• takikardi pada ibu dan janin
• sakit kepala dan kongesti hidung
• hiperglikemia/hipokalemia
• hipotensi
• edema paru

• - kehamilan ganda

• intervensi lain
• infeksi
• iskemik miokardium

International Kontraindikasi -mimetik

• Penyakit kelainan struktur jantung,iskemia dan kelainan irama
• Perdarahan antepartum yang nyata
• Kontrol kondisi kesehatan yang jelek
• diabetes mellitus tipe 1
• hipertiroid
• Kontraindikasi terhadap penundaan persalinan
• preeklampsia atau indikasi medis lain
• korioamnionitis,dugaan terjadinya gangguan fetus
• Fetus yang matang/persalinan iminen/kematian janin intra uterin atau kelainan janin
International Minimalisasi komplikasi pada neonatus

• Sindroma Gawat Nafas merupakan komplikasi yang paling sering pada persalinan preterm
• Insidennya lebih baik dengan adanya terapi yang lebih baru
• Sindroma Gawat Nafas memegang peranan penting terhadap beberapa kondisi lain,seperti:
• Perdarahan intra ventrikuler
• Enterokolitis nekrotizing
• hipertensi pulmonal persisiten
• efek samping pernafasan lainnya
International

Meta analisa terhadap steroid antepartum

• • 15 trial menilai pemberian glukokortikoid antenatal

  untuk mengurangi kejadian sindroma gawat janin pada bayi preterm (>24 minggu dan <34 minggu)
• Pemberian steroid yang tak lengkap mungkin tetap bermanfaat

  P. Crowley CCPC Review No. 02955 International

Efek kortikosteroid pada neonatus

  RDS

  IVH NEC Perinatal Infection Neonatal Death

  0.1

  1

  10 Odds Ratio (95% Confidence Interval) International

Kortikosteroid yang dianjurkan

• betamethasone 12 mg IM 2 kali sehari
• dexamethasone 6 mg IV 12h x 4 Hati-hati
• Steroid dan bahaya infeksi
• Steroid dan kombinasi dengan tokolisis pada kehamilan ganda atau diabetes

International Anjuran

  Kapan sebaiknya terapi kortikosteriod diberikan ?

• usia kehamilan yang lebih muda 22 - 24 mgg
• usia kehamilan lanjut

  34 - 36 mgg

• terapi profilaktik

  tergantung diagnosa dan faktor resiko

• pengulangan terapi

  tak diketahui International Anjuran

  Siapa yang menjadi target pemberian terapi steroid antenatal ? Pertimbangan

  Persalian preterm YES penyebab Ketuban pecah dini YES infeksi Hipertensi YES kegawatan Diabetes YES type, glukosa Pertumbuhan janin terhambat YES kegawatan Kehamilan ganda YES edema paru International

Keputusan untuk merujuk

• Tersedianya sarana neonatus atau obstetrik yang baik
• Tersedianya transportasi dan tenaga yang ahli
• Waktu perjalanan
• Resiko terhadap kesejahteraan ibu dan janin
• Resiko persalinan dalam perjalanan
• Paritas dan lama persalinan sebelumnya
• Kondisi servik
• Kontraksi - Respon terhadap tokolisis
International

Persiapan dalam merujuk

• Catatan antenatal,hasil laboratorium dan usg
• Komunikasi - dengan pasien dan keluarga
• dengan dokter yang menerima: mengenai indikasi

  stabilisasi,optimalisasi,jenis transpor

• Penolong yang tepat
• Akses intra vena, obat yang sesuai,kecukupan cairan

  intra vena

• Nilai pasien segera sebelum dirujuk

International

Persalinan preterm

• SC tidak dianjurkan pada prematuritas
• rekomendasi untuk C/S pada bahu <31 minggu tidak didasarkan pada bukti yang baik
• forcep rendah untuk profilaktik tidak dianjurkan
• Episiotomi rutin tidak dianjurkan
• kehadiran tenaga yang profesional untuk resusitasi neonatus

International Kesimpulan

• Diagnosis awal yang akurat
• Identifikasi dan obati penyebab bila mungkin
• Coba untuk mempertahankan kehamilan bila memungkinkan
• Tindakan untuk meminimalkan mortalitas dan morbiditas neonatus
• terapi steroid antenatal
• merujuk pasien
• optimalkan sarana yang ada bila tidak memungkinkan untuk dirujuk
International Ketuban Pecah Dini

  International Tujuan

• Definisi • Diagnosis • Penatalaksanaan pada preterm dan aterm

International

Definisi

• Pecahnya ketuban sebelum waktu persalinan dimulai
• – preterm < 37 minggu (PPROM)
• – term  37 minggu (TPROM)
International

Periode laten

• waktu saat pecahnya membran sampai dimulainya persalinan
• semakin muda usia kehamilan semakin lama periode laten
• pada kehamilan aterm 90% akan memulai persalinan dalam 24 jam
• pada kehamilan 28-34 minggu
• – 50% bersalin dalam waktu 24 jam
• – 80-90% bersalin dalam waktu 1 minggu
International Penyebab ketuban pecah dini

• idiopatik
• infeksi (mis: vaginosis bakterial)
• polyhidramnion
• inkompeten servik
• anomali uterin
• akibat pemasangan cerclage pada servik atau amniosentesis
• trauma

International Diagnosis ketuban pecah dini

• Riwayat sebelumnya
• Pemeriksaan dengan spekulum steril (hindari pemeriksaan digital)
• – cuci vagina
• – cairan terkumpul di fornik posterior
• – cairan bebas dari servik
• – pemeriksaan pH cairan (kertas nitrazin) – tidak spesifik
• – ferning - gambaran daun pakis
• USG-meragukanl bila jumlah cairan cukup

International

Komplikasi Ketuban Pecah Dini

• infeksi fetus/neonatus
• infeksi ibu
• kompresi atau prolaps tali pusat
• gagal induksi dan diikuti oleh SC

International Komplikasi Ketuban Pecah Dini pada kehamilan preterm

• Persalinan dan kelahiran preterm
• infeksi fetus dan neonatus
• infeksi ibu
• prolaps dan kompresi tali pusat
• gagal induksi dan diikuti oleh SC
• hipoplasia paru (oligohidramnion berat )
• deformitas pada fetus

International

Manajemen Umum

• Nilai kesejahteraan ibu dan bayi
• Pastikan diagnosis
• Nilai keadaan servik dengan pemeriksaan spekulum (steril)
• Cegah pemeriksaan servik digital
• Nilai kondisi yang memerlukan manajemen lanjutan

  e.g. kenaikan suhu atau takikardi pada fetus dan ibu

• nilai adanya indikasi untuk segera memulai persalinan

International Manajemen pada kehamilan aterm (>37 minggu)

• Hindari pemeriksaan dalam
• Nilai adanya infeksi
• Pertimbangkan pemberian antibiotik bila terjadi ketuban pecah dini yang telah lama
• Manajemen aktif atau manajemen ekspektatif tergantung pada keadaan dan keinginan pasien

International Manajemen pada kehamilan preterm (34-37 minggu)

• Hindari pemeriksaan dalam
• Pertimbangkan steroid antenatal
• Profilaksis antibiotik intrapartum
• Pantau tanda-tanda infeksi secara klinis (nadi, suhu dan denyut jantung bayi)
• Pemberian antibiotik yang sesuai bila terjadi korioamnionitis

International Manajemen pada preterm (<34 minggu)

• Hindari pemeriksaan dalam
• Steroid • Pemberian antibiotik antepartum dan intrapartum
• Pantau tanda-tanda infeksi secara klinis (monitor suhu dan nadi ibu, denyut jantung janin, dan munculnya kontraksi uterus yang iritabel)
• Pemberian antibiotik yang sesuai bila terjadi korioamnionitis
• Pertimbangkan untuk merujuk ke pusat yang lebih memadai bila mungkin
• Perawatan ekspektatif

  International Antibiotik yang dianjurkan:

  Penisilin G 5 juta unit per 4-6 j IV atau

  Ampisillin

Ampisillin 2g dilanjutkan 1 per 4j IV

atau

  Klindamisin Klindamisin 600 mg per 8j IV