General Principles of Aneurysm Surgery.
General Principles of Aneurysm Surgery
Dr. Achmad Adam, dr., M.Sc., SpBS
Terdapat dua t ujuan yang ideal dan set ara pada penanganan pasien dengan aneurysma
int rakranial. Yang pert ama adalah oklusi komplit dan permanen dari kant ung aneurysma
sambil mempert ahankan pat ensi dari art eri induk dan art eri perforat a. Yang kedua adalah
preservasi opt imal at au rest orasi dari fungsi neurologis pasien. St rat egi manajemen yang
paling t epat seharusnya diput uskan oleh sebuah t im ahli bedah neurovascular dan
endovascular set elah evaluasi lengkap dari st at us pasien, pert imbangan riw ayat aneurysma
dan evaluasi menyeluruh dari pemeriksaan radiografis.
Terapi kont emporer dari aneurysma ot ak meliput i neck klipping, w rapping at au coat ing,
ligasi proksimal at au t rapping dengan at au t anpa bypass, dan embolisasi koil. Sebagian
besar aneurysma dit erapi dengan neck occlusion dengan menggunakan klip, t api met ode
lain dapat digunakan bila klipping surgery t idak m emungkinkan.
TEKNIK PEM BEDAHAN
Instrumentasi
M ikroskop operasi, kursi operasi, meja operasi, meja inst rumen dan head frame sangat
esensial dalam
microneurosurgery. Pilihan dari inst rumen bedah mikro bervariasi
t ergant ung preferensi ahli bedah dan mekanisme dari inst rumen2 ini. Beberapa variasi klip
harus dipersiapkan unt uk kemungkinan digunakan nant inya.
Posisi
Kepala pasien difiksasi dengan head holder dan dilet akkan lebih t inggi dari jant ung pada
meja operasi. Posisi kepala bergant ung dari lokasi aneurysma dan seluruh perlengkapan
disesuaikan unt uk mencari akses yang paling nyaman ke lapangan operasi. Kat et er unt uk
angiografi int raoperasi at au oklusi dengan balon diposisikan proksimal dari art eri induk
unt uk mengant isipasi kesulit an t eknin.
Approach
Craniot omy yang sesuai dipilih, t ergant ung lokasi aneurysma dan approach, yait u
diant aranya ; int erhemispheric, subfront al, pt erional, subt emporal, suboccipit al dan lainlain.
Teknik
skullbase
(front obasal
ost eot omy,
orbit ot omy,
zygomat ic
ost eot omy,
pet rosect omy, reseksi occipit a condyle dan laminect omy) memberikan ruang t ambahan dari
craniot omy konvensional. Teknik ini menyediakan lapangan operasi yang lebih luas dengan
ret raksi ot ak yang lebih sedikit . Front obasal int erhemispheric approach direkomendasikan
unt uk aneurysma ACA yang t idak biasa. Removal dari ant erior clinoid process adalah
prosedur
yang pent ing unt uk mengekspos aneurysma juxt adural ring. Zygomat ic,
t ranscavernous dan
ext radural
t emporopolar
approach
merupakan
met ode unt uk
mencapai aneurysma basilar dist al yang t idak biasa. Ant erior pet rosect omy memberikan
1
ruang yang baik unt uk midbasilar aneurysma dan t ranscondylar approach digunakan unt uk
aneurysma vert ebralis yang besar.
Prosedur intradural
Ot ak harus dibuat serileks mungkin dengan osmot ic diuresis, drainase cairan serebrospinal,
at au hipervent ilasi sebelum dura dibuka. Ot ak diret raksi secara minimal
dan vena
superficial dipreservasi sebanyak mungin. Hemost asis dari perdarahan vena dapat dikont rol
dengan mudah dengan oxycellulose cot t on, dan kaut er harus dihindari sebisa mungkin pada
saat diseksi ot ak. Clot pada subarachnoid dibuang dengan cara disuct ion sambil irigasi
dengan saline pada kasus rupt ur aneurysma. Jangan pernah menjangkau aneurysma secara
langsung t erut ama dome at au kubahnya. Art eri induk disekit ar aneurysma harus didiseksi
t erlebih dahulu. Diseksi t ajam dengan gunt ing mikro direkomendasikan disekit ar aneurysma
unt uk mengurangi st ress pada aneurysma. Klip yang sesuai dan klip holder harus selalu siap
pada t iap t ahap diseksi unt uk mengant isipasi rupt ur. Suct ion yang digunakan di sekit ar
aneurysma harus yang t erkecil dan cot t on kecil dipakai unt uk mencegah cedera pada badan
aneurysma.
Ret raksi langsung pada art eri indukm
aneurysma dan nervus kadang diperlukan
menggunakan spat ula t umpul dengan ukuran ujungnya 2 mm. Aneurysma yang kecil,
unrupt ured dapat diekspos dengan merot asikan art eri induk menggunakan spat ula. Teknik
ini efekt if bila dipadukan dengan kaca micro unt uk mengobservasi sudut 2 sekit ar
aneurysma. Klip t emporer yang t elah diaplikasikan pada art eri induk dapat diret raksi secara
pelan unt uk mendapat kan rot asi yang efisien dari art eri induk. Spat ula t it anium dan
ret rakt or ot omat is membuat ahli bedah dapat m erasakan t ip spat ula saat dilet akkan pada
art eri at au badan aneurysma.
Oklusi temporer pada arteri induk dan induksi hipotensi
Oklusi art eri t emporer adalah t akst ik yang berguna pada aneurysma yang besar dan t idak
biasa. Klip t emporer digunakan t idak lebih dari 10 menit pada sat u w akt u, dilepaskan
selama 5 menit unt uk mengurangi bahaya kom plikasi ikemia. Oklusi t emporer dengan balon
pada art eri induk berguna bila art eri induk t idak t erekspos pada lapangan operasi.
Dekompresi aneurysma dengan suct ion berguna unt uk aneurysma yang besar bersamaan
dengan oklusi t emporer dari art eri induk guna m endapat kan ruang unt uk mikrodiseksi dari
leher aneurysma. “ Temporary klipping of t he aneurysm body before neck klipping (t ent at ive
klipping) is recommended t o avoid premat ure rupt ure of t he aneurysm before com plet e
exposure of t he neck.” Klip bayonet direkomendasikan unt uk klipping t ent at if aw al karena
klip akhirdapat sengan mudah dipasanga t anpa mempengaruhi klip primer. M et ode yang
sama dit emukan oleh Yasargil dan dikenal sebagai st epw ise st aging eliminat ion of
aneurysm.
Induksi hipot ensi sist emik memberikan efek yang serupa dengan klipping t emporer pada
art eri induk. Operat or harus memperhat ikan aneurysma saat t ekanan darah kembali ke
2
kisaran normal karena klip t erkadang bergeser karena pulsasi art eri, t erut ama pada
aneurysma yang besar.
Pemilihan klip
Klip harus memiliki bent uk dan ukuran yang paling cocok unt uk dipasang pada leher
aneurysma. Ahli bedah harus mempert imbangkan seluruh bent uk klip yang t ersedia.
Tekanan pada penut upan klip berbeda sepanjang bladenya, gaya t ekanan di dekat per akan
lebih besar daripada diujung blade. Jika klip dengan blade yang pendek digunakan pada
aneurysma dengan leher yang lebar, maka akan ada resiko slippage klip. M iniklip berguna
pada aneurysma yang kecil dan dikombinasikan dengan klip reguler unt uk mult ipel klipping.
Klip panjang digunakan unt uk aneurysma yang let aknya dalam, ruang sempit (aneurysma di
bifurcat io basilar). “ specially designed clips are occasionally needed for unusual aneurysms.”
Right -angled fenest rat ed clip dengan side-curved blades diperlukana unt uk aneurysma
carot id cave dan right -angled fenest rat ed clip dengan deviat ed blades unt uk aneurysma
art eri karot is int erna. Penggunaan klip m ilt ipel kadang diperlukan pada aneurysma dengan
leher lebar, w alaupun sebaiknya dihindari jika sebuah klip dapat menggant ikan dua at au
lebih klip yang lain. Crankshaft -shaped clip, merupakan modifikasi dari klip bayonet ,
didesain unt uk menghindari mult ipel klipping. Klipping dengan bahan-bahan w arpping
digunakan unt uk aneurysma yang t idak dapat diklip. Akan t et api harus diperhat ikan
kemungkinan oklusi dari art eri induk at au munculnya granuloma di w akt u yang akan dat ang.
Aneurysma yang besar kadang melibat kan cabang aw al dari art eri. Hal ini dapat
direkonst ruksi dengan menggunakan fenest rat ed clips pada dinding aneurysma. Salah sat u
komplikasi t eknik pada penggunaan mult ipel klip adalah pelurusan dari art eri induk, unt uk
menghindarinya st rukt ur anat omi di sekit ar aneurysma harus didiseksi secara luas, t ermasuk
memisahkan dural ring jika diperlukan.
Eksplorasi dari lapangan operasi set elah klipping harus dilakukan secara cermat unt uk
mencari inklusi yang t idak diinginkan dari art eri perforant es dan adanya leher residual.
Unt uk it u, aneurysma harus didiseksi dengan baik dari jaringan sekit ar dan bila perlu
dilakukan aneurysmect omy at au pengerut an dari aneurysma. Secara rut in dilakukan
konfirmasi pat ensi dari vaskular dengan menggunakan probe kecil dari Doppler flow met er.
Angiografi int raoperat if kadang diperlukan pada kasus aneurysma yang t idak biasa unt uk
melihat residual leher dan deformit as adari art eri induk. Kaca mikro at au endoskopi rigid
berguna unt uk melihat sudut 2 yang t idak t ampak di belakang aneurysma dan klip. Wrapping
dapat dit ambahkan pada residual leher bila klipping komplit t idak memungkinkan. Bila
kepala klip berpindah oleh kompresi dengan ot ak saat spat ula sudah diangkat , kadang ot ak
dapat diangkat sebagian unt uk mencipt akan ruang unt uk kepala klip, at au klip digant i
dengan bent uk yang baru.
Unruptured VS Ruptured Aneurysmas; Decision M aking
Unruptured Aneurysm
3
Efikasi terapi. Hanya sedikit penelit ian yang pernah mengevaluasi angka kesuksesan
pembedahan dalam mencapai oklusi komplit dari aneurysma unrupt ured dan reokurensi
pada angiografi jangka panjang at au SAB. Tsutsumi et al mengikut i 115 pasien selama
hampir 9 t ahun set elah aneurysma unrupt urednya diklip dan menemukan hanya 1 pasen
(0,8% selama 8,8 t ahun at au 25 mm, 4 kali lipat resikonya dibandinkan dengan
aneurysma ukuran 5 mm. Beberapa hal lain yang mempengaruhi out come pembedahan
adalah; lokasi orient asi aneurysma, leher aneurysma yang lebar, at herosklerosis, kalsifikasi
dari leher dan dome. Hal lain yang berhubungan dnegan kondisi pasien adalah; usia t ua,
penyakit cerebrovaskular iskemik, kondisi medis sepert i DM .
Konsensus yang dikeluarkan oleh Amreican Heart Assiciat ion t ahun 1994 dan 2009
merekomendasikan oklusi dari unrupt ured aneurysma dilakukan pada aneurysma dengan
ukuran lebih dari 5-7 mm dengan resiko pembedahan yang masih dapat dit erima.
M anajemen aunrupt ured aneurysma harus ‘t ailored’ t ergantung dari resiko pasen dan
pengalaman ahli bedah. Operasi mikro, endovaskular, at au alt ernat if lain dengan at au t anpa
bypass at au bahkan konservat if harus dipert imbangkan secara spesifik pada t iap pasien dan
aneurysmanya.
Ruptured Aneurysm
Aneurysm Rebleeding. Rebleeding merupakan adalah penyebab ut ama dari out come yang
buruk set elah SAB dan merupakan fakt or penent u dalam pemilihan w akt u t erapi. 70-90%
pasien yang mengalami rebleeding mat i. Bila t idak dit erapi, 20-30% anerysma akan
mengalami rerupt ur dalam 30 hari pert ama dan selanjut nya lebih kurang 3-5% pert ahun.
Resiko rebleeding paling t inggi adalah pada hari pert ama (4%). Penelit ian t erbaru bahkan
menyebut kan ult ra early rebleeding (dalam 24 jam set elah SAB) mencapai 15%. Hal-hal
yang berhubungan dengan resiko t inggi rebleeding adalah ; grade klinik yang buruk,
paramet er hemost at ik abnormal, ICH at au IVH dan aneurysma sirkulasi post erior. Tujuan
ut ama t erapi SAB adalah oblit erasi aneurysma unt uk mencegah rebleeding.
Pemilihan waktu obliterasi aneurysma . Pembedahan
segera mengerasikasi resiko
rebleeding dan berhubungan dengan out come yang membaik. Int ernat ional Cooperat ive
St udy on t he Tim ing of Aneurysm Surgery mendapat kan 70,9% pasien yang dilakukan
operasi ant ara 0-3 hari mengalam i pemulihan yang baik dan 62,9% pasien pada yang
dilakukan operasi lebih dari 14 hari. Fakt or2 yang mempengaruhi keput usan w akt u operasi
berhubgan dengan kondisi aneurysma, perdarahan dan pasien. Diant ara fakt or2 yang
berhubungan dengan kondisi pasien, grading neurologis dan usia merupakan yang
4
t erpent ing. Semakin buruk gradenya semakin besar resiko rebleeding dan vasospasm, unt uk
it u operasi segera lebih diut amakan. Pasien dengan edema ot ak yang berat pada CT scan
merupakan kandidat unt uk operasi endovaskular. Pasien dengan SAB t ebal memiliki resiko
t inggi t erjadi vasospasme merupakan kandidat unt uk pembedahan segera, karena peran
t erapi hipervolemik akanberhasil dengan baik bila aneurysma sudah diamankan. Operasi
yang dit unda > 14 hari cocok unt uk aneurysma kompleks sepert i giant aneurysma.
Beberapa penelit ian menyebut kan operasi dalam 3 hari set elah SAB berhubungan dengan
out come yang baik pada aneurysma sirkulasi ant erior yang rupt ur. Akan t et api t idak
didapat kan dat a yg cukup jelas t ent ang aneurysma sirkulasi post erior yang rupt ur karena
biasanya dikerjakan dengan t eknik endovaskular.
5
DAFTAR PUSTAKA
1. Leif Erik Bohman, et al, Surgical Decision M aking for t he Treat ment of Int racranial
Aneurysms, Youman, Wilkins, 2011.
2. Yuichiro Tanaka, Kazuhiro Hongo, Shigeaki Kobayashi, General Principles of Aneurysm
Surgery, At las of Neurosurgical Techniques, Laligam N. Sekhar, Thieme.
3. Yasargil, General Operat ive Techniques, M icroneurosurgery volume 1, Thieme.
6
Figure
1.
spat ial
Schema
show ing
relat ions
microscope,
among
pat ient 's
head,
head frame, operat ing t able,
and operat or. (A) Considerable
space is necessary around t he
pat ient 's head
to
allow
t he
mobile chair t o get t he best
operat ing
view .
t heoret ical view
(B)
Sagit t al
show ing t he
relat ionship bet w een t he level
of operat ing t able and direct ion
- of t he microscope. Axis of t he
operat ing view is adjust ed by t ilt ing t he (C) m icroscope or (D) operat ing t able for a short
period, and (E) by rot at ing t he head frame for a long period.
Figure 2. Sequent ial draw ings of t ent at ive clipping, defined as a met hod in w hich a primary
clip is applied on t he aneurysm body before permanent clipping. A) Applicat ion of t he
primary clip (t ent at ive clipping). (B) Dissect ion around t he neck. (C) Applicat ion of the
second (permanent ) clip. (D) Removal of t he primary clip
7
Dr. Achmad Adam, dr., M.Sc., SpBS
Terdapat dua t ujuan yang ideal dan set ara pada penanganan pasien dengan aneurysma
int rakranial. Yang pert ama adalah oklusi komplit dan permanen dari kant ung aneurysma
sambil mempert ahankan pat ensi dari art eri induk dan art eri perforat a. Yang kedua adalah
preservasi opt imal at au rest orasi dari fungsi neurologis pasien. St rat egi manajemen yang
paling t epat seharusnya diput uskan oleh sebuah t im ahli bedah neurovascular dan
endovascular set elah evaluasi lengkap dari st at us pasien, pert imbangan riw ayat aneurysma
dan evaluasi menyeluruh dari pemeriksaan radiografis.
Terapi kont emporer dari aneurysma ot ak meliput i neck klipping, w rapping at au coat ing,
ligasi proksimal at au t rapping dengan at au t anpa bypass, dan embolisasi koil. Sebagian
besar aneurysma dit erapi dengan neck occlusion dengan menggunakan klip, t api met ode
lain dapat digunakan bila klipping surgery t idak m emungkinkan.
TEKNIK PEM BEDAHAN
Instrumentasi
M ikroskop operasi, kursi operasi, meja operasi, meja inst rumen dan head frame sangat
esensial dalam
microneurosurgery. Pilihan dari inst rumen bedah mikro bervariasi
t ergant ung preferensi ahli bedah dan mekanisme dari inst rumen2 ini. Beberapa variasi klip
harus dipersiapkan unt uk kemungkinan digunakan nant inya.
Posisi
Kepala pasien difiksasi dengan head holder dan dilet akkan lebih t inggi dari jant ung pada
meja operasi. Posisi kepala bergant ung dari lokasi aneurysma dan seluruh perlengkapan
disesuaikan unt uk mencari akses yang paling nyaman ke lapangan operasi. Kat et er unt uk
angiografi int raoperasi at au oklusi dengan balon diposisikan proksimal dari art eri induk
unt uk mengant isipasi kesulit an t eknin.
Approach
Craniot omy yang sesuai dipilih, t ergant ung lokasi aneurysma dan approach, yait u
diant aranya ; int erhemispheric, subfront al, pt erional, subt emporal, suboccipit al dan lainlain.
Teknik
skullbase
(front obasal
ost eot omy,
orbit ot omy,
zygomat ic
ost eot omy,
pet rosect omy, reseksi occipit a condyle dan laminect omy) memberikan ruang t ambahan dari
craniot omy konvensional. Teknik ini menyediakan lapangan operasi yang lebih luas dengan
ret raksi ot ak yang lebih sedikit . Front obasal int erhemispheric approach direkomendasikan
unt uk aneurysma ACA yang t idak biasa. Removal dari ant erior clinoid process adalah
prosedur
yang pent ing unt uk mengekspos aneurysma juxt adural ring. Zygomat ic,
t ranscavernous dan
ext radural
t emporopolar
approach
merupakan
met ode unt uk
mencapai aneurysma basilar dist al yang t idak biasa. Ant erior pet rosect omy memberikan
1
ruang yang baik unt uk midbasilar aneurysma dan t ranscondylar approach digunakan unt uk
aneurysma vert ebralis yang besar.
Prosedur intradural
Ot ak harus dibuat serileks mungkin dengan osmot ic diuresis, drainase cairan serebrospinal,
at au hipervent ilasi sebelum dura dibuka. Ot ak diret raksi secara minimal
dan vena
superficial dipreservasi sebanyak mungin. Hemost asis dari perdarahan vena dapat dikont rol
dengan mudah dengan oxycellulose cot t on, dan kaut er harus dihindari sebisa mungkin pada
saat diseksi ot ak. Clot pada subarachnoid dibuang dengan cara disuct ion sambil irigasi
dengan saline pada kasus rupt ur aneurysma. Jangan pernah menjangkau aneurysma secara
langsung t erut ama dome at au kubahnya. Art eri induk disekit ar aneurysma harus didiseksi
t erlebih dahulu. Diseksi t ajam dengan gunt ing mikro direkomendasikan disekit ar aneurysma
unt uk mengurangi st ress pada aneurysma. Klip yang sesuai dan klip holder harus selalu siap
pada t iap t ahap diseksi unt uk mengant isipasi rupt ur. Suct ion yang digunakan di sekit ar
aneurysma harus yang t erkecil dan cot t on kecil dipakai unt uk mencegah cedera pada badan
aneurysma.
Ret raksi langsung pada art eri indukm
aneurysma dan nervus kadang diperlukan
menggunakan spat ula t umpul dengan ukuran ujungnya 2 mm. Aneurysma yang kecil,
unrupt ured dapat diekspos dengan merot asikan art eri induk menggunakan spat ula. Teknik
ini efekt if bila dipadukan dengan kaca micro unt uk mengobservasi sudut 2 sekit ar
aneurysma. Klip t emporer yang t elah diaplikasikan pada art eri induk dapat diret raksi secara
pelan unt uk mendapat kan rot asi yang efisien dari art eri induk. Spat ula t it anium dan
ret rakt or ot omat is membuat ahli bedah dapat m erasakan t ip spat ula saat dilet akkan pada
art eri at au badan aneurysma.
Oklusi temporer pada arteri induk dan induksi hipotensi
Oklusi art eri t emporer adalah t akst ik yang berguna pada aneurysma yang besar dan t idak
biasa. Klip t emporer digunakan t idak lebih dari 10 menit pada sat u w akt u, dilepaskan
selama 5 menit unt uk mengurangi bahaya kom plikasi ikemia. Oklusi t emporer dengan balon
pada art eri induk berguna bila art eri induk t idak t erekspos pada lapangan operasi.
Dekompresi aneurysma dengan suct ion berguna unt uk aneurysma yang besar bersamaan
dengan oklusi t emporer dari art eri induk guna m endapat kan ruang unt uk mikrodiseksi dari
leher aneurysma. “ Temporary klipping of t he aneurysm body before neck klipping (t ent at ive
klipping) is recommended t o avoid premat ure rupt ure of t he aneurysm before com plet e
exposure of t he neck.” Klip bayonet direkomendasikan unt uk klipping t ent at if aw al karena
klip akhirdapat sengan mudah dipasanga t anpa mempengaruhi klip primer. M et ode yang
sama dit emukan oleh Yasargil dan dikenal sebagai st epw ise st aging eliminat ion of
aneurysm.
Induksi hipot ensi sist emik memberikan efek yang serupa dengan klipping t emporer pada
art eri induk. Operat or harus memperhat ikan aneurysma saat t ekanan darah kembali ke
2
kisaran normal karena klip t erkadang bergeser karena pulsasi art eri, t erut ama pada
aneurysma yang besar.
Pemilihan klip
Klip harus memiliki bent uk dan ukuran yang paling cocok unt uk dipasang pada leher
aneurysma. Ahli bedah harus mempert imbangkan seluruh bent uk klip yang t ersedia.
Tekanan pada penut upan klip berbeda sepanjang bladenya, gaya t ekanan di dekat per akan
lebih besar daripada diujung blade. Jika klip dengan blade yang pendek digunakan pada
aneurysma dengan leher yang lebar, maka akan ada resiko slippage klip. M iniklip berguna
pada aneurysma yang kecil dan dikombinasikan dengan klip reguler unt uk mult ipel klipping.
Klip panjang digunakan unt uk aneurysma yang let aknya dalam, ruang sempit (aneurysma di
bifurcat io basilar). “ specially designed clips are occasionally needed for unusual aneurysms.”
Right -angled fenest rat ed clip dengan side-curved blades diperlukana unt uk aneurysma
carot id cave dan right -angled fenest rat ed clip dengan deviat ed blades unt uk aneurysma
art eri karot is int erna. Penggunaan klip m ilt ipel kadang diperlukan pada aneurysma dengan
leher lebar, w alaupun sebaiknya dihindari jika sebuah klip dapat menggant ikan dua at au
lebih klip yang lain. Crankshaft -shaped clip, merupakan modifikasi dari klip bayonet ,
didesain unt uk menghindari mult ipel klipping. Klipping dengan bahan-bahan w arpping
digunakan unt uk aneurysma yang t idak dapat diklip. Akan t et api harus diperhat ikan
kemungkinan oklusi dari art eri induk at au munculnya granuloma di w akt u yang akan dat ang.
Aneurysma yang besar kadang melibat kan cabang aw al dari art eri. Hal ini dapat
direkonst ruksi dengan menggunakan fenest rat ed clips pada dinding aneurysma. Salah sat u
komplikasi t eknik pada penggunaan mult ipel klip adalah pelurusan dari art eri induk, unt uk
menghindarinya st rukt ur anat omi di sekit ar aneurysma harus didiseksi secara luas, t ermasuk
memisahkan dural ring jika diperlukan.
Eksplorasi dari lapangan operasi set elah klipping harus dilakukan secara cermat unt uk
mencari inklusi yang t idak diinginkan dari art eri perforant es dan adanya leher residual.
Unt uk it u, aneurysma harus didiseksi dengan baik dari jaringan sekit ar dan bila perlu
dilakukan aneurysmect omy at au pengerut an dari aneurysma. Secara rut in dilakukan
konfirmasi pat ensi dari vaskular dengan menggunakan probe kecil dari Doppler flow met er.
Angiografi int raoperat if kadang diperlukan pada kasus aneurysma yang t idak biasa unt uk
melihat residual leher dan deformit as adari art eri induk. Kaca mikro at au endoskopi rigid
berguna unt uk melihat sudut 2 yang t idak t ampak di belakang aneurysma dan klip. Wrapping
dapat dit ambahkan pada residual leher bila klipping komplit t idak memungkinkan. Bila
kepala klip berpindah oleh kompresi dengan ot ak saat spat ula sudah diangkat , kadang ot ak
dapat diangkat sebagian unt uk mencipt akan ruang unt uk kepala klip, at au klip digant i
dengan bent uk yang baru.
Unruptured VS Ruptured Aneurysmas; Decision M aking
Unruptured Aneurysm
3
Efikasi terapi. Hanya sedikit penelit ian yang pernah mengevaluasi angka kesuksesan
pembedahan dalam mencapai oklusi komplit dari aneurysma unrupt ured dan reokurensi
pada angiografi jangka panjang at au SAB. Tsutsumi et al mengikut i 115 pasien selama
hampir 9 t ahun set elah aneurysma unrupt urednya diklip dan menemukan hanya 1 pasen
(0,8% selama 8,8 t ahun at au 25 mm, 4 kali lipat resikonya dibandinkan dengan
aneurysma ukuran 5 mm. Beberapa hal lain yang mempengaruhi out come pembedahan
adalah; lokasi orient asi aneurysma, leher aneurysma yang lebar, at herosklerosis, kalsifikasi
dari leher dan dome. Hal lain yang berhubungan dnegan kondisi pasien adalah; usia t ua,
penyakit cerebrovaskular iskemik, kondisi medis sepert i DM .
Konsensus yang dikeluarkan oleh Amreican Heart Assiciat ion t ahun 1994 dan 2009
merekomendasikan oklusi dari unrupt ured aneurysma dilakukan pada aneurysma dengan
ukuran lebih dari 5-7 mm dengan resiko pembedahan yang masih dapat dit erima.
M anajemen aunrupt ured aneurysma harus ‘t ailored’ t ergantung dari resiko pasen dan
pengalaman ahli bedah. Operasi mikro, endovaskular, at au alt ernat if lain dengan at au t anpa
bypass at au bahkan konservat if harus dipert imbangkan secara spesifik pada t iap pasien dan
aneurysmanya.
Ruptured Aneurysm
Aneurysm Rebleeding. Rebleeding merupakan adalah penyebab ut ama dari out come yang
buruk set elah SAB dan merupakan fakt or penent u dalam pemilihan w akt u t erapi. 70-90%
pasien yang mengalami rebleeding mat i. Bila t idak dit erapi, 20-30% anerysma akan
mengalami rerupt ur dalam 30 hari pert ama dan selanjut nya lebih kurang 3-5% pert ahun.
Resiko rebleeding paling t inggi adalah pada hari pert ama (4%). Penelit ian t erbaru bahkan
menyebut kan ult ra early rebleeding (dalam 24 jam set elah SAB) mencapai 15%. Hal-hal
yang berhubungan dengan resiko t inggi rebleeding adalah ; grade klinik yang buruk,
paramet er hemost at ik abnormal, ICH at au IVH dan aneurysma sirkulasi post erior. Tujuan
ut ama t erapi SAB adalah oblit erasi aneurysma unt uk mencegah rebleeding.
Pemilihan waktu obliterasi aneurysma . Pembedahan
segera mengerasikasi resiko
rebleeding dan berhubungan dengan out come yang membaik. Int ernat ional Cooperat ive
St udy on t he Tim ing of Aneurysm Surgery mendapat kan 70,9% pasien yang dilakukan
operasi ant ara 0-3 hari mengalam i pemulihan yang baik dan 62,9% pasien pada yang
dilakukan operasi lebih dari 14 hari. Fakt or2 yang mempengaruhi keput usan w akt u operasi
berhubgan dengan kondisi aneurysma, perdarahan dan pasien. Diant ara fakt or2 yang
berhubungan dengan kondisi pasien, grading neurologis dan usia merupakan yang
4
t erpent ing. Semakin buruk gradenya semakin besar resiko rebleeding dan vasospasm, unt uk
it u operasi segera lebih diut amakan. Pasien dengan edema ot ak yang berat pada CT scan
merupakan kandidat unt uk operasi endovaskular. Pasien dengan SAB t ebal memiliki resiko
t inggi t erjadi vasospasme merupakan kandidat unt uk pembedahan segera, karena peran
t erapi hipervolemik akanberhasil dengan baik bila aneurysma sudah diamankan. Operasi
yang dit unda > 14 hari cocok unt uk aneurysma kompleks sepert i giant aneurysma.
Beberapa penelit ian menyebut kan operasi dalam 3 hari set elah SAB berhubungan dengan
out come yang baik pada aneurysma sirkulasi ant erior yang rupt ur. Akan t et api t idak
didapat kan dat a yg cukup jelas t ent ang aneurysma sirkulasi post erior yang rupt ur karena
biasanya dikerjakan dengan t eknik endovaskular.
5
DAFTAR PUSTAKA
1. Leif Erik Bohman, et al, Surgical Decision M aking for t he Treat ment of Int racranial
Aneurysms, Youman, Wilkins, 2011.
2. Yuichiro Tanaka, Kazuhiro Hongo, Shigeaki Kobayashi, General Principles of Aneurysm
Surgery, At las of Neurosurgical Techniques, Laligam N. Sekhar, Thieme.
3. Yasargil, General Operat ive Techniques, M icroneurosurgery volume 1, Thieme.
6
Figure
1.
spat ial
Schema
show ing
relat ions
microscope,
among
pat ient 's
head,
head frame, operat ing t able,
and operat or. (A) Considerable
space is necessary around t he
pat ient 's head
to
allow
t he
mobile chair t o get t he best
operat ing
view .
t heoret ical view
(B)
Sagit t al
show ing t he
relat ionship bet w een t he level
of operat ing t able and direct ion
- of t he microscope. Axis of t he
operat ing view is adjust ed by t ilt ing t he (C) m icroscope or (D) operat ing t able for a short
period, and (E) by rot at ing t he head frame for a long period.
Figure 2. Sequent ial draw ings of t ent at ive clipping, defined as a met hod in w hich a primary
clip is applied on t he aneurysm body before permanent clipping. A) Applicat ion of t he
primary clip (t ent at ive clipping). (B) Dissect ion around t he neck. (C) Applicat ion of the
second (permanent ) clip. (D) Removal of t he primary clip
7