LP Anemia dan Aplastik 2015

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ANEMIA APLASTIK
DI POLI PENYAKIT DALAM RSUP SANGLAH DENPASAR

OLEH
BERGITA OLIVIA HALI SAMON
NIM. 1302115011

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN B
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
TAHUN AJARAN 2014/2015

LANDASAN TEORI
A. Konsep Dasar Anemia Aplastik
1. Pengertian
Anemia aplastik atau hipoplastik adalah jenis anemia normokromik normositik yang
terjadi akibat cedera sel atau destruksi sel tunas (stem cells) di dalam sum-sum tulang
sehingga terjadi pansitopenia (leukopenia, anemia, dan trombositopenia karena sel- sel darah
yang mati tidak diganti (Corwin, 2009; Kowalak, dkk, 2012).

2. Epidemiologi

Ditemukan lebih dari 70 % anak-anak menderita anemia aplastik. Tidak ada
perbedaan secara bermakna antara laki dan perempuan, namun beberapa penelitian nampak
insiden pada laki-laki lebih banyak dibanding wanita. Penyakit ini termasuk penyakit yang
jarang dijumpai dinegara barat dengan insiden 1-3/ 1 juta/tahun. Namun di negara timur
seperti Thailand, negara Asia lainnya seperti Indonesia, Taiwan dan Cina insidennya lebih
tinggi. Penelitian pada tahun 1991 di Bangkok didapatkan 3.7/1 juta/tahun. Perkiraan insiden
ini diperkirakan oleh adanya faktor lingkungan seperti pemakaian obat-obat yang tidak pada
tempatnya, pemakaian pestisida serta insiden virus hepatitis yang lebih tinggi.

3. Etiologi
Penyebab dari anemia aplastik bisa bermacam-macam, antara lain: (Price & Wilson,
2013; Kowalak, dkk, 2012)
a. Faktor kongenital: sindrom Fanconi yang biasanya terjadi pada bayi yang baru lahir
hingga anak berumur 10 tahun.
b. Faktor didapat (idiopatik)
 Bahan kimia: benzene, insektisida, senyawa As, Au, Pb.
 Obat: Kloramfenikol, Mesantoin (antikonvulsan), Piribenzamin (antihistamin),
Santonin-kalomel, obat sitostatika (Myleran, Methrotrexate, TEM, Mincristine,
Rubidomycine, dan sebagainya), obat anti tumor (Nitrogen mustard), anti
microbial.

 Radiasi: sinar roentgen, radioaktif.
 Faktor individu: alergi terhadap obat, bahan kimia, dan lain – lain.

 Infeksi: tuberculosis milier, hepatitis dan lain – lain.
 Keganasan, penyakit ginjal, gangguan endokrin, dan idiopatik.

4. Manifestasi Klinis
a. Lemah dan mudah lelah
b. Sakit kepala
c. Pucat
d. Takikardi
e. Trombositopenia menimbulkan perdarahan mukosa dan kulit seperti ekimosis dan
ptekie dan perdarahan khususnya dari hidung, gusi, rektum, dan vagina
f. Granulositopenia dan leukositopenia menyebabkan lebih mudah terkena infeksi
bakteri
g. Pusing
h. Anoreksia, mual karena penurunan aliran darah ke saluran cerna
(Corwin, 2009; Paramita, 2011)

5. Pathway

Sel induk hemopoetik

Kerusakan sel induk
Gangguan lingkungan mikro
Mekanisme imunologi
PANSITOPENIA

Eritrosit 
Sindrom anemia

PK
Anemia

Leukosit 

Trombosit 

Sistem kekebalan tubuh menurun

Kadar HB 

Pembekuan darah
terganggu

Perdarahan dapat
terjadi terus-menerus
Mudah infeksi:

Kompartemen sel
penghantar oksigen/
zat nutrisi ke sel <

Gg perfusi jaringan
BB menurun
< 10 %

febris

-

ulkus mulut/faring

-

sepsis

Perdarahan
- kulit
- mukosa
- organ dalam

Resiko Infeksi
anoreksia
PK Perdarahan
Lemas

Nutrisi Kurang dari
Kebutuhan Tubuh

-

Cepat lelah

Intoleransi Aktivitas

6. Komplikasi
a. Perdarahan dan infeksi organ yang bisa berujung pada kematian
b. Gagal jantung
(Corwin, 2009; Price & Wilson, 2013; Kowalak, dkk, 2012)
7. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan sel darah tepi ditemukan bentuk dan warna sel darah merah normal
(normokromik normositik) dengan jumlah kurang dari 1 juta/µL
b. Biopsi sum-sum tulang yang menunjukkan adanya hiposeluler disertai dengan
penggantian oleh jaringan lemak, jaringan fibrosa, atau gelatinosa.
c. Hasil tes koagulan abnormal yang menunjukkan adanya penurunan trombosit
d. Penurunan jumlah neutrofil dan limfosit
e. Tidak ada sel (dry tap) pada hasil aspirasi sum-sum tulang di beberapa tempat
(Kowalak, dkk, 2012)
8. Penatalaksanaan
Secara garis besar terapi untuk anemia aplastik terdiri dari beberapa terapi sebagai

berikut: (Price & Wilson, 2013; Kowalak, dkk, 2012; Paramita, 2011)


Penanganan Kausal
Terapi kausal adalah usaha untuk menghilangkan agen penyebab. Hindarkan pemaparan
lebih lanjut terhadap agen penyebab yang tidak diketahui.



Penanganan Suportif
Bermanfaat untuk mengatasi kelainan yang timbul akibat pansitopenia. Adapun bentuk
penanganannya adalah sebagai berikut:
a. Berikan oksigen untuk memenuhi kebutuhan oksigenasi klien
b. Untuk mengatasi anemia
Berikan transfusi packed red cell (PRC) jika hemoglobin < 7 gr/dl atau tanda payah
jantung atau anemia yang sangat simptomatik. Koreksi Hb sebesar 9-10 g%, tidak
perlu sampai normal karena akan menekan eritropoesis internal. Pada penderita yang
akan dipersiapkan untuk transplantasi sumsum tulang pemberian transfusi harus lebih
berhati-hati

c. Untuk mengatasi infeksi
Hygiene secara keseluruhan harus baik. Hindari pajanan



terhadap penyakit menular
Identifikasi sumber infeksi serta pemberian antibiotik yang


tepat dan adekuat

Transfusi granulosit konsentrat diberikan pada sepsis berat



d. Usaha untuk mengatasi perdarahan
Berikan transfusi konsentrat trombosit jika terdapat perdarahan



mayor atau trombosit < 20.000/mm3
e. Terapi untuk memperbaiki fungsi sumsum tulang
Obat untuk merangsang fungsi sumsum tulang adalah sebagai berikut
1) Anabolik Steroid : dapat diberikan Oksimetolon atau Stanazol dengan dosis 2-3
mg/kgBB/hari. Efek terapi tampak setelah 6-12 minggu, efek samping yang
dialami berupa virilisasi dan gangguan fungsi hati.
2) Kortikosteroid dosis rendah sampai menengah
3) GM-CSF atau G-CSF dapat diberikan untuk meningkatkan jumlah neutrofil
f. Terapi Definitif
Terapi definitif merupakan terapi yang dapat memberikan kesembuhan jangka
panjang. Terapi definitif untuk anemia aplastik terdiri atas dua jenis pilihan sebagai
berikut.
1) Terapi imunosupresi, antara lain :
Pemberian anti-lymphocyte globuline (ALG) atau anti-thymocyte



globuline (ATG) dapat menekan proses imunologis
Terapi imunosupresi lain, yaitu pemberian metilprednison dosis


tinggi

2) Transplantasi sumsum tulang
Merupakan terapi definitif yang memberikan harapan kesembuhan, tetapi
biayanya sangat mahal.


Implikasi keperawatan
1. Berupaya untuk mencegah infeksi silang, pastikan klien mengkonsumsi makanan
yang bernutrisi tinggi, dan pastikan pula bahwa klien memperhatikan hygiene
dirinya secara keseluruhan dengan baik, terutama untuk daerah mulut dan perianal.

2. Ajarkan klien tentang tanda-tanda infeksi dan minta klien segera melaporkan jika
terjadi infeksi.
3. Istirahat untuk mencegah perdarahan, terutama perdarahan otak
4. Tempatkan klien pada posisi terlentang untuk meningkatkan sirkulasi serebral
5. Pertahankan suhu tubuh dengan memberikan selimut dan mengatur suhu ruangan
6. Berikan pendidikan kesehatan dan berikan informasi adekuat pada klien dan
masyarakat lainnya mengenai keadaan, pengobatan, faktor-faktor penyebab yang

perlu dihindari, dan kemajuan kesehatan serta bimbingan untuk perawatan di rumah
(Paramita, 2011)
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Anemia Aplastik
1.

Pengkajian
a. Aktivitas/Istirahat
 Keletihan, kelemahan otot, malaise umum
 Kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih banyak
 Takikardia, takipnea, dipsnea pada saat beraktivitas atau istirahat
 Letargi, menarik diri, apatis, lesu dan kurang tertarik pada sekitarnya
 Ataksia, tubuh tidak tegak
 Bahu menurun, postur lunglai, berjalan lambat dan tanda – tanda lain yang
menunjukkan keletihan
b. Sirkulasi
 Riwayat kehilangan darah kronis, misalnya: perdarahan gastrointestinal
 Palpitasi (takikardia kompensasi)


Hipotensi postural

 Disritmia: abnormalitas EKG, misalnya: depresi segmen ST dan pendataran atau
depresi gelombang T
 Bunyi jantung murmur sistolik
 Ekstremitas: pucat pada kulit dan membrane mukosa (konjungtiva, mulut, faring,
bibir) dan dasar kuku
 Sklera biru atau putih seperti mutiara
 Pengisian kapiler melambat (penurunan aliran darah ke perifer dan vasokonsriksi
kompensasi)
 Kuku mudah patah, berbentuk seperti sendok (koilonikia)

 Rambut kering, mudah putus, menipis
c. Eliminasi
 Riwayat pielonefritis, gagal ginjal
 Flatulen, sindrom malabsorpsi
 Hematemesis, feses dengan darah segar, melena
 Diare atau konstipasi
 Penurunan haluaran urine


Distensi abdomen

d. Makanan /cairan
 Penurunan masukan diet
 Nyeri mulut atau lidah, kesulitan menelan (ulkus pada faring)
 Mual/muntah, dyspepsia, anoreksia
 Adanya penurunan berat badan
 Membrane mukusa kering,pucat
 Turgor kulit buruk, kering, tidak elastis
 Stomatitis
 Inflamasi bibir dengan sudut mulut pecah
e. Neurosensori
 Sakit kepala, pusing, ketidakmampuan berkonsentrasi
 Insomnia, penurunan penglihatan dan bayangan pada mata
 Kelemahan, keseimbangan buruk, parestesia tangan / kaki
 Peka rangsang, gelisah, depresi, apatis
 Tidak mampu berespon lambat dan dangkal


Hemoragis retina

 Epistaksis
 Gangguan koordinasi, ataksia
f. Nyeri/kenyamanan
 Nyeri abdomen samar, sakit kepala, demam
g. Pernapasan
 Napas pendek pada istirahat dan aktivitas
 Takipnea, ortopnea dan dispnea

h. Keamanan
 Riwayat terpajan terhadap bahan kimia mis : benzene, insektisida, fenilbutazon,
naftalen
 Tidak toleran terhadap dingin dan/atau panas
 Transfusi darah sebelumnya
 Gangguan penglihatan
 Penyembuhan luka buruk, sering infeksi
 Demam rendah, menggigil, berkeringat malam
 Limfadenopati umum
 Petekie dan ekimosis
Hasil Laboratorium
-

Kadar Albumin menurun ( 4 – 5,8 g/dL)

-

Hemoglobin menurun (11 – 16 g/dL)

-

Hematokrit menurun (31 – 43 %)

-

Trombosit menurun (150.000 – 400.000 µL)

-

Eritrosit menurun (3,8 – 5,5 x 1012)

-

Leukosit menurun (5000-10.000 sel per mm3)

2.

Diagnosa Keperawatan
a. Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan komponen seluler
yang diperlukan untuk pengiriman oksigen /nutrisi ke sel.
b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan untuk
mencerna atau ketidakmampuan mencerna makanan/absorpsi nutrisi yang diperlukan
untuk pembentukan sel darah merah (SDM) normal.
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen
(pengiriman) dan kebutuhan.
d. PK Anemia
e. PK Perdarahan

f. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuh sekunder
leukopenia, penurunan granulosit (respons inflamasi tertekan).

3.

Intervensi Keperawatan
a. Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan komponen
seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen / nutrisi ke sel.
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..... x 24 jam klien
menunjukkan perfusi jaringan perifer yang adekuat
Kriteria Hasil :
 Tanda-tanda vital stabil
 Membran mukosa berwarna merah muda
 Pengisian kapiler refil 90%)

-

Tidak terjadi perubahan dalam warna kulit

b. Fatigue Level
-

Tidak terjadi penurunan motivasi beraktivitas

-

Tidak mengalami sakit kepala saat beraktivitas

c. Self Care Status
Klien mampu mandi, berpakaian, makan dan toileting secara mandiri
d. Vital Sign dalam Batas Normal

-

Suhu tubuh 36,5-37,5o C

-

Respirasi rate 16-20 x per menit

-

Tekanan darah 120/80 mmHg

-

Nadi 60-100 x per menit

Intervensi :
1) Terapi aktivitas
a. Bantu klien dalam memilih aktivitas yang sesuai dengan keemampuan fisik,
psikologi, dan sosial yang dimiliki.
Rasional: aktivitas yang sesuai dengan kemampuan dapat lebih mudah
dilakukan oleh klien.
b. Bantu klien untuk fokus terhadap satu aktivitas yang bisa dilakukan.
Rasional: fokus terhadap satu aktivitas membantu klien untuk dapat
menyelesaikan aktivitas tersebut dengan baik.
c. Bantu klien dalam sebuah jadwal untuk membuat periode aktivitas dari yang
jarang dilakukan sampai yang rutin dilakukan.
Rasional: menjadwalkan aktivitas membantu klien meningkatkan kemampuan
beraktivitas.
d. Instuksikan klien dan keluarga dalam membuat aturan aktivitas fisik, sosial,
spiritual, dan kognitif dalam menyeimbangkan fungsi kesehatan.

Rasional: untuk membantu menyeimbangkan fungsi kesehatan klien
sehubungan dengan aktivitas yang berkaitan.
e. Anjurkan klien untuk beristirahat dan bantu dalam aktivitas yang ringan sesuai
kebutuhan.
Rasional : membantu klien dalam menggunakan oksigen secara efektif dalam
beraktivitas.
2) Management Energy
a. Kaji keterbatasan fisik klien.
Rasional: untuk mengetahui seberapa besar keterbatasan klien dalam
beraktivitas.
b. Kaji penyebab kelemahan.
Rasional : untuk memudahkan mengetahui intervensi yang tepat.
c. Berikan intake makanan yang adekuat.
Rasional : intake makanan yang cukup memberikan energi yang cukup bagi
klien.
d. Awasi adanya perubahan TTV dan saturasi oksigen.
Rasional: penurunan TTV dan saturasi oksigen dapat menunjukkan penurunan
kemampuan beraktivitas.
3) Self Care Assisten
a. Kaji kemampuan klien dalam melakukan perawatan diri.
Rasional : mengetahui batasan aktivitas yang dapat dilakukan klien.
b. Kaji kebutuhan klien dalam perawatan diri seperti : kebutuhan kebersihan diri,
pakaian, makanan, dan kebutuhan toileting.
Rasional : mengetahui kebutuhan perawatan diri yang dapat dan tidak dapat
klien lakukan sendiri.
c. Ajarkan pada keluarga agar membantu klien bila klien memang benar-benar
tidak mampu melakukan aktivitas secara mandiri.
Rasional : membantu kemandirian diri klien.
4) Monitoring Vital Sign
a. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status respirasi.
Rasional : penurunan TTV dapat menunjukkan penurunan kemampuan klien
dalam beraktivitas.
b. Monitor vital sign sebelum, selama, dan sesudah beraktivitas.

Rasional :

mengetahui aktivitas yang dilakukan apakah berat atau tidak

terhadap klien.

d. PK Anemia
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama (…x24 jam), perawat
meminimalkan perdarahan dan mencegah komplikasi perdarahan, dengan kriteria
hasil:
-

TTV dalam batas normal (TD: 120/80 mmHg, nadi: 60-100 x/menit, suhu: 3637,5°C, RR: 16-20 x/menit).

-

Konjungtiva berwarna merah muda.

-

Hb klien dalam batas normal (12-16 g/dL).

-

Mukosa bibir berwarna merah muda.

-

Klien tidak mengalami lemas dan lesu.

Intervensi:
a. Pantau tanda dan gejala anemia yg terjadi.
Rasional: memantau gejala anemia klien penting dilakukan agar tidak terjadi
komplikasi yang lebih lanjut.
b. Pantau tanda-tanda vital klien.
Rasional: perubahan tanda vital menunujukkan perubahan pada kondisi klien.
c. Anjurkan klien mengkonsumsi makanan yang mengandung banyak zat besi
dan vit B12.
Rasional: konsumsi makanan yang mengandung vitamin B12 dan asam volat
dapat menstimulasi pemebntukan Hemoglobin.
d. Minimalkan prosedur yg bisa menyebabkan perdarahan.
Rasional: prosedur yang menyebabkan perdarahan dapat memperparah
kondisi klien yang mengalami anemia.
e. Kolaborasi pemberian tranfusi darah sesuai indikasi.
Rasional: transfusi darah diperlukan jika kondisi anemia klien buruk untuk
menambah jumlah darah dalam tubuh.

e. PK Perdarahan
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama (…x24 jam), perawat
meminimalkan perdarahan dan mencegah komplikasi perdarahan, dengan kriteria
hasil:


Nilai Ht dan Hb berada dalam batas normal (10-11 gr %)



Klien tidak mengalami episode perdarahan



Tanda-tanda vital berada dalam batas normal (RR = 12-20 x/menit, nadi = 60100 x menit, TD dalam batas normal 120/80 mmHg).

Intervensi:
a. Kaji pasien untuk menemukan bukti-bukti perdarahan atau hemoragi
Rasional: dengan mengetahui adanya perdarahan maka perawat dapat
memberikan intervensi lebih dini sehingga perdarahan yang berlebihan dapat
dicegah dan tidak terjadi komplikasi.
b. Pantau hasil lab berhubungan dengan perdarahan
Rasional: untuk mengetahui komponen-komponen darah yang mengalami
kelainan, sehingga dapat diketahui penyebab terjadinya perdarahan.
c. Lindungi pasien terhadap cidera dan terjatuh
Rasional: cidera atau terjatuh dapat menyebabkan terjadinya perdarahan.
d. Siapkan pasien secara fisik dan psikologis untuk menjalani bentuk terapi lain
jika diperlukan
Rasional: kesiapan pasien baik secara fisik dan psikologis dapat membantu
memperlancar jalannya terapi.
f. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuh sekunder
leukopenia, penurunan granulosit (respons inflamasi tertekan).
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan .... x 24 jam infeksi tidak terjadi.
Kriteria Hasil :
-

Tidak ada kemerahan

-

Tidak terjadi hipertermia

-

Tidak ada nyeri

-

Tidak ada pembengkakan

-

Suhu dalam batas normal (36,5o – 37oC)

-

Tekanan darah dalam batas normal (120/80 mmHg)

-

Nadi dalam batas normal (60-100 x/mnt)

-

RR dalam batas normal (12-20 x/mnt

-

WBC dalam batas normal (4,6 – 10,2 k/ul)

-

Klien mampu menyebutkan faktor-faktor resiko penyebab infeksi

-

Klien mampu memonitor lingkungan penyebab infeksi

-

Klien mampu memonitor tingkah laku penyebab infeksi

-

Tidak terjadi paparan saat tindakan keperawatan

Intervensi
Infection control:
a. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan
dengan sabun antimikroba
Rasional: mencegah infeksi nosokomial dan melindungi tenaga kesehatan dari
risiko tertular infeksi dari klien.
b. Pertahankan lingkungan aseptik selama perawatan
Rasional: mencegah terjadinya infeksi lanjutan.
c. Ajarkan klien dan keluarga tekhnik mencuci tangan yang benar.
Rasional: Mencegah terjadinya infeksi dari mikroorganisme yang ada di
tangan.
d. Ajarkan klien dan keluarga untuk menghindari infeksi.
Rasional: infeksi lebih lanjut dapat memperburuk resiko infeksi pada klien.
e. Ajarkan pada klien dan keluarga tanda-tanda infeksi.
Rasional: agar dapat melaporkan kepada petugas lebih cepat, sehingga
penangan lebih efisien.
Infection protection:
a. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Rasional: Membantu dalam memberikan intervensi secara cepat dan tepat jika
infeksi terjadi
b. Monitor hitung granulosit, WBC,
Rasional: Dapat sebagai indikator ada tidaknya infeksi
4. Implementasi
Implementasi disesuaikan dengan intervensi yang telah dibuat.

5. Evaluasi Keperawatan
Diagnosa 1
 Tanda-tanda vital stabil
 Membran mukosa berwarna merah muda
 Pengisian kapiler refil 90%)

-

Tidak terjadi perubahan dalam warna kulit

b. Fatigue Level
-

Tidak terjadi penurunan motivasi beraktivitas

-

Tidak mengalami sakit kepala saat beraktivitas

c. Self Care Status
-

Klien mampu mandi, berpakaian, makan dan toileting secara mandiri

d. Vital Sign dalam Batas Normal
-

Suhu tubuh 36,5-37,5o C

-

Respirasi rate 16-20 x per menit

-

Tekanan darah 120/80 mmHg

-

Nadi 60-100 x per menit

Diagnosa 4
-

TTV dalam batas normal (TD: 120/80 mmHg, nadi: 60-100 x/menit, suhu: 3637,5°C, RR: 16-20 x/menit).

-

Konjungtiva berwarna merah muda.

-

Hb klien dalam batas normal (12-16 g/dL).

-

Mukosa bibir berwarna merah muda.

-

Klien tidak mengalami lemas dan lesu.

Diagnosa 5
-

Nilai Ht dan Hb berada dalam batas normal (10-11 gr %)

-

Klien tidak mengalami episode perdarahan

-

Tanda-tanda vital berada dalam batas normal (RR = 12-20 x/menit, nadi = 60100 x menit, TD dalam batas normal 120/80 mmHg).

Diagnosa 5
-

Tidak ada kemerahan

-

Tidak terjadi hipertermia

-

Tidak ada nyeri

-

Tidak ada pembengkakan

-

Suhu dalam batas normal (36,5o – 37oC

-

Tekanan darah dalam batas normal (120/80 mmHg)

-

Nadi dalam batas normal (60-100 x/mnt)

-

RR dalam batas normal (12-20 x/mnt)

-

WBC dalam batas normal (4,6 – 10,2 k/ul)

-

Klien mampu menyebutkan factor-faktor resiko penyebab infeksi

-

Klien mampu memonitor lingkungan penyebab infeksi

-

Klien mampu memonitor tingkah laku penyebab

-

Tidak terjadi paparan saat tindakan keperawatan

DAFTAR PUSTAKA
Bulecheck,G. N & Doctherman, J. M. (2008). Nursing Intervensions Classification (NIC),
Fifth Edition. St. Louis : Mosby – Year Book
Corwin, E. J,. (2009). Buku Saku Patofisiologi, Edisi 3. Jakarta: EGC
Herdman, T. H. (2011). Diagnosa Keperawatan: Defenisi dan Klasifikasi 2012 – 2014
(NANDA). Jakarta : EGC ( terjemahan Sumarwati, dkk, 2011)
Kowalak, J. P, Welsh, W. & Mayer, B. (2012). Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta: EGC
Moorhead S. & Johnson, M. (2008). Nursing Outcomes Classification (NOC), Fifth Edition.
St. Louis : Mosby Year – Book
Paramita. (2011). Nursing : Memahami Berbagai Macam Penyakit. Jakarta : PT. Indeks
Price, S.A & Wilson, L. M. (2013). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses – proses Penyakit.
Edisi 6, Volume 1. Jakarta: EGC