Form Permohonan Informasi

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270
Telepon: 021-5711144 (Hunting)
Laman: www.kemdikbud.go.id

FORMULI R PERMOHONAN I NFORMASI
( RANGKAP DUA)
No. Pendaftaran ( diisi petugas) * : ............
Waktu, ...........s.d............
Nama

:……………………………………………………………………………………..

Alamat

:……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..

Nomor Telepon/ E-mail

:……………………………………………………………………………………..

Pekerjaan

:………………………………………………………………………………….....

Rincian I nformasi yang dibutuhkan

:………………………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..

Tujuan Penggunaan I nformasi

:……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………..

Cara Memperoleh I nformasi* *

: 1.
2.

Cara Mendapatkan Salinan I nformasi * * * 1.

Melihat/ membaca/ mendengarkan/ Mencatat
Mendapatkan salinan informasi (hardcopy/ softcopy)

Mengambil Langsung

4.

Faksimili

2.

Kurir

5.

Email

3.

Pos

Jakarta,

Petugas Pelayanan I nformasi
( Penerima Permohonan)

( ……………………………………….)
Keterangan:
* Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan I nformasi Publik
* * Pilih salah satu dengan memberi tanda (√ )
* * * Coret yang tidak perlu

Pemohon I nformasi

( ……………………………….)