ANALISIS ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MASALAH HAMBATAN MOBILITAS FISIK DI RUANG BUGENVIL RSUD DR. SOEDIRMAN KEBUMEN - Elib Repository

  

ANALISIS ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MASALAH

HAMBATAN MOBILITAS FISIK DI RUANG BUGENVIL

RSUD DR. SOEDIRMAN KEBUMEN

KARYA ILMIAH AKHIR NERS

Disusun Oleh:

Sidiq Firman, S.Kep

  

A31600969

PEMINATAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS

  Karya Ilmiah Akhir Ners adalah hasil karya saya sendiri dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk telah saya nyatakan dengan benar Nama : Sidiq Firman, S.Kep NIM : A31600969 Tanda Tangan : Tanggal : 9 Agustus 2017

  

LEMBAR PENGESAHAN PEMBIMBING

  Laporan Hasil Ujian Karya Tulis Ilmiah Akhir Ners telah Diterima dan Disetujui oleh Pembimbing Ujian Program Ners Keperawatan STIKES Muhammadiyah Gombong pada: Hari/ Tanggal : 10 Agustus 2017 Tempat : STIKES Muhammadiyah Gombong

  Pembimbing (Eka Riyanti, M.Kep, Sp.Kep.Mat)

  Mengetahui, Ketua Program Studi

  STIKES Muhammadiyah Gombong

  

HALAMAN PENGESAHAN

  Karya Ilmiah Akhir Ners ini diajukan oleh : Nama : Sidiq Firman, S.Kep NIM : A31600969 Program Studi : Program Ners Keperawatan Judul KIA-N : Analisis asuhan keperawatan pada klien dengan masalah hambatan mobilitas fisik di Ruang Bugenvil RSUD DR.

  Soedirman Kebumen Telah berhasil dipertahankan dihadapan Dewan Penguji dan diterima sebagai bagian persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar Ners pada Program Ners Keperawatan STIKES Muhammadiyah Gombong.

DEWAN PENGUJI

  Penguji I : Diah Astutiningrum, M.Kep., Ns, (......................................................)

  Penguji II : Eka Riyanti, M.Kep, Sp.Kep.Mat (......................................................)

  Tanggal : 12 Agustus 2017

  

HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR

UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS

  Sebagai civitas akademik STIKes Muhammadiyah Gombong, saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Sidiq Firman, S.Kep NIM : A31600969 Program Studi : Program Ners Keperawatan Jenis Karya : Karya Ilmiah Ners Dengan pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada STIKes Muhammadiyah Gombong Hak Bebas Royalti Noneksklusif (Non-

  Execlusive Royalty-Free Right) atas karya ilmiah saya yang berjudul:

ANALISIS ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MASALAH

HAMBATAN MOBILITAS FISIK DI RUANG BUGENVIL

RSUD DR. SOEDIRMAN KEBUMEN

  Beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Noneksklusif ini STIKes Muhammadiyah Gombong berhak menyimpan, mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk pangkalan data, merawat dan mempublikasikan tugas akhir saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis/ pencipta dan sebagai pemilik Hak Cipta. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

  Dibuat di: Gombong, Kebumen Pada Tanggal : 9 Agustus 2017

  Yang Menyatakan (Sidiq Firman, S.Kep) Program Ners Keperawatan

  Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong KTA, Agustus 2017 1) 2)

  Sidiq Firman , Eka Riyanti

  

ABSTRAK

ANALISIS ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MASALAH

HAMBATAN MOBILITAS FISIK DI RUANG BUGENVIL

RSUD DR. SOEDIRMAN KEBUMEN

Latar Belakang: Persalinan merupakan suatu hasil akhir dari sebuah kehamilan.

  Terdapat macam-macam persalinan salah satunya operasi seksio sesarea. kerugian dari seksio sesarea yaitu resiko perdarahan mencapai 2 kali lipat, rasa nyeri dan penyembuhan pasca operasi lebih lama dibandingkan dengan persalinan normal. Upaya dalam memperkecil terjadinya resiko pada ibu pasca seksio sesarea adalah dengan melakukan mobilisasi dini

  

Tujuan Penulisan: Menguraikan hasil analisis asuhan keperawatan pada klien

dengan masalah hambatan mobilitas fisik di Ruang Bugenvil RSUD DR.

  Soedirman Kebumen

  

Hasil: Diagnosa yang muncul pada klien yaitu hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan agens farmaceutikal (Efek Obat Spinal Anestesia).

Tindakan: Tindakan yang dilakukan dalam penanganan mobilitas fisik

  berhubungan dengan agens farmaceutikal pada klien, penulis melakukan pemberian mobilisasi dini pasca caesar.

  

Evaluasi: Hasil evaluasi menunjukkan diagnosa hambatan mobilitas fisik

  berhubungan dengan agens farmaceutikal (Efek Obat Spinal Anestesia) teratasi

  

Kata Kunci: hambatan mobilitas fisik, asuhan keperawatan, mobilisasi dini pasca

caesar.

KATA PENGANTAR

  Puji syukur kehadirat Alloh SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Ilmiah Ners ini dengan judul

  “Analisis asuhan keperawatan pada klien dengan masalah hambatan mobilitas fisik di Ruang Bugenvil RSUD DR. Soedirman Kebumen ”. Sholawat serta salam tetap tercurahkan kepada junjungan Nabi Besar Muhammad SAW sehingga penulis mendapat kemudahan dalam menyelesaikan karya tulis ilmiah ini.

  Sehubungan dengan itu penulis menyampaikan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :

  1. Herniyatun, S. Kp., M.Kep Sp., Mat,, selaku Ketua STIKES Muhammadiyah Gombong.

  2. Isma Yuniar, M.Kep, selaku Ketua Prodi S1 Keperawatan STIKES Muhammadiyah Gombong 3. Dadi Santoso, M.Kep., Ns, selaku Kordinator Program Ners Keperawatan STIKES Muhammadiyah Gombong.

  4. Eka Riyanti, M.Kep, Sp.Kep.Mat selaku pembimbing yang telah berkenan memberikan bimbingan dan pengarahan.

  Semoga bimbingan dan bantuan serta dorongan yang telah diberikan mendapat balasan sesuai dengan amal pengabdiannya dari Alloh SWT. Tiada gading yang tak retak, maka penulis mengharap saran dan kritik yang bersifat membangun dari pembaca dalam rangka perbaikan selanjutnya. Akhir kata semoga karya Karya Ilmiah Ners ini bermanfaat bagi kita semua. Amin.

  Gombong, Agustus 2017 Penulis

  

DAFTAR ISI

  HALAMAN JUDUL ........................................................................................ i HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS ............................................. ii HALAMAN PENGESAHAN PEMBIMBING ............................................... iii HALAMAN PENGESAHAN .......................................................................... iv HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS .......................................... v ABSTRAK ....................................................................................................... vi KATA PENGANTAR ..................................................................................... vii DAFTAR ISI ................................................................................................... viii BAB I PENDAHULUAN ............................................................................

  1 A. Latar Belakang ............................................................................

  1 B. Tujuan Penulisan ........................................................................

  3 C. Manfaat Penulisan ......................................................................

  4 BAB II KONSEP DASAR .............................................................................

  5 A. Konsep Dasar Hambatan Mobilitas Fisik ...................................

  5 B. Proses Keperawatan Nyeri ...........................................................

  6 BAB III LAPORAN MANAJEMEN KASUS KELOLAAN ......................... 12

  A. Profil Lahan Praktek .................................................................. 12

  B. Ringkasan Proses Asuhan Keperawatan ..................................... 14

  BAB IV HASIL ANALISIS DAN PEMBAHASAN ................................... 48 A. Analisis Karakteristik Klien ........................................................ 48 B Analisis Intervensi ..................................................................... 49 C Inovasi Tindakan Keperawatan ................................................. 51 BAB V PENUTUP ........................................................................................ 54 A. Kesimpulan ................................................................................. 54 B. Saran ........................................................................................... 54

  1

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Persalinan merupakan suatu hasil akhir dari sebuah kehamilan. Persalinan

  adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain (dengan bantuan). Terdapat macam-macam persalinan antara lain persalinan spontan serta persalinan dengan bantuan, misalnya dengan dilakukannya operasi seksio sesarea (Manuba, 2010).

  Badan Kesehatan Dunia atau World Health Organization (WHO, 2013), menyatakan bahwa persalinan dengan seksio sesarea di Australia 32%, sedangkan di China terjadi peningkatan yaitu 24,8% menjadi 27% di tahun 2007-2011. Selama tahun 2007-2011 Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mencatat adanya peningkatan angka persalinan seksio sesarea di sejumlah negara. Di Asia terdapat 110.000 kelahiran dan 27% diantaranya dilakukan di meja operasi begitu pula di negara-negara berkembang terdapat 10%-15% dari semua proses persalinan (Sumelung, 2014). Angka kejadian operasi seksio

  sesarea di Indonesia sekitar 20-25% dari total persalinan di rumah sakit

  pemerintah, sedangkan di rumah sakit swasta jumlahnya sangat tinggi yaitu sekitar 30-80% dari total persalinan (Mulyawati, 2011).

  Tindakan seksio sesarea ini tentu saja mempunyai kelebihan dan kekurangan. Keuntungan dari tindakan seksio sesarea antara lain adalah proses melahirkan menggunakan waktu yang relatif singkat, rasa nyeri minimal, dan tidak mengganggu jalan lahir atau melukai jalan lahir. Sedangkan kerugian dari

  seksio sesarea yaitu resiko perdarahan mencapai 2 kali lipat, rasa nyeri dan

  penyembuhan pasca operasi lebih lama dibandingkan dengan persalinan normal (Sunaryo, 2008).

  2 nyeri bahkan takut jika luka pasca operasi akan robek kembali. Saat ini banyak tenaga medis menganjurkan pasien yang baru melahirkan dengan operasi agar segera menggerakkan tubuhnya dan pasien dianjurkan untuk tidak berdiam diri di tempat tidur tetapi harus menggerakkan badan atau mobilisasi (Ummrah, dkk 2013).

  Mobilisasi dini merupakan langkah awal dalam tahap penyembuhan luka pasca operasi. Mobilisasi dini adalah kebijaksanaan untuk secepat mungkin membimbing klien keluar dari tempat tidurnya dan membimbingnya secepat mungkin untuk berjalan. Manfaat dari mobilisasi dini salah satunya adalah mencegah terjadinya perdarahan yang abnormal serta mempercepat penyembuhan luka (Dewi, 2011). Dampak jika tidak melakukan mobilisasi dini adalah peningkatan suhu tubuh, perdarahan abnormal hingga terjadinya involusi uterus yang tidak baik (Suryani, 2010).

  Mobilisasi pada pasien post opeasi salah satunya adalah perubahan gerak dan posisi, ini harus diterangkan pada penderita atau keluarga yang menunggu, supaya mengerti pentingnya mobilisasi dan berkesinambungan akan dapat membantu pengaliran darah ke seluruh tubuh, sehingga tubuh mampu menghasilkan zat pembakar dan pembangun yang membantu proses penyembuhan luka dengan mobilisasi miring ke kiri dan ke kanan sudah dapat di mulai 6 -8 jam setelah pasien sadar, dan mobilisasi duduk setelah 24 jam. Latihan pernapasan dapat dilakukan dengan tidur terlentang se mungkin setelah sadar dan menggunakan teknik nafas dalam dan mengeluarkan melalui mulut secara perlahan. Pada hari ke 2 penderita dapat duduk selama 5 menit. Selanjutnya secara berturut-turut hari demi hari penderita dianjurkan belajar berjalan dan kemudian berjalan sendiri pada hari yang ketiga sampai kelima post operasi (Hidayat, 2010).

  Secara psikologis, mobililasi juga dapat membantu pasien mengembalikan kepercayaan bahwa dia sudah mulai sembuh. Namun tidak

  3 sirkulasi darah yang baik yang akan membantu kesembuhan luka, dengan sirkulasi darah yang baik akan membantu memenuhi nutrisi sel dalam darah sehingga membantu mempercepat pertumbuhan jaringan (Sjamsuhidayat, 2009).

  Ada beberapa masalah yang sering muncul pada luka pasca pembedahan. Diantaranya masalah tersebut adalah luka yang mengalami infeksi selama masa penyembuhan akibat perubahan metabolisme yang dapat meningkatkan resiko lambatnya penyembuhan luka (Potter dan Perry, 2010). Menurut Flangan da Mark Maran (2010), berpendapat bahwa lambatnya penyembuhan luka pasca pembedahan dapat diatasi dengan perawatan atau pelaksanaan luka dengan meningkatkan aktivitas fisik atau mobilisasi pasca bedah. Mobilisasi merupakan faktor yang menonjol dalam mempercepat penyembuhan atau pemulihan luka pasca bedah (Taylor, 2007).

  Berdasarkan latar belakang diatas, penulis merasa perlu untuk melakukan analisis asuhan keperawatan pada klien dengan masalah hambatan mobilitas fisik di Ruang Bugenvil RSUD DR. Soedirman Kebumen B.

   Tujuan Penulisan 1.

  Tujuan Umum Tujuan umum dari penulisan Karya Tulis Ilmiah ini untuk menguraikan hasil analisis asuhan keperawatan pada klien dengan masalah hambatan mobilitas fisik di Ruang Bugenvil RSUD DR. Soedirman Kebumen 2. Tujuan Khusus a.

  Memaparkan hasil pengkajian pada klien dengan masalah hambatan mobilitas fisik di Ruang Bugenvil RSUD DR. Soedirman Kebumen b.

  Memaparkan hasil analisa data dan keperawatan pada klien dengan masalah hambatan mobilitas fisik di Ruang Bugenvil RSUD DR.

  Soedirman Kebumen

  4 d.

  Memaparkan perencanaan keperawatan yang dilakukan pada klien dengan masalah hambatan mobilitas fisik di Ruang Bugenvil RSUD DR. Soedirman Kebumen e. Memaparkan implementasi keperawatan yang dilakukan pada klien dengan masalah hambatan mobilitas fisik di Ruang Bugenvil RSUD

  DR. Soedirman Kebumen f. Memaparkan evaluasi keperawatan yang dilakukan pada klien dengan masalah hambatan mobilitas fisik di Ruang Bugenvil RSUD DR.

  Soedirman Kebumen g. Memaparkan hasil inovasi tindakan pada klien dengan masalah hambatan mobilitas fisik di Ruang Bugenvil RSUD DR. Soedirman

  Kebumen .

C. Manfaat Penulisan 1.

  Bagi Praktek Keperawatan Hasil penulisan ini dapat menambah wawasan ilmu dan teknologi terapan bidan keperawatan dalam mempercepat penyembuhan luka pada ibu

  post seksio sesarea dengan menggunakan penerapan mobilisasi dini.

2. Bagi Pendidikan Keperawatan

  Hasil penelitian ini diharapkan dapat dipublikasikan secara luas kepada pihak akademis, sehingga dapat dijadikan sumber referensi dalam memberikan asuhan perawatan pada pasien post seksio sesarea.

• –2017. 10 nd ed. Oxford: Wiley Blackwell.

  Kasdu, Dini. (2009). Solusi Problem Wanita Dewasa. Jakarta : Puspa Sehat Kozier. Erb, Berman. Snyder. (2010). Buku Ajar Fondamental Keperawatan :

  Solong Kab.Sragen Notoatmodjo,s. (2010). Ilmu Perilaku Kesehatan. Jakarta : PT Rineka Cipta Nugroho, Taufan. (2010). Buku Ajar Obstetri untuk Mahasiswa Kebidanan.

  Persalinan Melalui Operasi Sectio Caesarea di RS. YAKKSI Gem

  Mulyawati. (2011).Faktor-Faktor yang Berhubungan Dengan Tindakan

  . Jakarta: Buku Kedokteran EGC Mubarak dan Chayatin. (2009). Ilmu Keperawatan Komunitas 1 Pengantar dan Teori. Jakarta: Salemba Medika.

  Pengantar Kuliah Obstetri

  Konsep, Proses & Praktik, Volume : 1, Edisi : 7, EGC : Jakarta Manuaba, I.B.G., I.A. Chandranita Manuaba, dan I.B.G. Fajar Manuaba. (2010).

  Jitowiyono S. 2010. Asuhan Keperawatan Post Operasi. Yogyakarta : Muha Medika

  1

  Hidayat, A. Aziz Alimul. (2010). Pengantar Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika

  Hidayat, A. Aziz Alimul, (2012). Pengantar Konsep Dasar Keperawatan, Jakarta: Salemba Medika

  Diagnoses: Definitions & Classification, 2015

  Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (2015). NANDA International Nursing

  Luka Perineum pada Ibu Post Partum di Seluruh Wilayah Kerja Puskesmas Singosari Kabupaten Malang

  Dewi Dina. (2011). Hubungan personal hygiene dengan Kecepatan Kesembuhan

  DAFTAR PUSTAKA Carpenito, L.J. (2009). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC.

  Yogyakarta : Nuha Medika.

  2 Sjamsuhidajat, R. & Wim de Jong. (2009). Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta: EGC. Smeltzer & Bare. (2014). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan

  Suddarth. Jakarta : EGC Sumelung, V., & dkk. (2014). Faktor-faktor Yang Berperan Meningkatnya Angka

  Kejadian Sectio Caesarea di Rumah Sakit Umum Daerah Liun Kendage Tahuna.

  Sunaryo. (2008). Psikologi Untuk Keperawatan. Jakarta:. EGC. Suryani. 2010. Gambaran Mobilisasi Dini Pada Pasien Pasca Seksio Sesarea DI

  RSD Dr. Pirngadi Medan tahun 2010. Repository.usu.ac.id Taylor (2007). Buku Ajar Praktek Kebidanan. Jakarta : EGC Ummrah,dkk (2013). Gambaran Pengetahuan Ibu Post SC tentang Mobilisasi Dini di Rumah Sakit Nirmala Sur Wiknjosastro, H. (2007). Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka

  Sarwono Prawirohardjo Wilkinson, Judith M & Ahern, Nancy R. (2011). Aplikasi Asuhan Keperawatan

  

Berdasarkan Diagnisa Medis & Nanda Nic Noc. Jakarta : EGC

  Lampiran

BAB I LAPORAN PENDAHULUAN NYERI AKUT A. PENGERTIAN Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang

  muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensialatau yang digambarkan sebagai kerusakan ( international association for the study of pain); awitan yang tiba

• – tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi (Nanda 2015 – 2017).

  Secara umum, nyeri akut diartikan sebagai suatu keadaan yang tidak menyenangkan akibat terjadinya rangsangan fisik maupun dari serabut dalam serabut saraf dalam tubuh ke otak dan diikuti oleh reaksi fisik, fisiologis, maupun emosional (Musrifatul., Hidayat. 2008).

B. ETIOLOGI 1.

  Agens cedera biologis 2. Agens cedera fisik 3. Agens cedera kimiawi C.

BATASAN KARAKTERISTIK 1.

  4. Ekspresi wajah nyeri.

  3. Dilatasi pupil.

  6. Fokus pada diri sendiri.

  7. Keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri.

  8. Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan standar instrument nyeri.

  9. Laporan tentang perilaku nyeri / perubahan aktivitas.

  10. Mengekpresikan perilaku.

  2. Diaforesis.

  Bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar periksa nyeri untuk pasien yang tidak dapat mengungkapkan.

  5. Fokus menyempit.

  12. Perubahan pada parameter fisiologis.

  13. Perubahan posisi menghindari nyeri.

  14. Perubahan selera makan.

  15. Putus asa.

  16. Sikap melindungi area nyeri.

  17. Sikap melindungi.

  D. PATHOFISILOGI DAN PATHWAY

  SC merupakan tindakan untuk melahirkan bayi dengan berat di atas 500 gr dengan sayatan pada dinding uterus yang masih utuh. Indikasi dilakukan tindakan ini yaitu distorsi kepala panggul, disfungsi uterus, distorsia jaringan lunak, placenta previa dll, untuk ibu. Sedangkan untuk janin adalah gawat janin. Janin besar dan letak lintang setelah dilakukan SC ibu akan mengalami adaptasi post partum baik dari aspek kognitif berupa kurang pengetahuan. Akibat kurang informasi dan dari aspek fisiologis yaitu produk oxsitosin yang tidak adekuat akan mengakibatkan ASI yang keluar hanya sedikit, luka dari insisi akan menjadi post de entris bagi kuman. Oleh karena itu perlu diberikan antibiotik dan perawatan luka dengan prinsip steril. Nyeri adalah salah utama karena insisi yang mengakibatkan gangguan rasa nyaman.

  Sebelum dilakukan operasi pasien perlu dilakukan anestesi bisa bersifat regional dan umum. Namun anestesi umum lebih banyak pengaruhnya terhadap janin maupun ibu anestesi janin sehingga kadang-kadang bayi lahir dalam keadaan upnoe yang tidak dapat diatasi dengan mudah. Akibatnya janin bisa mati, sedangkan pengaruhnya anestesi bagi ibu sendiri yaitu terhadap tonus uteri berupa atonia uteri sehingga darah banyak yang keluar. Untuk pengaruh terhadap nafas yaitu jalan nafas yang tidak efektif akibat sekret yan berlebihan karena kerja otot nafas silia yang menutup. Anestesi ini juga mempengaruhi saluran pencernaan dengan menurunkan mobilitas usus.

  Seperti yang telah diketahui setelah makanan masuk lambung akan terjadi proses penghancuran dengan bantuan peristaltik usus. Kemudian diserap untuk metabolisme sehingga tubuh memperoleh energi. Akibat dari mortilitas yang menurun maka peristaltik juga menurun. Makanan yang ada di lambung akan menumpuk dan karena reflek untuk batuk juga menurun. Maka pasien sangat beresiko terhadap aspirasi sehingga perlu dipasang pipa endotracheal. Selain itu motilitas yang menurun juga berakibat pada perubahan pola eliminasi yaitu konstipasi.

  (Saifuddin, Mansjoer & Prawirohardjo, 2002)

E. MASALAH KEPERAWATAN LAIN YANG MUNCUL 1.

  nyeri 6.

  ketidaknyamanan 3.

   Gunakan teknik komunikasi

  terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

  4. Ajarkan tentang teknik non

  farmakologi 5.

   Evaluasi keefektifan kontrol

   Tingkatkan istirahat 7. Latih mobilisasi dini 8. Kaji kontraksi uterus, proses involusi uteri.

  secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi (PQRST)

  9. Anjurkan dan latih pasien cara

  merawat payudara secara teratur.

  10. Jelaskan pada ibu tentang teknik

  merawat luka perineum dan mengganti PAD secara teratur setiap 3 kali sehari atau setiap kali lochea keluar banyak.

  11. Kolaborasi dokter tentang

  pemberian analgesik

  2. Observasi reaksi nonverbal dari

   Lakukan pengkajian nyeri

  Setelah dilakukan askep selama 3 x 24 jam, diharapkan nyeri berkurang

  3. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif F.

  Ansietas berhubungan dengan perubahan pada dirinya (SC).

  120-140 /80

  4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang dari 4 5. Tanda vital dalam rentang normal TD :

  3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) 2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

  Kriteria Hasil : 1.

  2. Ketidakefektifan pemberian asi berhubungan dengan nyeri ibu.

  Pain Level, Pain control, Comfort level

  NOC :

  1 Nyeri akut b/d agens cedera fisik

  INTERVENSI KEPERAWATAN N o Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi Keperawatan

• – 90 mmHg RR : 16
• – 24 x/mnt N : 80- 100 x mnt T : 36,5

  C

  

o

• – Pain Management 1.

BAB II ASUHAN KEPERAWATAN NY.A DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA NYERI AKUT POST SC PADA STASE MATERNITAS DI RUANG BUGENVIL RSUD DR SOEDIRMAN KEBUMEN A. IDENTITAS KLIEN Nama : NY.A Umur : 4 Februari 1994 Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Petanahan 4/2 Kebumen Status : Menikah Agama : Islam Suku : Jawa Pendidikan : SMA Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Tanggal masuk RS : 12/11/20016 No RM : 328640 Diagnosa Medik : P

1 A Post SC

  B.

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

  Nama : TN.M Umur : 21 tahun Jenis kelamin : laki laki Alamat : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Buruh

  C. KELUHAN UTAMA Nyeri daerah luka operasi.

  D. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG Pasien datang dari IGD pada hari sabtu tanggal 12/11/ 2016 jam 06.28 dengan G P A HPL ₁ tanggal 22/11/ 2016 dan HPHT tanggal 15/2/2016, dengan umur kehamilan 38+3 minggu, ketuban pecah jam 03.00. Djj +, TD 110/70 mmHg, N 101 x/mnt dan RR 16 x/mnt, S 36˚C, terpasang infuse RL 20 ttm, jam j 07.00 dilakukan VT pembukaan 8, portio tipis, presentasi kaki dan dilaksanakan SC jam 10.00 tanggal 12/11/ 2016. Pada hari 0 post SC terpasang kateter, tirah baring tidak boleh duduk selama 24 jam, hanya miring kanan dan kiri setelah 6 – 10 jam, karena pengaruh anestesi, pasien mengeluh nyeri pada luka operasi, tampak meringis sambil memegangi perut yang ada luka operasinya.

  E. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU Pasien tidak pernah sakit parah sebelumnya, hanya batuk pilek dan beli obat diwarung.

  F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Tidak ada anggota keluarga yang punya penyakit menular

G. GENOGRAM

  Keterangan:

  : Perempuan : Laki-laki : Meninggal : Pasien : Hubungan keluarga : Tinggal serumah H.

RIWAYAT GINEKOLOGI

  Menarce : usia 14 tahun Siklus : 28-30hari, tidak pasti Lama menstruasi : 6-7 hari Kualitas darah menstruasi: merah terang sampai coklat HPHT : 15/2/2016 HPL : 22/11/ 2016

I. RIWAYAT KB Pasien tidak menggunakan KB.

J. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

  N o Tahun Tipe

  Persalinan

Penolong JK BB Lahir

Keadaan Bayi Waktu

  Masalah Kehamilan 1 2016 SC Dokter Laki - laki 3100 gram

  Bayi lahir sehat Tidak ada masalah dalam kehamilan

  Pengalaman menyusui : Pasien belum pernah menyusui.

K. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI 1.

  Berapa kali periksa saat hamil: selama kehamilan sekarang periksa hamil 1 bulan sekali dan mendekati ahir kehamila atau 3 bulan terahir periksa kehamilan 2 minggu sekali

  2. Masalah kehamilan Pada kehamilan sekarang tidak ada masalah

L. RIWAYAT PERSALINAN 1.

  Jenis persalinan : Jenis persalinan dengan SC pada tanggal 12/11/ 2016 jam 10.00 WIB

  2. Jenis kelamin bayi : Jenis kelamin laki - laki Berat 3100 gram, panjang badan 48cm Dengan apgar score 8 - 9 - 10 Tidak ada kelainan konginetal 3. Perdarahan Perdarahan selama SC 250 cc

  4. Masalah dalam persalinan Tidak ada masalah dalam proses kelahiran SC

M. POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON 1.

  Pola Persepsi-Managemen Kesehatan Setiap sakit selalu berobat ke puskesmas, apabila belum teratasi maka langsung berobat ke rumah sakit 2. Pola Nurtisi –Metabolik Sebelum melahirkan Sehari makan 3x dengan lauk sayur dan kadang buah supaya badan dan anak anak tetap sehat Saat dikaji setelah SC makan sedikit karena masih merasakan sakit pada daerah operasi sehingga nafsu makan berkurang 3. Pola Eliminasi Selama kehamilan pasien BAB 1x/hari, konsistensi lunak warna kuning. Pada kehamilan trimester I dan III frekuensi BAK ± 10 x/hari, pada pertengahan kehamilan pasien mengatakan BAK ±5x/hari. Warna urine kekuningan, jernih, tidak pekat, bau khas urine. Jumlah urine perhari 2000-2500 cc. Saat dikaji pasien mengatakan sudah BAB. Klien terpasang DC No 16. Tanggal pemasangan DC 12/11/2016. Urine tampung 50 cc, warna kuning.

  4. Pola Latihan-Aktivitas Sebelum melahirkan aktivitas ibu adalah mengurusi rumah tangga, memasak, tidak pernah malas dalam beraktivitas Setelah di rumah sakit setelah dilakukan SC aktivitas sedikit terganggu karena pengaruh anestesi, masih merasakan sakit daerah operasi apabila untuk beraktivitas, skala nyeri 7 tapi aktivitas makan minum tetap.

  5. Pola kognitif perceptual Pasien tahu tidak bisa partus normal dan tahu tentang prosedur serta penatalaksanaan persalinan dengan SC.

  6. Pola Istirahat-Tidur Selama kehamilan pasien tidur 8 jam per hari. Pada akhir kehamilan kadang-kadang pasien terbangun karena merasa panas dan tidurnya tidak nyaman. Setelah operasi pasien belum tidur karena merasakan nyeri pada luka operasi.

  7. Pola Konsep Diri-persepsi Diri Ibu beranggapan bahwa kelahiran bayinya adalah suatu anugrah baik itu lahir spontan langsung

  8. Pola Peran dan Hubungan Hubungan dengan keluarga maupun anak anaknya semua baik baik saja, hubungan dengan tetangga dan saudara juga baik.

  9. Pola Reproduksi/Seksual Selama kehamilan hubungan seksual tetap dilakukan demi kewajiban dan tidak pernah ada masalah karena bisa dibicarakan baik baik dengan suaminya 10. Pola Pertahanan Diri (Coping-Toleransi Stres ) Dalam kehidupan sehari apabila ada masalah dengan keluarga dan suaminya selalu dibicarakan bersama sama sehingga tidak muncul perbedaan pendapat, apabila terjadi stress maka ibu berjalan jalan untuk mengurangi stress

  11. Pola Keyakinan Dan Nilai Pasien beragama islam, melaksanakan sholat 5 waktu. Saat dikaji pasien dalam masa nifas, klien terus berdoa agar cepat sembuh.

N. PEMERIKSAA FISIK 1.

  

^{1 A Bayi rawat gabung dengan ibu}

Status obstetrik : P

  2. Keadaan umum baik Kesadaran composmentis BB / TB : 60 kg / 157 cm Tanda vital _o Tekanan darah 110/70mm Hg Nadi : 101 x / menit Suhu 36 C Penafasan 16 x/ menit

3. Kepala Leher Kepala : mesosepal, rambut bersih.

  Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, penglihatan baik. Hidung : tidak ada polip, tidak ada sekret. Mulut : bersih, tidak ada sariawan, mukosa kering.

Telinga : pendengaran baik,tidak ada serumen, lesi dan terlihat bersih.

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

  4. Dada Inspeksi

• Gerakan dada kanan dan kiri sama dan simetris, puting susu menonjol dan kedua payudara seimbang, asi mulai keluar

  Palpasi

• Tidak ada nyeri tekan Perkusi - Suara perkusi jantung normal atau sonor Auskultasi - Tidak ada suara nafas tambahan

  5. Abdomen Involusi Uterus Fundus uterus 2 jari dibawah pusat, kontraksi ada Kandung kemih Terisi urin dan keluar normal, sehingga kandung kencing kosong,terpasang kateter Fungsi pencernaan Fungsi pencernaan baik, tidak mual, tidak muntah,belum bab 2 hari. Tampak balutan luka operasi tertutup kasa 5. Perineum dan Genital Vagina

  Tidak ada edema, memar, hematom dan ruptur di vagina Perineum : utuh Terpasang kateter no 16 dengan urin bag berisi 50 cc Tanda REEDA

  R : kemerahan tidak E : bengkak tidak E : echimosis tidak D : discharge tidak ada A : aproximate baik Kebersihan baik tidak ada tanda reeda

  Hemorrhoid : tidak ada hemoroid 7.

  Ekstremitas Ekstremitas atas : edema tidak ada Tangan kiri terpasang infus RL 20 tetes permenit

  Ekstremitas bawah Edema : tidak ada Varises : tidak ada Tanda Homan : -

  8. Keadaan mental Adaptasi psikologis : Ibu tetap ceria dan senang dalam persalinan sekarang Penerimaan terhadap bayi : Ibu sangat menerima keadaan dan kelahiran bayi sekarang 9. Kemampuan menyusui Sudah bisa menyusui dengan baik dan air susupun sudah mulai keluar

  10. Obat-obatan Infus RL 20 tetes per menit - Injeksi cefriaxon 1 x 2 gram iv - Injeksi vitamin C 500 mg per 12 jam - Injeksi ketorolak 30 mg per 8 jam - 11. Hasil Pemeriksaan Penunjang Tanggal 12 /11/ 2016 : Hb :13,3 g/dl

  Leukosit :17,7 10^3 / ul Eritrosit :4,3 10^3/ul

Golongan darah :O

GDS :89 mg/dl

O. ANALISA DATA

  12/11/2016 DS : ps mengatakan nyeri daerah Nyeri akut Agens cedera luka operasi fisik

  Jam 14.30

  DO: terdapat luka operasi di

  abdomen,tampak expresi nyeri, skala nyeri 7 Efek

  DS: ps mengatakan belum bisa

  Hambatan analgesia miring-miring mobilitas fisik spinal

  DO: tampak kesulitan memindah

  posisi tidur dari telentang ke miring post SC dengan spinal analgesi, belum bisa menekuk kaki P.

   PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

  Hari, tanggal : Sabtu, 12/11/ 2016 1.

  Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (luka operasi) 2. Hambatan mobilitas fisik b.d agens farmaceutikal (Efek Obat Spinal Anestesia)

INTERVENSI KEPERAWATAN

  7. Tingkatkan istirahat 8.

  ketidaknyamanan 3.

   Gunakan teknik komunikasi

  terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

  4. Ajarkan tentang teknik non

  farmakologi 5.

   Evaluasi keefektifan kontrol nyeri 6. Motivasi untuk meningkatkan asupan nutrisi yang bergizi.

   Latih mobilisasi miring kanan

  komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi (PQRST) 2.

  miring kiri jika kondisi klien mulai membaik

  9. Kaji kontraksi uterus, proses involusi uteri.

  10. Anjurkan dan latih pasien cara merawat payudara secara teratur.

  11. Jelaskan pada ibu tetang teknik

  merawat luka perineum dan mengganti PAD secara teratur setiap 3 kali sehari atau setiap kali lochea keluar banyak.

  12. Kolaborasi dokter tentang

  pemberian analgesik

   Observasi reaksi nonverbal dari

   Lakukan pengkajian nyeri secara

  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) 2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

  15.00 NOC : Pain Level, Pain control, Comfort level

  Q.

  Nama Klien : NY.A Ruang : Bogenvil Tgl/Jam No.

  DP Tujuan dan Hasil yang diharapkan/Kriteria Hasil Intervensi TTD & Nama

  12/11/16 jam

  120-140 /80

  4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang 5. Tanda vital dalam rentang normal TD :

  3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

  Pain Management 1.

  Kriteria Hasil : 1.

  Setelah dilakukan askep selama 3 x 24 jam, diharapkan nyeri berkurang

• – 90 mmHg RR : 16
• – 24 x/mnt N : 80- 100 x mnt T : 36,5

  o

  C

• – 37,5

  o

  C Setelah dilakukan tindakan 12/11/16 Mobilisasi Dini Pasca Caesar keperawatan selama 3X 24

  1. Melakukan rentang gerak pasif jam jam, diharapkan klien 2.

  Mengajarkan rentang gerak aktif 15.00 dapat melakukan 3.

  Mengajarkan rentang gerak pergerakan fisik dengan fungsional kriteria hasil :

  Tahapan Mobilisasi Dini pada 1.

  Tidak terjadi kontraktur

  Post SC

  otot dan footdrop 2. Pasien berpartisipasi A.

   Tahap Pertama (Post SC

  dalam program

  sampai dengan 10 jam

  latihan/mobilisasi

  pertama) 3.

  Pasien mencapai 1.

  Pada 6 jam pertama: keseimbangan saat Istirahat tirah baring, duduk menggerakkan tangan, 4. Pasien mampu berjalan lengan, ujung jari kaki dan secara mandiri memutar pergelangan kaki, mengangkat tumit, menegangkan otot betis, menekuk dan menggeser kaki

  2. Pada 6-10 jam: miring kanan miring kiri, latihan pernafasan B.

   Tahap Kedua (Hari ke dua) 1.

  Latihan duduk selama 5 menit dan tarik nafas dalam disertai batuk-batuk kecil 2. Atur posisi tidur setengah duduk

  C. Tahap Ketiga (Hari ke tiga sampai hari ke lima) 1.

  Belajar berjalan 2. Mobilisasi secara teratur dan bertahap secara mandiri

  R.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

  Nama Klien : NY.A Ruang : Bogenvil

  Tgl/Jam No. Tindakan / Implementasi Respon TTD& DP Nama

  12/11/16

  1 Pain Management Pasien menyatakan

  1. nyeri pada daerah Lakukan pengkajian nyeri secara

  Jam komprehensif termasuk lokasi, luka operasi 16.00 karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

  (PQRST) Pasien tampak 2.

   Observasi reaksi nonverbal dari

  menahan nyeri ketidaknyamanan

  3. Gunakan teknik komunikasi Skala nyeri 7

  terapeutik untuk mengetahui Pasien kooperatif pengalaman nyeri pasien

  4. Ajarkan tentang teknik non

  Pasien kooperatif farmakologi

  5. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

  Pasien kooperatif 6.

   Motivasi untuk meningkatkan asupan nutrisi yang bergizi.

  Pasien kooperatif 7.

   Tingkatkan istirahat

  Pasien kooperatif 8.

   Latih mobilisasi miring kanan miring

  kiri jika kondisi klien mulai membaik

  Pasien kooperatif uteri.

  9. Kaji kontraksi uterus, proses involusi

  10. Pasien kooperatif Anjurkan dan latih pasien cara

  merawat payudara secara teratur.

  11. Jelaskan pada ibu tetang teknik

  merawat perineum dan mengganti PAD secara teratur setiap 3 kali sehari atau setiap kali lochea keluar

  Pasien kooperatif banyak.

  12. Kolaborasi dokter tentang

  pemberian analgesik 12/11/16

  2 Mobilisasi Dini Pasca Caesar Pasien kooperatif 1.

  Melakukan rentang gerak pasif Jam

  Pasien menggerakan 2. Mengajarkan rentang gerak aktif tungkai dan jari-jari

  3.

  16.00 Mengajarkan rentang gerak kaki fungsional

  Tahapan Mobilisasi Dini pada Post SC Tahap Pertama (Post SC sampai dengan 10 jam pertama)

  Pasien tirah baring, 1.

   Pada 6 jam pertama: Istirahat

  Jam menggerakan tirah baring, menggerakkan tungkai dan jari-jari

  17.00 tangan, lengan, ujung jari kaki kaki, tangan, lengan dan memutar pergelangan kaki, dan memutar mengangkat tumit, pergelangan kaki, menegangkan otot betis, mengangkat tumit, menekuk dan menggeser kaki menegangkan otot

2. Pada 6-10 jam: miring kanan

  betis, menekuk dan miring kiri, latihan pernafasan menggeser kaki Pasien dapat miring kanan, miring kiri

  13/11/16 Pasien menyatakan

  1 Pain Management Jam 1. nyeri pada daerah

  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, luka operasi 14.00 karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi (PQRST)

  Pasien tampak 2. Observasi reaksi nonverbal dari menahan nyeri ketidaknyamanan 3.

  Gunakan teknik komunikasi Skala nyeri 5 terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien 4. Ajarkan tentang teknik relaksasi

  Pasien kooperatif distraksi

  5. Motivasi untuk meningkatkan Pasien kooperatif asupan nutrisi yang bergizi.

  6. Pasien kooperatif Tingkatkan istirahat 7.

  Kaji kontraksi uterus, proses involusi Pasien kooperatif uteri.

  16.00 8.

  Anjurkan dan latih pasien cara Pasien kooperatif merawat payudara secara teratur.

  9. Jelaskan pada ibu tentang teknik Pasien kooperatif merawat perineum dan mengganti

  PAD secara teratur setiap 3 kali sehari atau setiap kali lochea keluar banyak.

  10. Pemberian analgesic sesuai advise Pasien kooperatif

  13/11/16 Jam

  1 Pain Management 1.

  IVFD di lepas 2. Katheter di lepas

  Tindakan kolaboratif: 1.

  9. Pemberian analgesic sesuai advise

  8. Anjurkan dan latih pasien cara merawat payudara secara teratur.

  Kaji kontraksi uterus, proses involusi uteri.

  6. Tingkatkan istirahat 7.

  3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien 4. Anjurkan untuk relaksasi distraksi 5. Motivasi untuk meningkatkan asupan nutrisi yang bergizi.

  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi (PQRST) 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

  16.00

  14.00

  14.00

  14/11/16 Jam

  Pasien kooperatif Pasien menggerakan tungkai dan jari-jari kaki, menekuk Pasien dapat duduk dan perlahan dapat mengulangi secara mandiri, tidur setengan duduk

  Latihan duduk selama 5 menit dan tarik nafas dalam disertai batuk- batuk kecil 2. Atur posisi tidur setengah duduk

  Tahapan Mobilisasi Dini pada Post SC Tahap Kedua 1.

  Melakukan rentang gerak pasif 2. Mengajarkan rentang gerak aktif 3. Mengajarkan rentang gerak fungsional

  2 Mobilisasi Dini Pasca Caesar 1.

  16.00

  Pasien menyatakan sedikit nyeri pada daerah luka operasi Pasien tampak menahan nyeri Skala nyeri 3 Pasien kooperatif Pasien kooperatif Pasien kooperatif Pasien kooperatif Pasien kooperatif Pasien kooperatif

  14/11/16 Pasien kooperatif

  2 Mobilisasi Dini Pasca Caesar Jam 1.

  Melakukan rentang gerak pasif Pasien menggerakan 2. Mengajarkan rentang gerak aktif

  14.00 tungkai dan jari-jari 3. Mengajarkan rentang gerak kaki, menekuk, fungsional dapat duduk secara mandiri, tidur

  Tahapan Mobilisasi Dini pada Post

  setengan duduk

  SC Tahap Ketiga

  Pasien dapat 1. Belajar berjalan berjalan secara

  2. Mobilisasi secara teratur dan bertahap bertahap secara mandiri S.

   EVALUASI

  Nama Klien : NY.A Ruang : Bogenvil

  Tgl/Jam No. Perkembangan (SOAP) TTD& DP Nama

  12/11/16

  1.2 S: Pasien menyatakan nyeri pada daerah luka operasi, tampak menahan nyeri, Skala nyeri 7 Jam 18.00 Pasien tampak mulai miring kiri dan kanan.

  O: KU baik, CM, Ekspresi menahan nyeri, pasien tamapak tiduran ditempat tidur. TTV; TD 110/70 mmhg, N 101 x/mnt, S 36

  ˚C, R 16 x/mnt, Infus RL 20tpm.

  A: Masalah nyeri akut, hambatan mobilitas fisik belum teratasi. P: Lanjutkan intervensi.

  Manajemen nyeri, mobilisasi, dini tahap dua. S: Pasien menyatakan nyeri pada daerah luka operasi, 13/11/16

  1.2 tampak menahan nyeri, Skala nyeri 5 Jam 18.00

  O: KU baik, CM, Ekspresi menahan nyeri, TTV; TD 120/70 mmhg, N 72 x/mnt, S 36,5

  ˚ C, R 20 x/mnt, Infus RL 20tpm

  Mobilisasi dini tahap pertama dan kedua: Pasien