Gambaran Paparan Asap Rokok Selama Kehamilan dan Berat Badan Bayi yang dilahirkan pada Ibu yang Melahirkan di Beberapa Rumah Sakit dan Klinik Bersalin di Medan
50
Lampiran 1. Inform consent
LEMBAR PENJELASAN TENTANG PENELITIAN
Judul Penelitian : Gambaran Paparan Asap Rokok Selama Kehamilan dan
Berat Badan Bayi yang Dilahirkan pada Ibu yang Melahirkan di Beberapa Rumah Sakit dan Klinik Bersalin di MedanPeneliti : Amni Pratiwi Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran paparan asap rokok
selama kehamilan dan berat badan bayi yang dilahirkan pada ibu yang melahirkan
di beberapa rumah sakit dan klinik bersalin di medan. Calon responden yang
ditemui akan diberi informasi terlebihdahulu mengenai maksud dan tujuan
peneliti, jika yang bersangkutan bersedia menjadi responden maka ia diminta
untuk menandatangani Lembar Persejutuan Menjadi Responden Penelitian,
setelah itu responden diminta untuk mengisi lembar kuesioner yang telah
disediakan peneliti, dengan pilihan jawaban ya dan tidak untuk pertanyaan
paparan asap rokok selama kehamilan, serta pilihan jawaban ya dan tidak untuk
mengetahui kehamilan dan berat badan bayi. Peneliti akan menjaga kerahasiaan
informasi yang disampaikan responden dan tidak akan digunakan untuk hal di luar
kepentingan penelitian.51
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
Setelah membaca penjelasan tentang penelitian yang berjudul “Gambaran Paparan Asap Rokok Selama Kehamilan dan Berat Badan Bayi yang Dilahirkan pada Ibu yang Melahirkan di Beberapa Rumah Sakit dan Klinik Bersalin di Medan”, maka saya dengan sukarela dan tanpa paksaan bersedia menjadi responden dalam penelitian ini.
Medan, Juli 2015 Responden,
52
Lampiran 2. Kuesioner penelitian KUESIONER PENELITIAN Gambaran Paparan Asap Rokok Selama Kehamilan dan Berat Badan Bayi yang Dilahirkan pada Ibu yang Melahirkan di Beberapa Rumah Sakit dan Klinik Bersalin di Medan
Kode : Tanggal : Petunjuk pengisian
1. Isilah data dibawah ini dengan tepat dan benar. Berilah tanda (√) pada pilihan pernyataan yang telah disediakan. Isilah kolom yang kosong dengan jujur.
2. Bila ada pernyataan yang kuran dimengerti, Ibu dapat menanyakan kepada peneliti.
53
Hindu Budha Lain – lain ……..
5. Pendidikan : SD S SMP S SMU PT
6. Pekerjaan : Tidak Bekerja PNS/TNI Buruh/Tani lain-lain Wiraswasta
7. Status Obstetri : G: .… P: .… Ab; .… (diisi oleh peneliti) 8. Rata-rata pendapatan keluarga perbulan : .......................
II. Kuesioner paparan asap rokok selama kehamilan
1. Apakah Ibu merokok selama kehamilan
a) Ya
b) tidak ( jika no.1 Ya, maka lanjutkan menjawab soal no 2, 3 dan 4 )
54
7. berapa lama kira-kira Ibu terpapar asap rokok selama berada di rumah.............jam/hari
8. Apakah Ibu berkerja di luar rumah?
a) Ya
b) tidak
9. Apakah ada rekan kerja Ibu yang merokok di tempat Ibu berkerja atau berada dilingkungan tempat Ibu berkerja? a) Ya
b) tidak
10. Berapa lama kira-kira Ibu terpapar dengan asap rokok selama berada di luar rumah atau di tempat kerja ? ……………jam/hari
III. Kuesioner kehamilan dan berat badan bayi
1. Apakah Ibu pernah melahirkan bayi berat badan lahir rendah (< 2500 gram) ?
a) Ya
b) tidak
55
Lampiran 3. Lembar persetujuan validitas
56
57
Lampiran 4. Master Tabel Reliabilitas
TABEL UJI RELIABILITAS KR 21
PAPARAN ASAP ROKOK
NO.1
1
1
12
1
1
1
11
1
1
1
10
1
1
1
9
25
5
1
1
1
1
1
8
81
9
1
1
1
1
9
4
1
1
1
1
15
4
2
1
1
14
81
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
13
1 10 100
1
1
1
1
1
Resp NOMOR BUTIR
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
25
5
1
81
1
1
1
X 2
9 10 (X)
8
7
6
5
4
3
2
1
9
3
1
1
1
1
1
1
7
4
2
1
1
6
36
6
1
1
1
1
1
1
5
4
2
1
1
4
4
2
1
16
59
9
28
36
6
1
1
1
1
1
1
27
81
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
26
16
4
1
1
1
1
14
9
20
30
2
9
9
9
36 Np
6
1
1
1
1
1
1
30
1
1
1
29
25
5
1
1
1
17
1
4
2
1
1
20
1
1
1
19
25
5
1
1
1
1
1
18
25
5
1
1
1
1
1
21
1
1
23
25
1
1
1
24
16
4
1
1
1
1
4
1
2
1
1
22
81
9
1
1
1
1
1
1
14 14 130 820 Lampiran 5. Hasil Uji Reliabiltas KR-21
61
1
16
4
1
1
1
1
13
16
4
1
1
1
1
12
9
3
1
1
1
11
9
3
14
1
1
4
3
1
1
1
18
1
1
1
17
16
1
1
1
1
1
16
16
4
1
1
1
1
15
1
1
TABEL PERHITUNGAN RELIABILITAS KEHAMILAN DAN BERAT BADAN BAYI NO.
16
1
1
1
1
3
4
2
1
1
2
4
16
1
1
1
1
1
X 2
3 4 (X)
2
1
Resp NOMOR BUTIR
4
4
10
8
1
1
1
9
16
4
1
1
1
1
7
1
1
1
1
6
1
1
1
5
4
2
1
9
63 Lampiran 6. Hasil Analisa univariat data demografik
64
65
66
67
68
69
70
71
72 Lampiran 7. Master table pengumpulan data Master Tabel R Data Demografi Kuesioner Paparan Asap Rokok Kuesioner Kehamilan dan BB Bayi U AG SK PT P SO PK P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 J TPAR P11 P12 P13 P14 J BB 1.
2.
1
1
1
2
3
1
2
1
2
1
1 8.
3
1
1
1
1 R
1
1
2
1
3
1
2
1
1 7.
2
1
2 R
1
1 R
1
2
1
1
2 R
1
1
4
1
2
3
1
2
10
2 9.
2
1
1
1 R
1
1
2
1
3
1
6
1
1
1
2
1
1
2 4.
1
1
1 R
1
1
1
1
4
1
2
2 3.
1
2
1
1
2 R
1
1
4
3
4
4
1
2
2
3
1
3
1
1
2
1
2
1
2 6.
1
1
1 R
1
1
1
1
3
1
2
1
2 5.
2
1
1
2 R
1
1
1
1
1
74
1
2
21
1
2
1
3
3
1
4
1
1
1
1
1
1
6 B
1
1
1
3
2
22
1
1
1
4 S
3
1
4
3
1
1
1
1
1
1
1
7 B
1
2
1
20
2
2
1
2
1
6
3
1
1
1
1
5
3
1
4
1
1
1
1
3 R
1
1
2
25
2
1
3
3
3
3
4
1
1
1
1
4 S
1
1
3
1
3
1
4
1
1 R
1
1
2
23
2
1
1
4
2
1
2
1
1
1
1
4 S
1
1
2
24
2
3
1
12
5
1
1
6 S
1
1
2
14
1
2
1
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
6 S
1
1
2
1
1
1
1
1
2
1
4
5
1
4
1
1
1
1
5 S
1
1
1
2
13
1
1
1
4
3
2
1
15
1
2
1
1
1
2
18
1
2
1
3
3
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1 1 1 10 B
1
1
2
19
1
9 B
1
1
17
3
5
1
2
1
1
2 R
1
1
2
16
1
1
1
1
4
1
3
2
1
1
1
1
1
1
2
75
1
2
1
3
3
1
2
1
1
1
3 R
1
36
2
37
1
1
1
2
1
2
2
1
1
1
2 R
2
1
1
2
35
1
1
1
3
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
9 B
1
1
1
1
4
1
1
4 S
1
1
2
40
2
5
1
3
1
3
4
1
1
1
1
1
5 S
1
1
1
3
1
1
2
38
2
1
1
4
3
2
3
1
1
3
3 R
1
1
2
39
1
2
1
4
3
5 S
1
27
3
3 R
1
1
2
29
2
1
1
4
3
4
1
1
1
2 R
1
1
2
30
1
1
1
1
1
5
1
1
1
1
4
4
1
2
1
1
1
4 S
4
1
1
2
28
1
2
1
4
5
4
3
1
1
1
1
3
3
1
1
1
1
1
3 R
1
2
1
34
1
4
1
4
3
2
3
1
1
2
33
1
1
1
1
2 R
1
1
2
31
32
1
2
4
2
5
1
2
1
1
1
1
1
5 R
1
1
2
76
1 R
51
1
3
1
4
3
1
3
1
1
1
1
2
2
52
1
1
1
4
3
1
2
1
1
1
2
1
4
2
3
3
1
1
2 R
1
1 R
2
50
1
1
1
3
1
1
1
1
4
1
49
1
1
1
1
1
4 S
1
1
2
55
5
1
1
4
5
2
4
1
1
2 R
1
1
4
1
2 R
1
1
1
2
53
1
3
1
4
1
1
3
1
1
2 R
1
1
2
54
1
2
1
2
2
42
2
1
1
1 1 1 10 B
1
1
2
2
44
1
1
2
4
3
1
4
1
1
1
1
1
5 S
1
1
1
1
2
2
1
3
5
4
4
1
1 R
1
1
2
43
2
2
1
3
1
3
3
1
1
2
1
1
1
1
5 S
1
1
2
48
1
1
4
1
5
1
4
1
1
1
1
1
5 S
1
1
1
45
3 R
1
2
1
4
4
2
4
1
1
1
1
1
1
2
46
47
1
2
1
3
1
3
2
77
8 B
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
2
2
67
1
2
1
3
3
3
1
1
1
3
1
1 R
1
1
2
2
65
2
1
1
2
2
2
2
1
1
2 R
1
1
2
2
66
1
3
1 R
3
3
4
1
1
1
3 R
1
1
1
70
1
1
4
4
3
2
4
1
1
1
3 R
1
1
2
4
1
1
1
1
68
2
1
1
4
4
3
4
1
1
1
1
1
5 S
1
1
2
2
69
1
1
1
1
57
4
1
5 S
1
1
2
59
2
3
1
4
2
1
4
1
1
1
1
1
5 S
1
1
2
1
1
1
1
2
4
1
3
1
1
2
1
1
1
4 S
1
1
1
2
58
2
2
1
3
1
4
2
60
1
3
3
1
1
2
2
63
1
2
1
2
2
1
1
1
1
1
3 R
1
1
1
64
1
1
1
5 S
1
1
1
3
3
2
1
1
1
1
1
4 S
1
2
1
61
62
1
1
1
3
3
2
3
1
1
2
78
1
1
1
1
4
1
1
1
1
3 R
1
2
1
2
82
1
1
1
3
1
3
1
1
1
1
81
1
3
1
1
6 S
1
1
2
80
1
1
1
3
2
2
1
1
1
1
1
4 S
1
1
1
3
2 R
1
1
85
1
1
1
1
1
7 B
1
1
2
2
1
1
2
2
3
1
3
1
1
1
2 R
1
1
1
2
2
1
2
83
2
3
1
2
1
3
1
1
1
1
2
1
5 S
1
1
1
84
1
2
3
3
3
1
1
72
1
3 R
1
1
2
74
1
3
1
3
1
1
1
1
1
1
1
4 S
1
1
2
2
75
2
1
1
1
3 R
1
3
1
3
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
3
1
73
1
1
1
2
1
1
1
2
1
4 S
1
1
3
1
1
2
1
1
1
1
1
78
1
2
2
79
1
5
1
3
1
3
2
1
2
1
1
3
2
1
1
2 R
1
1
2
2
76
77
1
2
1
4
1
2
2
1
1
1
3 R
1
1
2
79
3 R
96
1
5
3
4
1
3
4
1
1
1
1
1
1
1
3
2
97
1
1
1
4
3
2
3
2
1
1
95
2
4
1
1
1
3 R
1
1
1
1
4
2
1
6 S
1
1
3
4
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
4
1
3
3
1
1
1
3 R
1
1
2 100
2
3
4
4
1
3
3
1
1
1
1
4 S
1
1
1
3
4
1
1
4
1
1
6 S
1
1
1
3
1
98
1
1
2
1
1
4
4
1
1
1
3 R
1
1
2
2
99
1
1
2
87
3
1
1
1
3 R
1
1
1
89
1
3
1
1
5
2
2
1
1
1
1
4 S
1
1
2
2
90
2
2
1
1
1
2
2
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
4
1 1 1 10
B
1
1
1
1
4
2
88
1
2
2
1
1
1
4
1
1
2
2
93
1
1
2
4
1
2
1
1
1
1
2
1
1
1
1 1 1 10 B
1
1
1
94
1
6 S
1
4
1
4
1
3
1
1
1
1
1
1
1
7 B
1
1
1
91
92
2
1
1
4
4
3
3
1
1
1
2
80
1
1 R
1
4
1
1
4
1
2
1 106 107
1
7 B
1
1
1
1
1
1
1
3
1
2
1
1
J : Jumlah U : Umur TPAR : Tingkat Paparan Asap Rokok AG : Agama BB : Berat Badan ( 1= >2400 gram, 2= 2500 – 4000 gram ) SK : Suku P : Pernyataan PT : Pendidikan Terakhir R : Ringan
1 Keterangan : R : Responden
2
1
1
7 B
1
1
1
1
2 108
1
1
4
2
1
3
1
2
1
1
4
102
1
4
3
4
4
3
2
2
2 103
1
2 R
1
1
1
3
3
4
4
1
1
1
1
1
2
1
2
1
2 105
1
1
2 R
1
1
4
1
1
4
1
2
1
2 104
2
1
1
4 S
P : Pekerjaan S : Sedang
Lampiran 9. Surat persetujuan komisi etik
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
TAKSASI DANA No KEGIATAN BIAYA
1 Menyiapkan proposal sampai sidang proposal Biaya internet dan pulsa modem Kertas A4 80 gr 1 rim Fotokopi sumber-sumber daftar pustaka Fotokopi memperbanyak proposal Sidang proposal Rp. 100.000,00
Rp. 40.000,00 Rp. 50.000,00 Rp. 50.000,00 Rp. 100.000,00
2 Pengumpulan data dan analisa data Izin penelitian dan ethical clearance fakultas keperawatan USU Biaya pengambilan data di RS Islam Malahayati Biaya pengambilan data di RSU Mitra Sejati Biaya pengambilan data di Klinik Sumiariani Biaya pengambilan data di RS Ibu dan Anak Badrul Aini
Rp. 100.000,00 Rp. 150.000.00 Rp. 250.000.00 Rp. 175.000.00 Rp. 100.000.00
98
Daftar Riwayat Hidup Nama : Amni Pratiwi Jenis Kelamin : Perempuan Tempat/tanggal lahir : Medan / 06 Oktober 1993 Agama : Islam
Alamat : Jalan Pelajar Timur Gg. Darmo Perumahan Mansion At
Pelajar No.6,Kec.Medan Denai No. HP : 085761480363 Nama Ayah : Aminullah Nama Ibu : Nilawati Pane Riwayat Pendidikan :1. 1997 – 1999 : TK Pertiwi Candirejo, Air molek, INHU, Riau 2. 1999 – 2005 : SD. Negeri 04 Air molek, INHU, Riau 3. 2005 – 2008 : SMP Negeri 1 Air molek, INHU, Riau 4. 2008 -2011 : SMA Negeri 3 Padang sidimpuan