Biodata Helper atau Pendamping Peserta Mata Lomba

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

LOMBA KOMPETENSI SISWA SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (LKS SMK) XXVI
TINGKAT PROVINSI JAWA TENGAH

Sekretariat : SMK TUNAS HARAPAN PATI

Jalan Raya Pati-Trangkil Km.4 Telepon (0295)382470 Fax. (0295)382234 Pati
email :

BIODATA HELPER / PENDAMPING MATA LOMBA
IDENTITAS LOMBA
KONTINGEN
MATA LOMBA

:
:

Kab. / Kota. *)
Foto

IDENTITAS HELPER/PENDAMPING
1. Nama Peserta
:
2. Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan *)
3. NIS
:
4. Tempat Lahir
:
Tanggal
:
5. Agama
:
6. Kompetensi Keahlian :
Pada tahun 2015/2016 :
X
XI
XII *)
7. Alamat Rumah

:
:
Kab. / Kota *)
No. Telepon
:
No. HP
:
IDENTITAS SEKOLAH
8. Asal Sekolah
9. Alamat Sekolah

3 x 4 cm

:
:
:

10. No. Telepon Sekolah
:
11. Nama Kepala Sekolah :

No. HP Kepala Sekolah :
*) Lingkari

Kab. / Kota *)

,

Mengetahui,
Kepala SMK ……..………………..

Peserta,

NIP.

NIS.

2017

Lampiran :
1.

Pas foto berwarna 3x4 = 2 lembar

KETERANGAN : MKKS wajib mentabulasikan data pendamping dalam format yang disediakan dan diserahkan langsung ke Panitia, melalui email ke lksjateng2017@gmail.com