FORM PERMOHONAN SURAT PENGANTAR PERMOHONAN Ethical Clearance

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

JURUSAN FARMASI

FAKULTAS MIPA UNIVERSITAS UDAYANA
BUKIT JIMBARAN - BALI •

(0361) 703837

Email : farmasi@unud.ac.id

Nomor : xxx/UN14.1.28/5/LT/2016
Lamp. : Hal
: Surat Pengantar Permohonan Ethical Clearance
Kepada :
Yth. Dekan Fakultas MIPA
Universitas Udayana
Di – Kampus Bukit Jimbaran.
Dengan hormat,
Dalam rangka pelaksanaan penelitian dosen/mahasiswa (pilih salah satu) Jurusan
Farmasi Fakultas MIPA Universitas Udayana, dengan judul penelitian ” Status Gizi

dan Cognitive Performance pada Anak dengan HIV/AIDS di RSUP Sanglah Kota
Denpasar (tebalkan)” Untuk maksud tersebut kami mohon agar dosen/mahasiswa

(pilih salah satu) sbb:
No. Nama dosen/mahasiswa*
1.
*SILAHKAN PILIH SALAH SATU

NIM/NIP

Untuk dapat dibuatkan surat pengantar permohonan Ethical Clearance Kepada
Direktur RSUP Sanglah. Mohon dibuatkan surat tembusan juga kepada; 1) Kepala
Bagian Diklit RSUP Sanglah, 2) Kepala Bagian Litbang RSUP Sanglah, 3) Arsip
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Bukit Jimbaran, TANGGAL BULAN TAHUN
Ketua Jurusan Farmasi FMIPA UNUD

NI MADE PITRI SUSANTI

NIP. 198302132006042002

Nb : silahkan melakukan perbaikan pada tujuan surat (Kepala/Direktur) serta tembusannya sesuai
kebutuhan