Prognosis Pasien Infark Miokardial Akut (IMA) Dengan Atau Tanpa Distorsi Terminal Kompleks QRS Yang mendapatkan Terapi Intervensi Koroner Perkutan Primer (IKPp)

  Kepada Yth : Dibacakan pada : Rabu, 18 September 2013

PROGNOSIS PASIEN INFARK MIOKARDIAL AKUT DENGAN ATAU TANPA DISTORSI TERMINAL KOMPLEK QRS YANG MENDAPAT TERAPI

  INTERVENSI KORONER PERKUTAN PRIMER (IKPp) TESIS Oleh : Evi Supriadi S. NIM : 097115014 PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR

  FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN 2013

LEMBAR PERSETUJUAN

  Judul Tesis : Prognosis Pasien Infark Miokardial Akut (IMA) Dengan Atau Tanpa Distorsi Terminal Kompleks QRS Yang mendapatkan Terapi Intervensi Koroner Perkutan Primer (IKPp) Nama Mahasiswa : Evi Supriadi S.

  Nomor Regristrasi : 097115004 Program Studi : Kardiologi dan Kedokteran Vaskuler

  Menyetujui Pembimbing I Pembimbing II Prof. Dr. H. Sutomo K., Sp.PD,Sp.JP(K) Dr. Nizam Akbar, Sp.JP(K) NIP. 194604301973021001 NIP. 196203211988021002

  Mengetahui / Mengesahkan Ketua Program Studi/ Ketua Departemen/

  SMF Ilmu Penyakit Jantung SMF Ilmu Penyakit Jantung FK-USU / RSUP HAM Medan FK-USU/RSUP HAM Medan

  Dr. Zulfikri Mukhtar, Sp.JP(K) Prof. Dr. A. Afif Siregar, Sp.A(K), Sp.JP(K) NIP. 195610261983121001 NIP. 195004161977111001

  

PERNYATAAN

PROGNOSIS PASIEN INFARK MIOKARDIAL AKUT

DENGAN ATAU TANPA DISTORSI TERMINAL

KOMPLEK QRS YANG MENDAPAT TERAPI

  

INTERVENSI KORONER PERKUTAN PRIMER (IKPp)

TESIS

  Dengan ini saya menyatakanbahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi dan sepanjang pengetahuan saya tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang tertulis diacu dlam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.

  Medan, September 2013 EVI SUPRIADI S.

UCAPAN TERIMA KASIH

   Puji syukur kepada Allah, SWT atas segala berkat yang telah diberikan-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini.

  Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir Program Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.

  Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :

  1. Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, dan Ketua TKP PPDS I Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan penulis kesempatan untuk mengikuti Program Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara 2. Prof.Dr.Abdullah Afif Siregar, SPJP(K), SpA(K), selaku Ketua Departemen

  Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP Haji Adam Malik Medan di saat penulis melakukan penelitian yang telah memberikan penulis kesempatan untuk mengikuti Program Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

  3. Dr. Zulfikri M, Sp. JP (K) selaku Ketua Program Studi PPDS Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara penelitian yang telah memberi kesempatan dan bimbingan kepada penulis untuk melakukan penelitian ini.

  4. Prof. Dr. Sutomo Kasiman, Sp. PD, SpJP(K) serta Dr.Nizam Akbar, SpJP(K) selaku pembimbing penulis dalam penyusunan tesis ini, yang dengan penuh kesabaran dan ketelitian membimbing, mengoreksi, dan memberikan masukan-masukan berharga kepada penulis sehingga tesis ini dapat diselesaikan.

  5. Guru-guru penulis : Prof.Dr.T.Bahri Anwar, SpJP(K); Prof.Dr.Sutomo Kasiman, SpPD, SpJP(K); Prof.Dr.Abdullah Afif Siregar, SpA(K), SpJP(K); Prof.Dr.Harris Hasan, SpPD, SpJP(K); Dr.Maruli T Simanjuntak SpJP(K); Dr.Nora C Hutajulu SpJP(K); Dr.Zulfikri Mukhtar SpJP(K); Dr.Isfanuddin Nyak Kaoy, SpJP(K); Dr.P.Manik, SpJP(K); Dr.Refli Hasan, SpPD, SpJP(K); Dr.Amran Lubis, SpJP(K); Dr.Nizam Akbar, SpJP(K); Dr.Zainal Safri, SpPD, SpJP; Dr.Andre Ketaren, SpJP(K); Dr.Andika Sitepu SpJP(K); Dr.Anggia Chairudin Lubis SpJP; Dr.Ali Nafiah Nasution, SpJP; Dr.Cut Aryfa Andra, SpJP, serta guru lainnya yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang telah banyak memberikan masukan selama mengikuti Program Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh darah 6. Direktur Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan, fasilitas dan suasana kerja yang baik sehingga penulis dapat mengikuti Program Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah

  7. Dr. Taufiq Azhar, MKM, selaku pembimbing statistik yang telah membantu membimbing penulis dalam pembuatan tesis ini.

  8. Rekan-rekan sejawat anggota Kelakar Medan, terutama kepada teman seangkatan penulis dr. Halim, dr.Artha, dan dr.Andi. Kepada sahabat penulis dr. Zulfahmi dan dr. Blessdova yang telah banyak memberikan dukungan moril dan bantuan tenaga selama penulis menjalani pendidikan PPDS.

  9. Terima kasih juga penulis sampaikan kepada dr. Syaiful yang telah banyak membantu dalam pengerjaan tesis dan dr. Hasinah yang telah membantu dalam pengumpulan literatur.

  10. Para perawat CVCU dan RIC yang telah membantu terselenggaranya penelitian ini, terutama dalam hal pemberian obat yang diteliti secara cepat dan tepat baik dalam hal dosis, cara maupun jaminan dan kepastian pemberian obat.

  11. Kedua orang tua penulis, (alm.) W. Sukardi dan Hj. Roslaina, yang selama ini telah memberikan dukungan moril dan materi serta doa dan nasihat yang tulus agar penulis tetap semangat, sabar dan tegar dalam mengikuti pendidikan sampai selesai.

  12. Kedua Bapak dan Ibu mertua penulis, (alm.) H. Nasrun dan Hj. Husna, yang selama ini telah memberikan dukungan moril dan materi serta doa dan nasihat yang tulus agar penulis tetap semangat, sabar dan tegar dalam mengikuti pendidikan sampai selesai.

  13. Kepada saudara kandung penulis, Amlisnadi, Drs. Haryanto, MM; Junaidi, SH; Armaini, dan Sutrisno; serta seluruh kakak ipar dan keluarga besar penulis yang tidak dapat disebutkan satu persatu, yang telah memberikan dukungan doa, moril dan materi sehingga penulis dapat menyelesaikan pendidikan

  14. Kepada istri tercinta, dr. Suci Ananda serta anak penulis, Atiqa Fairuz Khalisah Supriadi yang telah memberikan dukungan semangat, moril dan materi sepenuhnya, perhatian, pengertian, toleransi yang besar serta kasih sayang yang tak berkesudahan sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis dan pendidikan yang ditempuh.

  Semoga Allah, SWT Yang Maha Pengasih membalas semua jasa dan budi baik mereka yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan penelitian ini. Akhirnya penulis mengharapkan agar penelitian dan tulisan ini dapat bermanfaat bagi Kita semua. Amin

  Medan, September 2013 Evi Supriadi S.

  ABSTRAK

  Elektrokardiografi (EKG) merupakan alat diagnostik yang digunakan pada pasien infark miokard akut (IMA) yang dapat memberikan prediksi tentang anatomi arteri koroner yang mengalami infark dan terapi reperfusi yang akan diberikan. EKG pada pasien IMA dengan ST elevasi (IMA STE) dapat memberikan gambaran distorsi (+) dan (-) pada kompleks QRS. Distorsi terminal kompleks QRS merupakan emergence J point

  ≥ 50% dari gelombang R pada sadapan qR (I, II, III, aVF, aVL, V4-V6) atau tidak terbentuknya gelombang S pada sadapan Rs (V1-V3). Penelitian ini bersifat kohort retrospektif pada pasien IMA dengan ST elevasi yang mendapat terapi Intervensi Koroner Perkutan primer (IKPp) periode Juni 2010 sampai dengan Mei 2013 yang dirawat di Rumah Sakit Haji Adam Malik dan Rumah Sakit Columbia Asia Medan yang memenuhi kriteria inklusi dan eklusi. Pasien dibagi menjadi 2 kelompok yaitu dengan distorsi QRS atau tanpa distorsi dengan jumlah masing- masing 30 pasien. Angka kejadian aritmia pada pasien dengan distorsi terminal kompleks QRS bermakna secara statistik (p= 0,032). Hubungan yang signifikan juga ditunjukkan oleh pembuluh darah infark di arteri koroner anterior desending terhadap aritmia (p= 0.014). Berdasarkan hasil analisis multivariat menggunakan uji regresi logistik berganda (multiple logistitic regression) ditemukan pasien dengan distorsi QRS akan berpeluang mengalami aritmia tiga kali jika dibandingkan dengan responden yang tidak mengalami distorsi QRS. Didapat tiga pasien meninggal selama rawatan di RS pada kelompok dengan distorsi QRS. Sebagai kesimpulan pasien dengan distorsi EKG akan berpeluang mengalami kejadian aritmia tiga kali lebih besar dibandingkan dengan pasien tanpa distorsi dan tiga pasien meninggal selama rawatan di RS pada kelompok dengan distorsi.

  Kata kunci : IMA STE, distorsi terminal kompleks QRS, IKPp, aritmia, mortalitas

  ABSTRACT

The ECG of patients with Acute Myocardial Infarction ST Elevation (AMI STE) can

predict size of infarction and response to reperfusion therapy. The ECG with

distortion of QRS means emergency of J point ≥ 50% of R wave in leads with Qr

configuration (I, II, III, aVF, aVL, V4-V6), or disappearance of the S wave in leads

with Rs configuration (V1-V3). This study is a retrospective cohort of patients with

AMI STE treated by primary percutanous coronary intervention pPCI at Adam Malik

general hospital and Colombia Asia hospital during June 2010 – May 2013, that

fulfill inclusion and exsclusion criteria. The subjects were divided into two groups,

with distortion QRS and without distortion QRS. Each group consist of 30 patients.

  

The correlation between the two group were analyzed by chi-square test, Fischer

Exact, Mann Whitney u test and logistic regression. The result showed that baseline

characteristics were similar between the two groups. There were increasing

arrhythmia events in patients with distortion QRS (p = 0.032). Significant correlation

showed the culprit lession of left anterior coronary artery (p = 0.014). Multivariate

analysis identified that patient with the QRS distortion has three times greater to

have arrhythmia events. There were three patients with distortion QRS died during

hospitalization. In conclusion patient with the QRS distortion is three times greater to

have arrhythmia events and three patients died during hospitalization. Keywords : AMI STE, QRS complex distortion, pPCI, arrhytmia, mortalitas

  

DAFTAR ISI

  Halaman Lembar Pengesahan ............................................................................................ i Lembar Pernyataan Orisinalitas .......................................................................... ii Ucapan Terima Kasih ......................................................................................... iii Abstrak ............................................................................................................... vi

  Abstract ............................................................................................................ vii

  Daftar Isi .......................................................................................................... viii Daftar Singkatan ................................................................................................. x Daftar Lambang ................................................................................................ xii Daftar Gambar .................................................................................................. xiii Daftar Tabel ..................................................................................................... xiv

  BAB I PENDAHULUAN

  1.1 Latar Belakang ...................................................................................... 1

  1.2 Pertanyaan Penelitian ............................................................................. 4

  1.3 Hipotesis ................................................................................................. 4

  1.4 Tujuan Penelitian .................................................................................... 4

  1.5 Manfaat Penelitian .................................................................................. 4

  BAB II TINJAUAN PUSTAKA

  2.1 Elektrokardiografi (EKG) pada Infark Miokard Akut (IMA) ................ 5

  2.1.1 Peranan EKG pada IMA ............................................................. 5

  2.2 Patofisiologi elevasi segmen ST ............................................................. 7

  2.2.1 Perubahan arus listrik pada fase diastolik ................................. 7

  2.2.2 Perubahan arus listrik pada fase sistolik ................................... 8

  2.2.3 Elevasi pada segmen ST ........................................................... 9

  2.3 Distorsi terminal kompleks QRS pada IMA ....................................... 10

  2.4 Intervensi Koroner Perkutan Primer (IKPp) ....................................... 12

  2.5 Kerangka Teori .................................................................................... 15

  2.6 Kerangka Konsep ................................................................................ 16

  BAB III METODE PENELITIAN

  3.1 Desain Penelitian .................................................................................. 17

  3.2 Tempat dan Waktu Penelitian .............................................................. 17

  3.3 Subjek Penelitian .................................................................................. 17

  3.4 Besar Sampel ........................................................................................ 17

  3.5 Kriteria Inklusi dan Eksklusi ................................................................ 18

  4.6 Analisis Multivariat distorsi QRS dan pdi/IRA LAD........................28

  1. Persetujuan Komite Etik 2.

  Daftar Pustaka ............................................................................................... 37 Lampiran

  6.3 Keterbatasan Penelitian ........................................................................ 35

  6.2 Saran ..................................................................................................... 35

  6.1 Kesimpulan ........................................................................................... 35

  BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN

  5.2 Distorsi Terminal Kompleks QRS dan Terapi IKPp...........................31

   5.1 Karakteristik Subjek Penelitian ..........................................................30

  BAB V PEMBAHASAN

  4.5 Hubungan Antara Distorsi QRS dan mortalitas ................................. 28

  3.6 Definisi Operasional ............................................................................. 18

  4.4 Hubungan aritmia mayor dengan onset dan waktu simtom-reperfusi .................................................................................. 27

  4.3 Hubungan Antara Distorsi QRS dan jenis aritmia ............................ .27

  4.2 Hubungan Antara Distorsi QRS dan aritmia.......................................26

  4.1 Karakteristik subjek penelitian ............................................................ 24

  BAB IV HASIL PENELITIAN

  3.10 Etika Penelitian ................................................................................... 23

  3.9 Analisa Data ........................................................................................ 23

  3.8 Alur Penelitian ...................................................................................... 22

  3.7 Identifikasi Variabel ............................................................................. 21

  Riwayat Hidup Peneliti 3. Formulir Penelitian 4. EKG pasien dengan distorsi QRS (+) 5. EKG pasien dengan distorsi QRS (-)

DAFTAR SINGKATAN

  SINGKATAN Nama ACS : Acute Coronary Syndrome ADP : Adenosine Diphosphate AHA : American Heart Association ATP III : Adult Treatment Panel III BMS : Bare metal stent CABG : Coronary Artery Bypass Graft CKMB : Creatinine Kinase Myocardial Band CTR : Cardio Thorax Rasio DES : Drug elucting stent ESC : European Society Cardiology GP : Glicoprotein GUSTO : Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen

   Activator for Occluded Coronary Arteries

  HDL : High Density Lipoprotein

  IGD : Instalasi gawat darurat

  IKPp : Intervensi Koroner Perkutaneus Primer

  IMA : Infark Miokard Akut

  IMA STE : Infark Miokard Akut ST Elevasi

  IRA : Infark Related Artery

  LAD : Left artery decsending LCx : Left circumflex LDL : Low Density Lipoprotein LBBB : Left Bundle Branch Block LMWH : Low Moleculer Weight Heparin NCEP-ATP : National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel PDI : Pembuluh darah infark RCA : Right coronary artery RS HAM : Rumah Sakit Haji Adam Malik RR : Relative Risk SKA : Sindroma Koroner Akut SPSS : Statistical Package for the Social Sciences STE AMI : ST elevation Acute Myocardial Infarction TIMI : Thrombolysis in Myocardial Infarction WHO : World Health Organization

  DAFTAR LAMBANG n : Besar sampel p : Tingkat kemaknaan

  : alpha α

  : beta β < : lebih kecil > : lebih besar

  : lebih kecil sama dengan ≤

  : lebih besar sama dengans ≥ Z : deviat baku alpha (Z

  α α = 1,96) Z : deviat baku beta (Z

  β β = 0,84) P1 : proporsi pada kelompok yang sudah diketahui nilainya (0,5) P : proporsi pada kelompok penelitian yang nilainya merupakan judgment penelitian (0,85) P : proporsi total = (P1+P2)/2 Q : 1-P Q1 : 1-Q1 Q2 : 1-Q2 % : Persentase

  

DAFTAR GAMBAR

  No Judul Halaman

  1 Distribusi persentasi waktu pasien meninggal akibat IMA ................. ..5

  2 EKG pasien STEMI tanpa distorsi QRS dan distorsi...........................12

  3 STEMI anterior tanpa distorsi QRS dan dengan distorsi QRS.............19

  4 STEMI inferior tanpa distorsi QRS dan dengan distorsi QRS.............20

  DAFTAR TABEL

  Hubungan distorsi QRS terhadap Mortilitas ................................ Analisa Multivariat distorsi QRS dan pdi/IRA LAD terhadap aritmia ...................................................................................

  28

  28

  27

  27

  26

  25

  24

  Hasil Laboratorium ................................................................. Hasil Angiografi ..................................................................... Hubungan antara distorsi QRS terhadap aritmia ......................... Hubungan Jenis Aritmia dengan distorsi .................................... Hubungan aritmia mayor dengan onset dan waktu simtom- reperfusi .................................................................................

  No Judul Halaman

  4.8 Karakteristik Demografi Subjek Penelitian ................................

  4.7

  4.6

  4.5

  4.4

  4.3

  4.2

  4.1

  29