blanko daftar riwayat hidup
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN
N O M O R : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
2
KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
Pas Photo
3x4
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.
KETERANGAN PERORANGAN
1
Nama lengkap
2
NIP
3
Pangkat dan golongan ruang
4
Tempat Lahir / Tgl. Lahir
5
Jenis Kelamin
6
Agama
7
Status perkawinan
8
Alamat
rumah
Pria / Wanita *)
a.
Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)
Jalan
9
b. Kelurahan / Desa
10
c.
11
d. Kabupaten / Kota
12
e.
Propinsi
a.
Tinggi ( cm )
13
Keterangan
badan
Kecamatan
14
b. Berat badan (kg )
15
c.
16
d. Bentuk muka
17
e.
Warna kulit
18
f.
Ciri-ciri khas
19
g. Cacat tubuh
20
Rambut
Kegemaran ( Hobby )
*) Coret yang tidak perlu
3
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
No.
Tingkat
Nama Pendidikan
Jurusan
1
2
3
4
1
SD
2
SLTP
3
SLTA
4
DI
5
D II
6
D III/
AKADEMI
7
D IV
8
S1
9
S2
10
S3
11
Spesialis I
12
Spesialis II
13
Profesi
…………...
STTB/Tanda
Lulus/Ijasah
Tahun
5
Nama Kepala
Sekolah/Direktur/
Dekan/Promotor
7
Tempat
6
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
No.
Nama/Kursus/Latihan
Lamanya Tgl/Bln/Thn
s/d Tgl/Bln/Thn
1
2
3
Ijasah/Tanda
Lulus/Surat
Keterangan
Tahun
4
Tempat
Keterangan
5
6
4
III.
RIWAYAT PEKERJAAN
1.
Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
No.
Pangkat
1
2
2.
Gol.
ruang
Penggajian
3
Surat Keputusan
Berlaku
terhitung
mulai tgl.
Gaji
Pokok
Pejabat
Nomor
Tanggal
4
5
6
7
8
Peraturan
yang
dijadikan
dasar
9
Pengalaman Jabatan / Pekerjaan
No.
Jabatan / Pekerjaan
1
2
Mulai
dan
Sampai
3
Golongan
Ruang
Penggajian
4
Surat Keputusan
Gaji
Pokok
Pejabat
Nomor
Tanggal
5
6
7
8
5
IV.
TANDA JASA / PENGHARGAAN
Nama Bintang / Satya Lencana /
Penghargaan
2
No.
1
V.
Tahun Perolehan
3
Nama Negara / Instansi yang
memberi
4
PENGALAMAN
1.
Kunjungan ke Luar Negeri
No.
Negara
Tujuan Kunjungan
Lamanya
Yang membiayai
1
2
3
4
5
VI.
KETERANGAN KELUARGA
1.
Isteri / Suami
No.
Nama
Tempat Lahir
1
2
3
Tanggal
Lahir
4
Tanggal
Nikah
5
Pekerjaan
Keterangan
6
7
6
2.
Anak
No.
Nama
Jenis kelamin
1
2
3
3.
Tempat
lahir
4
Tanggal
lahir
5
Pekerjaan
Keterangan
6
7
Bapak dan Ibu Kandung
No.
Nama
Tgl. lahir / umur
Pekerjaan
Keterangan
1
2
3
4
5
4.
Bapak dan Ibu mertua
No.
Nama
Tgl. lahir / umur
Pekerjaan
Keterangan
1
2
3
4
5
5.
Saudara Kandung
No.
Nama
1
2
Jenis
Kelamin
3
Tanggal lahir
/ umur
4
Pekerjaan
Keterangan
5
6
7
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1.
No.
1
2.
No.
1
3.
No.
1
Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
Kedudukan
Dalam Th.
Nama Organisasi
dalam Organisasi
s/d Th.
2
3
4
Tempat
Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
Kedudukan
Dalam Th.
Nama Organisasi
dalam Organisasi
s/d Th.
2
3
4
Tempat
Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
Nama Organisasi
Kedudukan
Dalam Th.
dalam Organisasi
s/d Th.
2
3
4
5
5
Tempat
5
Nama Pimpinan
Organisasi
6
Nama Pimpinan
Organisasi
6
Nama Pimpinan
Organisasi
6
8
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN
No.
Nama Keterangan
1
2
1
Keterangan Berkelakuan Baik
2
Keterangan Berbadan Sehat
Surat Keterangan
Pejabat
3
Nomor
4
Tanggal
5
3 Keterangan lain yang dianggap perlu
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah.
..........................., …………………......................
Yang membuat,
( ........................................ )
PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang
benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - ).
9
KEPUTUSAN KEPALA BKN
NOMOR
: 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat dan tanggal lahir
Agama
Alamat
:
:
:
:
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1.
Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu
tindak pidana kejahatan;
2.
Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta;
3.
Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah;
4.
Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;
5.
Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
………….., ………………………….
Yang membuat pernyataan
……………………….
10
SURAT PERNYATAAN
Dengan hormat saya bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Pendidikan
:
Tempat/ Tanggal Lahir
:
Alamat
Telepon Rumah/ HP
:
:
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bersedia mengikuti persyaratan sebagai
berikut :
1. Bersedia ditempatkan sebagai Calon PNS di seluruh wilayah kerja Departemen
Kehutanan di seluruh I ndonesia.
2. Bersedia untuk melaksanakan tugas sebagai Calon PNS selambat-lambatnya 1 (satu)
bulan setelah SK Penugasan diberikan. Apabila dalam jangka waktu tersebut, saya
tidak berangkat dan melapor ke unit kerja penugasan, maka bersedia dianggap
mengundurkan diri.
3. Bersedia untuk tidak mengajukan pindah sebelum 5 (lima) tahun dalam masa kerja
sejak SK penugasan pertama diterbitkan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya. Apabila kami
melanggar salah satu dari butir pernyataan di atas, maka kami bersedia dianggap
mengundurkan diri.
Hormat kami,
Materai
Rp 6.000,00
………………………………
BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN
N O M O R : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
2
KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
Pas Photo
3x4
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.
KETERANGAN PERORANGAN
1
Nama lengkap
2
NIP
3
Pangkat dan golongan ruang
4
Tempat Lahir / Tgl. Lahir
5
Jenis Kelamin
6
Agama
7
Status perkawinan
8
Alamat
rumah
Pria / Wanita *)
a.
Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)
Jalan
9
b. Kelurahan / Desa
10
c.
11
d. Kabupaten / Kota
12
e.
Propinsi
a.
Tinggi ( cm )
13
Keterangan
badan
Kecamatan
14
b. Berat badan (kg )
15
c.
16
d. Bentuk muka
17
e.
Warna kulit
18
f.
Ciri-ciri khas
19
g. Cacat tubuh
20
Rambut
Kegemaran ( Hobby )
*) Coret yang tidak perlu
3
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
No.
Tingkat
Nama Pendidikan
Jurusan
1
2
3
4
1
SD
2
SLTP
3
SLTA
4
DI
5
D II
6
D III/
AKADEMI
7
D IV
8
S1
9
S2
10
S3
11
Spesialis I
12
Spesialis II
13
Profesi
…………...
STTB/Tanda
Lulus/Ijasah
Tahun
5
Nama Kepala
Sekolah/Direktur/
Dekan/Promotor
7
Tempat
6
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
No.
Nama/Kursus/Latihan
Lamanya Tgl/Bln/Thn
s/d Tgl/Bln/Thn
1
2
3
Ijasah/Tanda
Lulus/Surat
Keterangan
Tahun
4
Tempat
Keterangan
5
6
4
III.
RIWAYAT PEKERJAAN
1.
Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
No.
Pangkat
1
2
2.
Gol.
ruang
Penggajian
3
Surat Keputusan
Berlaku
terhitung
mulai tgl.
Gaji
Pokok
Pejabat
Nomor
Tanggal
4
5
6
7
8
Peraturan
yang
dijadikan
dasar
9
Pengalaman Jabatan / Pekerjaan
No.
Jabatan / Pekerjaan
1
2
Mulai
dan
Sampai
3
Golongan
Ruang
Penggajian
4
Surat Keputusan
Gaji
Pokok
Pejabat
Nomor
Tanggal
5
6
7
8
5
IV.
TANDA JASA / PENGHARGAAN
Nama Bintang / Satya Lencana /
Penghargaan
2
No.
1
V.
Tahun Perolehan
3
Nama Negara / Instansi yang
memberi
4
PENGALAMAN
1.
Kunjungan ke Luar Negeri
No.
Negara
Tujuan Kunjungan
Lamanya
Yang membiayai
1
2
3
4
5
VI.
KETERANGAN KELUARGA
1.
Isteri / Suami
No.
Nama
Tempat Lahir
1
2
3
Tanggal
Lahir
4
Tanggal
Nikah
5
Pekerjaan
Keterangan
6
7
6
2.
Anak
No.
Nama
Jenis kelamin
1
2
3
3.
Tempat
lahir
4
Tanggal
lahir
5
Pekerjaan
Keterangan
6
7
Bapak dan Ibu Kandung
No.
Nama
Tgl. lahir / umur
Pekerjaan
Keterangan
1
2
3
4
5
4.
Bapak dan Ibu mertua
No.
Nama
Tgl. lahir / umur
Pekerjaan
Keterangan
1
2
3
4
5
5.
Saudara Kandung
No.
Nama
1
2
Jenis
Kelamin
3
Tanggal lahir
/ umur
4
Pekerjaan
Keterangan
5
6
7
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1.
No.
1
2.
No.
1
3.
No.
1
Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
Kedudukan
Dalam Th.
Nama Organisasi
dalam Organisasi
s/d Th.
2
3
4
Tempat
Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
Kedudukan
Dalam Th.
Nama Organisasi
dalam Organisasi
s/d Th.
2
3
4
Tempat
Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
Nama Organisasi
Kedudukan
Dalam Th.
dalam Organisasi
s/d Th.
2
3
4
5
5
Tempat
5
Nama Pimpinan
Organisasi
6
Nama Pimpinan
Organisasi
6
Nama Pimpinan
Organisasi
6
8
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN
No.
Nama Keterangan
1
2
1
Keterangan Berkelakuan Baik
2
Keterangan Berbadan Sehat
Surat Keterangan
Pejabat
3
Nomor
4
Tanggal
5
3 Keterangan lain yang dianggap perlu
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah.
..........................., …………………......................
Yang membuat,
( ........................................ )
PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang
benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - ).
9
KEPUTUSAN KEPALA BKN
NOMOR
: 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat dan tanggal lahir
Agama
Alamat
:
:
:
:
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1.
Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu
tindak pidana kejahatan;
2.
Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta;
3.
Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah;
4.
Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;
5.
Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
………….., ………………………….
Yang membuat pernyataan
……………………….
10
SURAT PERNYATAAN
Dengan hormat saya bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Pendidikan
:
Tempat/ Tanggal Lahir
:
Alamat
Telepon Rumah/ HP
:
:
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bersedia mengikuti persyaratan sebagai
berikut :
1. Bersedia ditempatkan sebagai Calon PNS di seluruh wilayah kerja Departemen
Kehutanan di seluruh I ndonesia.
2. Bersedia untuk melaksanakan tugas sebagai Calon PNS selambat-lambatnya 1 (satu)
bulan setelah SK Penugasan diberikan. Apabila dalam jangka waktu tersebut, saya
tidak berangkat dan melapor ke unit kerja penugasan, maka bersedia dianggap
mengundurkan diri.
3. Bersedia untuk tidak mengajukan pindah sebelum 5 (lima) tahun dalam masa kerja
sejak SK penugasan pertama diterbitkan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya. Apabila kami
melanggar salah satu dari butir pernyataan di atas, maka kami bersedia dianggap
mengundurkan diri.
Hormat kami,
Materai
Rp 6.000,00
………………………………