Format Surat Permohonan TUP, Daftar Rincian dan Surat Pernyataan

KOP SURAT
10 Maret 2016
Nomor
Sifat
Lampiran
Hal

:
:
:
: Pengajuan Tambahan Uang Persediaan

Yth. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Serang
Jalan KHA. Fatah Hasan No. 33
Serang

Sehubungan dengan adanya kegiatan yang sifatnya mendesak/tidak
dapat ditunda pada satuan kerja kami dan sisa uang persediaan yang
tersedia tidak mencukupi untuk membiayai kegiatan tersebut, maka
dengan ini kami mengajukan tambahan uang persediaan sebesar
Rp...................,- (...................dgn huruf.................) beban DIPA nomor :

…….. tanggal ……..
Sebagai kelengkapan persyaratan pengajuan tambahan uang persediaan
tersebut bersama ini terlampir Rincian Rencana Penggunaan TUP dan
Surat Pernyataan TUP.
Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kuasa Pengguna Anggaran

AGUSS
NIP.....

KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN
Nomor : XXXXXX
Sehubungan   dengan   pengajuan   Tambahan   Uang   Persediaan   (TUP)   sebesar
Rp.999.999.999,00 ( dengan huruf ), yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama 
2. Jabatan 
3.  Satuan Kerja 
4. Kementerian Negara/Lembaga 

5.   Unit Organisasi 

: ..............................................
:  Kuasa Pengguna Anggaran
:  ………………………………… (xxxxxx)
: …………………………………. (xxx)
: …………………………………. (xx)

dengan ini menyatakan bahwa:
1. Tambahan   Uang   Persediaan   (TUP)   tersebut   akan   dipergunakan   untuk
membiayai   kegiatan   yang   tidak   dapat   ditunda   dan   menurut   perkiraan   kami
akan habis dipergunakan dalam waktu 1 (satu) bulan;
2. Jumlah   Tambahan   Uang   Persediaan   (TUP)   tersebut   diatas   tidak   akan
dipergunakan   untuk   membiayai   pengeluaran­pengeluaran   yang   menurut
peraturan perundangundangan harus dilakukan dengan pembayaran langsung
(LS);
3. Apabila Tambahan Uang Persediaan (TUP) tersebut tidak habis dipergunakan
dalam 1(satu) bulan, sisa yang masih ada akan disetor ke Kas Negara sebagai
penerimaan kembali pembayaran Uang Persediaan (UP)/Transito.
4. Pencairan, pembayaran, penggunaan, pertanggungjawaban dan pelaporan atas

dana   Tambahan   Uang   Persediaan   (TUP)   tersebut   di   atas   menjadi   tanggung
jawab   sepenuhnya   dari   Kuasa   Pengguna   Anggaran   sesuai   dengan   peraturan
perundang­undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

…………, ………… 20XX

Kuasa Pengguna Anggaran,
..............................
NIP ......................................

DAFTAR RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN DANA TUP
URAIAN

PAGU DIPA

REALISASI

SISA

2

3

4

5

Kebutuhan
Dana
6

10.000.000

500.000

9.500.000

4.500.000

500.000

9.500.000

4.500.000

10.000.000

500.000

9.500.000

4.500.000

Jumlah Kebutuhan Dana

-

-

-

4.500.000

Jumlah UP yang tersedia

-

-

-

2.000.000

Jumlah TUP yang diminta

-

-

-

2.500.000

KODE
1
KPPN Serang (527162)
025.01.01.5063.994

52

050. sosialisasi

Honor narasumber
Honor panitia
ATK Kegiatan
Jumlah Total

…………, ………… 20XX

Kuasa Pengguna Anggaran,
..............................
NIP ......................................