2 konsep umum uji coba

Konsep Umum
Uji Coba (Penyiapan Awal) JKN
SetGab JKN SJSN

Rancang Bangun JKN
UU SJSN, UU BPJS & Turunannya

Pendana
an

Kepesert
aan

Manfaat

Jaringan
Provider

Struktur
organisas
i

Pelaksan
aan

Kebijakan (teknis), Instrumen & Manual
Misal: Kepeertaan

 Kebijakan : NIK utk integrasi database peserta
 Instrumen : Mekanisme link SIM JKN dg NIK
 Manual : SOP peserta PBI, NonPBI

Apakah kita siap menjalankan JKN JKN
2014
Perhatikan utk isu berikut:
Isu

Dijawab via

1. Pedoman/Instrumen apa yang
dibutuhkan untuk menerapkan JKN

sesuai UU SJSN & BPJS?
2. Apakah pedoman tsb applicable?
3. Apakah semua user paham & mampu
menggunakannya?
4. Apa implikasi pedoman bagi pelaku JKN?
5. Apa langkah strategik untuk
meminimalisir response (+/-) atas
penerapan pedoman JKN?

Desk-work

Testing
Miniatur JKN

Uji Coba vs Reformed JKN
• Skedar contoh: Pemanfaatan Layanan Dasar

– Setiap peserta punya PCP sbg gatekeeper (HMOmodel). Tidak puas dg PCP-nya, peserta boleh
pindah PCP lain (>3 bulan pertama).
– Gatekeeper dibayar kapitasi. Rate kapitasi

(PMPM) sesuai manfaat & kapasitas PCP.
– Gatekeeper mengatur rujukan, & menerima rujuk
balik. Ada standar dan mekanisme rujukan.
– Peserta dg double coverage (JKN & Komersial)
bisa memanfaatkan layanan PCP JKN dan PCP
non-JKN. Ada mekanisme COB.
– Kapitasi diiringi UR oleh BPJS utk kontrol kualitas.
– PCP mencatat dan melaporkan pelayanan. Ada
aplikasi P-care

Butuh
pedoman &
manual

Instrumen yang harus siap & dites?
Aspek kepesertaan & kebijakan teknis terkaitnya:

• Mekanisme transfer peserta (Jamsostek, Asabri, Jamkesmas)
• Pemetaan peserta (untuk integrasi faskes, UR, dll);
• Integrasi NIK dengan kepesertaan JKN (sejalan dg SIM JKN);

• Database peserta, dan integrasinya dengan operasional JKN;
• Mekanisme pengalokasian peserta ke gatekeeper;
• Mendeteksi response peserta atas penetapan gatekeper (misal
utk mekanisme penggantian PCP)

Instrumen yang harus siap & dites (2)
Aspek faskes primer & kebijakan teknis terkaitnya:
• Metode sosialiasi/advokasi bagi PCP sbg gatekeeper;
• Kredentialing dan kontrak gatekeeper;
• Kapitasi dan mekanisme (risk adjusted, withold, risk sharing);
• Kendali utilisasi & kualitas gatekeeper;
• Sistem rujukan;
• Mendeteksi response gatekeeper dari pemberlakukan aturan
JKN (kapitasi, rujukan, syarat administrasi, dll);
• Spot-check siklus JKN faskes pimer

Instrumen yang harus siap & dites (3)

Aspek pelayanan faskes lanjut & kebijakan terkaitnya:
• Metode sosialiasi/advokasi Faskes yang akan dikontrak;

• Kredentialing dan kontrak faskes lanjut
• Pembayaran INA-CBGs (grouper, coders, verifikasi klaim, dll)
• Kendali utilisasi dan kualitas layanan lanjut;
• Mekanisme rujukan dan rujuk balik;
• Spot-check siklus JKN.

Urgensi Penyiapan JKN
Ada RISIKO (Gagal, Chaos ) jika instrumen
JKN diterapkan serentak:
• Triggers utk mempercepat penyiapan instrumen
• Instrumen JKN masih tataran konsep yang belum tentu
implementatif & mengakomodasi kemungkinan;
• Instrumen ideal, namun pemahaman stakeholders
BELUM optimal;
• Berbenturan dengan sistem yang ada (JKN merubah
sub-sistem kesehatan);
Perlu testing miniatur
pelaksanaan JKN

Maksud & Tujuan Penyiapan

Implementasi
Maksud

Mengkondisikan pelaku
JKN supaya paham &
mampu dalam:
• memanfaatkan (Peserta),
• mengelola (BPJS &
Faskes)
• mengatur (Regulator)
• melakukan monev JKN

Tujuan

Menguji instrumen JKN
• mengaplikasikan sejumlah
instrumen (turunan
kebijakan teknis JKN)
dalam miniatur JKN,
• melakukan evaluasi &

revisi instrumen (iterative)
yang akan digunakan
dalam JKN.

Metoda: Pendekatan System
Inputs

Regulasi
Blue print/notes
Pedoman umum
Instrumen JKN
Manual teknis
Dana, SDM

Proses

Mapping peserta
Integrasi NIK dg
Alokasi peserta ke PCP,
Credentialing & kontrak,

Layanan kesehatan
Kapitasi, DRG, UR
 Dll

Feedback: iterative

Outputs &
Outcomes

Rate peserta
Rate utilisasi
Revised instrumen
Awarness pelaku
Alternatif perbaikan
Brebagai opsi

Inputs (utama)
Blue-print/Concept note & Pedoman Umum

Penyiapan dan pengujian instrumen:

• Transfer peserta; distribusi peserta ke PCP; & manual peserta
• Kredentialing dan kontrakting gatekeeper
• UR dan manualnya (integrasi dg SIM)
• Kapitasi dan manualnya (withold, risk-adjusted, risk-sharing)
• INA-CBGs dan manualnya (grouper, software, coder, dll)
• SIM RJTP, & installasi software dan hardware di setiap PCP
• SIM RJTL, dan installasi software dan hardware di setiap Faskes

Instrumen MonEv
• Log-frame monev JKN dan manualnya

Proses (Utama)
Setting Lab

Proses pelaksanaan

• Workshop, Sosialisasi &
Perijinan;
• Pemetaan peserta
tingkat desa by sosek

dan lokasi
• Pemetaan provider
calon faskes
• Installasi hardware dan
software JKN (link
dengan mode payment:
kapitasi & INA-CBGs)
• Training teknis JKN bagi
pelaku inti

• Transfer peserta non
PNS ke database BPJS
• Pemilihan, kredentialing
& kontrak faskes
• Pendistribusian kartu
peserta
• Alokasi peserta ke PCP
• Pemantauan layanan
kesehatan oleh BPJS
• Aplikasi UR oleh BPJS

• Identifikasi responses
peserta & faskes

MonEv
• Pemantauan siklus
bisnis JKN
• Iteratif feedback dari
proses dan
output/outcome untuk
perbaikan dan/atau
pengembangan
instrumen;
• Inkorporasi indikator
pemantauan kedalam
revisi SIM, Manual UR

Luaran
Ujicoba memungkinkan
untuk:

• perbaikan instrumen;
• identifikasi intervensi
yang harus tersedia;
• identifikasi response
setiap pelaku;
• inventarisasi langkah
strategik perbaikan &
antisipasi problem.

Luarannya adalah:

• Hasil revisi
instrumen yang siap
digunakan dalam
JKN 2014;
• Opsi perbaikan
pelaksanaan.
• Pembelajaran &
awareness pelaku

TERIMA KASIH