Pendokumentasian Askeb Kespro

Pendokumentasian
ASUHAN KEBIDANAN
KESEHATAN
REPRODUKSI

TUJUAN NPEMBELAJARAN

Mampu melakukan
pendokumentasian dengan SOAP
pada Masa Klimakterium dan
Menopause

SOAP + IE
S
O
A
P

:
:
:

:

SUBJEKTIF
OBJEKTIF
ASSESMENT
PLANNING

I
E

: IMPLEMENTASI
: EVALUASI

SUBJEKTIF

Berhubungan dengan masalah
sudut pandang pasien
Ekspresi
pasien
mengenai

kekhawatiran
&
keluhannya
dicatat
sebagai
kutipan
langsung/ringkasan
yg
berhubungan dg diagnosis
Data S menguatkan diagnosis yg
akan dibuat

OBJEKTIF

Memberi
bukti
gejala
klinis pasien & fakta yg
berhubungan
dg

diagnosis, hsl observasi
yg
jujur,
info
kajian
teknologi
Apa yg diobservasi oleh
bidan

ASSESMENT

diagnosis yg ditegakkan
berdasarkan data S & O
proses pengkajian adalah
suatu proses yg dinamik
mengikuti perkembangan
pasien & menjamin suatu
perubahan
baru
cpt

diketahui & dpt diikuti
sehingga
dpt
diambil
tindakan yg tepat

PLANNING
 Membuat rencana tindakan
sesuai
proioritas,
untuk
mencapai
kondisi
pasien
sebaik mungkin
 Proses ini termasuk tujuan dr
kebutuhan pasien
 Tindakan yg diambil dpt
membantu pasien mencapai
kemajuan dlm kesehatan &

hrs
bersinergi
dengan
rencana tim medis lainnya
jika melakukan kolaborasi

IMPLEMENTASI

 untuk mengatasi masalah &
keluhan pasien.
 Harus disetujui pasien kecuali
bila tdk dilaksanakan akan
membahayakan
keselematan
pasien.
 pilihan pasien hrs sebanyak
mungkin
 Apabila kondisi pasien berubah,
planning mungkin juga harus
berubah/disesuaikan.

EVALUASI
 Berdasarkan tujuan dari
asuhan
 untuk menilai keefektifan
asuhan yg diberikan.
 Analisa
dari
hsl
yg
dicapai menjadi fokus
dari penilaian ketepatan
tindakan
 evaluasi dpt menjadi dsr
untuk mengembangkan
tindakan alternatif

REVISI

Komponen

evaluasi
dpt
menjadi indikasi perlunya
perubahan dari tindakan
Perubahan meliputi revisi
diagnosis & memodifikasi
tujuan yg dihrpkan.
Jika
diperlukan,
target
waktu
untuk
mencapai
tujuan harus direvisi ulang.

Alur fikir bidan

Proses
manajemen
Kebidanan

7 langkah varney

pencatatan dari
asuhan kebidanan

Pendolumenta
sian asuhan
kebidanan
SOAP

1. Pengumpulan data

Subjektif

2. Interpretasi data
3. Antisipasi masalah
atau diognosa /masalah
potensial
4. Tindakan segera

Objektif
Assesment

5. perencanaan
6. pelaksanaan
7. evaluasi

perencanaan

Memiliki 3 orang anak, tidak pernah
mengalami abortus. Dua tahun yang
lalu dia menjalani histerektomi tanpa
pengangkatan ovarium. Setelah
pemeriksaan awal post operasi, dia
tidak mengunjungi RS lagi. Saat ini
dia sering merasa letih dan
terbangun pada malam hari karena
kepasanan. Lalu dia konsultasi ke
dokter dan melakukan pemeriksaan
tiroid, dan hasilnya normal.

Selanjutnya dia dianjurkan untuk
melakukan pemerikasaan serial FSH,
hasil kadar FSH nya berada pada
rentang pasca menopause. Dia
mendapatkan terapi sulih hormone
dan beberapa minggu kemudian
keluhannya mulai hilang. Dia merasa
lega.

Bagaimana bisa membuat
dokumentasi yang benar, pada
Askeb Kespro?

Prinsip Dokumentasi

DOKUMENTASI
• Data Subjektif
• Data Objektif

• Diagnosis :

P3A0H3 dengan masa
klimakterium pasca
menopause
• Masalah : hot flushes
• Planing ….
 Rasional :
• Implementasi
• Evaluasi

Referensi
Wildan,M.2008.Dokumentasi
Kebidanan.J akarta:Salemba
Medika.
Lawintono, Laurensia. 2000.
Dokumentasi Kebidanan. St.
Carolus. Jakarta. (Hal 10-18)
Purwanti, Sri, Hubertin, 2003.
Manajemen Kebidanan Metoda
SOAP.
PD IBI DKI Jakarta.
2003. (Bab 2:hal 20-35)

’S
K
N
A
TH H…
YAC