Lampiran PER 17 PJ 2013
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR PER - 17/PJ/2013
TENTANG
PENGELOLAAN INFORMASI PUBLIK
DI LINGKUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
LAMPlRAN I
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR PER - 17
/PJ/2013
TENTANG
PENGELOLAAN INFORMASI PUBLIK DI
LlNGKUNGAN DIREKTORAT JENDERAL
PAJAK
CONTOH FORMAT FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
....... [NAMA UNIT KERJA / KANTOR WfLAYAHj
..... (ALAMAT, NOMOR TELEPON. FAKSIMIU, E·MAILj
FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK
Lembar depan
Nomor Pendaftaran
Tanggal Pengajuan Permohonan
Nama
Pekerjaan
Alamat
No. Telepon IFax! Email
NO.KTP/NPWP
Informasi yang diminta
Tujuan penggunaan informasi
Bersama ini kami lampirkan
-
Cara memperoleh informasi
1. 0
MelihaVmembaca/mendengarkan/mencatat
2. 0
Mendapatkan salinan dokumen (hardcopy/softcopy)
Cara
mendapatkan lnforrnasl
berupa salinan dokumen
Akta Notaris Pendirian Institusi karni
Surat Pendaftaran/Persetujuan sebagai institusi resmi dari
o
Mengambil langsung
0
Dikirim lewat pas
o
Faksimili
0
Email
(tempat],
.
[Ianggan, [butan], [Iahun]
Petugas Informasi Publik,
.... H
H..........
.
.
Pemohon Informasi Publik,
)
Nama jelas, tanda tangan dan stempel
(
)
Nama jelas dan tanda tangan
Hak-hak Pemohon Informasi
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik
I.
Pemohon Informasi berhak untuk meminta seluruh informasi yang berada di Badan Publik kecuali: (a)
informasl yang apabila cibuka dan dlberikan kepada pemohon informasi dapat: Menghambal proses penegakan
hukum: Mengganggu kepenlingan perlindungan hak alas kekayaan inleleklual dan perllndungan dari persaingan
usaha lidak sehat: Membahayakan pertahanan dan keamanan Negara; Mengungkap kekayaan alam Indonesia:
Merugikan kelahanan ekonomi nasional; Merugikan kepenlingan hubungan luar negeri; Mengungkap isl akla
otentik yang bersifat pribadl dan kemauan terakhir ataupun wasiat seseorang; Mengungkap rahasia pribadi;
Memorandum atau sural-sural antar Badan Publik atau intra Badan Publik yang menurut sifalnya dirahasiakan
kecuali alas putusan Komisi Informasi atau pengadilan; Informasi yang lidak boleh diungkapkan berdasarkan
undang-Undang. (b) Badan Publik juga dapal lidak memberikan informasi yang belum dikuasai alau
didokumenlasikan.
II. PASTIKAN ANDA MENDAPAT TANDA BUKTI PERMOHONAN INFORMASI BERUPA NOMOR
PENDAFTARAN KE PETUGAS INFORMASIIPPID. Bila tanda bukli permohonan informasl lidak diberikan,
tanyakan kepada petugas informasi alasannya, rnungkin permintaan informasi Anda kurang lengkap.
III. Pemohon informasi berhak mendapalkan pemberitahuan tertulis tenlang dllerima atau lidaknya permohonan
informasl daiam jangka waktu 10 (sepuluh) hari kerja sejak diterimanya permohonan informasi oleh Badan
Publik. Badan Publik dapat memperpanjang waktu unluk memberi jawaban lertulis 1 x 7 hari kerja, dalam hal:
informasi yang diminta bel urn dikuasaildidokumenatsikan/belurn dapat diputuskan apakah informasi yang diminta
terrnasuk informasi yang dikecualikan atau tidak.
IV. Biaya yang dikenakan bagi permintaan atas salinan inforrnasi berdasarkan surat keputusan Pimpinan Badan
Publik adalah (diisi sesuai dengan sural kepulusan Plmpinan Badan Publik)
V. Apabila Pemohon Informasi tidak puas dengan keputusan Badan Publik (misal: menolak permintaan Anda
atau memberikan hanya sebagian yang diminta), maka pemohon Informasl dapal mengajukan keberalan
kepada Atasan PPID dalam jangka waktu 30 (t:ga puluh) hari kerja sejak permohonan informasi
ditolaklditemukannya alasan keberalan lainnya. Alasan PPID wajib memberikan langgapan lertulis alas
keberatan yang dlajukan Pemohon Informasi selambal-Iambalnya 30 (tiga puluh) hari kerja sejak
diterima/dicalalnya pengajuan keberalan dalam regisler keberatan.
VI. Apablla Pemohon Informasi tidak puas dengan kepulusan Alasan PPID, maka pemohon informasi dapal
mengajukan keberatan kepada Komisi Informasi dalam [anqka waklu 14 (empat belas) hari kerja sejak
diterimanya keputusan atasan PPID oleh Pemohon Informasi Publik.
LAMPIRAN II
PERATURAN DIREKTUR JENOERAL PAJAK
NOMOR PER 17
/PJ/2013
TENTANG
PENGELOLAAN INFORMASI PUBLIK OJ
LINGKUNGAN DIREKTORAT JENOERAL PAJAK
CONTOH FORMAT REGISTER PERMOHONAN INFORMASI
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
ｾ
....
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
[NAMA UNIT KERJA / KANTOR WILA YAH]
(ALAMAT, NOMOR TELEPON, FAKSfMILI, E-MAIL]
REGISTER PERMOHONAN INFORMASI
Periode: Januari-Desember..... [diisi dengan tahun]
No.
Nemer
.Pendaftaran
Tgt
Nama
Ala-
Nemer
Peker-
mat
Kcntak
jaan
Informasi
yang
Diminta
Tujuan
Penggunaan
lnformas!
Di bawah Pen uasaan
TiInstan-
Ya
Keterangan:
No.
No. Pendaftaran
Tgi
Nama
Alamat
Nemer Kantak
Pekerjaan
Informasi yang diminta
Tejuan Penggunaan lnformas!
Status lnformasi
Sentuk lntorrnast
Status lntormast
dak
s
diisi dengan ncmor urut
diisi dengan ncmor pendaftaran permohonan tnformasr
diisi dengan tanggal permohonan diterima
diisi dengan nama pemohon
diisi dengan alamat lengkap dan [elas Pemohon Informasi untuk memudahkan
pengiriman informasi yang diminta
diisi dengan nomor kontak (nomor leleponlfaksimili/telepon seluler/email Pemohon
Informasi)
diisi dengan pekerjaan Pemohon fnformast
diisi dengan detail tnrormas! yang dimlnta
diisi dengan tejuen penggunaan informasi oleh Pemohon atau alasan Pemohon
meminta informasi
diisi dengan memberikan tanda (,f) bila tidak di bawah penguasaan, tuliskan
Satuan Keria lain yang menguasai di bagian bawah kolorn 'Instansi' (bila diketahui).
sesuai dengan isian di formulir pemberitahuan tertulis
Belum Didokumentasrkan
Naskah
Cetak
(Satteony)
Naskah
Elektronik
(Hardcopy)
Bentuk Informasi
Keputusan PPID
Alasan Penolakan
HarifTgl.
Blaya
Tanda Bukti Menerlrna Informasi
HarifTgl
Alasan
Keputusan
penolak-
PPlD
an
Biaya
Pernberitahuan
Tertuns
Pemberian
Informasi
Tanda
Bukti
Menerima
Inforrnast
dust dengan memberikan tanda (./)di bagian bawah kolom sesuat
bentuk informasi yang tersedia
diisi sesual dengan isi keputusan PPID dalam pemberltahuan tertufls
terhadap permohonan informasi
diisi dengan alasan penolakan permahonan informasi PPID
dllsi dengan:
a. hart dan tanggal penyampaian pemberitahuan tertulis
b. hari dan langgal pernberian tntorrnas! kepada pemohon informasi
publik
diisi dengan iumreh brave penvannan tntormast yang dibayar Pemohon
Informasi (iika ada)
dns! landa tangan Pemohon Informasi setelah yang bersangkutan
menerima naskah cetak atau elektronik yang dimintanya
LAMPlRAN III
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR PER 17
/PJ/2013
TENTANG
PENGELOLAAN INFORMASI PUBLIK DI
LINGKUNGAN DIREKTORAT JENDERAL
PAJAK
CONTOH FORMAT PEMBERITAHUAN TERTULIS
ｾ
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
....... [NAMA UNIT KERJA / KANTOR WILAYAH]
..... [ALAMAT, NQMOR TELEPON, FAKSIMILI, E-MAIL)
PEMBERITAHUAN TERTULIS
Berdasarkan permohonan informasi :
Tanggal
No. Pendaftaran
Kami menyampaikan kepada Saudara/i:
Nama
Alamat
No. Telp/FaxiEmail
:
:
:
:
:
...................................................................................................,..................................
......................................................................................................................................
......................................................-..........................................................." ..................
......... , .............. , ............................................., ............ _..................................................
........ , .........................................., ..............................................................-...................
Pemberitahuan sebagai berikut
A. lnformasi Danat Diberlkan:
Hal-hal Terkait Permohonan lnformasi
No.
1.
Penguasaan lnformasi Publik"
Keteraneen
U
[I
Tersedia
Tldak tersedia. dapat diperoleh pada:
................
, .........
..........
............ ........... ......... , ..........
.... ..........
........ " .. ........................ ......... .......... ,., .........
2,
Bentuk informasi yang tersedia*
3.
Waktu oenvedlaan
4.
Penjelasan penghitaman/pengaburan Informasi yang dimohon**(tambahkan kertas bila perlu)
.
...
Soffcopylelektronik
Herdcoov
...........
Hari
............... , ......... ........... ............ " ..
........ ................................... ........... ...... ................ ............... ..........
................. , ........................
............ .......... ............ ................... .. , ............. .............. ........... ............
................. , ................. .............. ............. ............
............. , ............ ................. .... , .................
B, lnformasl Tidak Daoat Diberikan karene:"
Informasi yang diminta tidak ada di Satuan Kerja kewenangan PPID. Informasi yang diminta dapat diperoleh di
............ ,., ........
(tulis jika mengetahuinya) ....,................... ............... ............. .......... ...................... ", ............
D
D
D
.........
Informasi yang diminta belum didokumentasikan.
Informasi yang diminta belum selesai dfdokumentasfkan.
[bulan]. [tahun)
｛ｴ･ｭｰ｡ｾ
. ..... ｛ｴ｡ｮｧｾＮ
Pejabat Pengelola Informasi dan Ookumentasi (PPIO)
.. , [NAMA
UNIT KERJA / KANTOR WILAYAHj
....
...... ....
"
)
(...... " , ............ , .......... "".,
Nama, Jabatan & Tandatangan
...
Keterangan
Pilih salah satu dengan memberi tanda (./) .
Jika ada penghitaman informasi dalam suatu dokumen, maka dtberlkan alasan penghitamannya .
LAMPIRAN IV
PERATURAN DlREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR PER 17
/PJ/2013
TENTANG
PENGELOLAAN INFORMASI PUBLIK Dl
LINGKUNGAN DlREKTORAT JENDERAL
PAJAK
CONTOH FORMAT SURAT KEPUTUSAN PPID TENTANG PENOLAKAN
PERMOHONAN INFORMASI
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
....... [NAMA UNIT KERJA / KANTOR WILAYAH]
..... [ALAMAT, NOMOR TELEPON, FAKS/MILI, E-MAIL]
SURAT KEPUTUSAN PPID TENTANG PENOLAKAN PERMO HONAN INFORMASI
No. Pendaftaran* :
Nama
Alamat
No. Telepon
Fax
E-mail
Rincian Informasi yang
Dibutuhkan
PPID memutuskan bahwa informasi yang dimohon adalah:
INFORMASI YANG DIKECUALIKAN
Pengecualian Infcrmasi didasarkan pada alasan" :
0
".
Bahwa berdasarkan dasar hukum di atas, membuka informasi tersebut dapat rnentrnbulkan konsekuensi sebagai berikut:
Dengan demikian menyatakan bahwa:
PERMOHONAN INFORMASI DITOLAK
Jika Pemohon Informasi keberatan atas penolakan ini rnaka Pernohon Informasi dapat mengajukan keberatan kepada Atasan
PPID, yaltu
. *** selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sejak menerima Surat Kepulusan ini.
｛ｴ･ｭｰ｡ｾ
｛ｴ｡ｮｧｾＮ
[bulan], [lahun]
Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi (PPID)
....................................................)
Nama, Jabatan & Tandatangan
Kelerangan
Diisi oleh petuqas berdasarkan namor registrasi permahanan 'nrcrmast Publik
Diisi oleh PPID sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
*u
Diisi dengan nama jabatan Atasan PPID, sesuai dengan Satuan Kerja kewenangannya.
*
LAMPIRAN V
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR PER 17
/PJ /2013
TENTANG
PENGELOLAAN INFORMASI PUBLIK DI
LINGKUNGAN DIREKTORAT JENDERAL
PAJAK
CONTOH FORMAT FORMULIR PENGAJUAN KEBERATAN
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
....... [NAMA UNIT KERJA / KANTOR WILA YAH]
..... (ALAMAT, NOMOR TELEPON, FAKSIMILI. E-MAIL]
FORMULIR PENGAJUAN KEBERATAN
Nomor Registrasi Keberatan
(diisi oJehpetugas)
Kepada Yth.
Pimpinan Badan Publik
[atasan dari Pejabat PengeloJa Informasi dan Dokumentas/]
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Pekerjaan
Alamat
No. Telepon/FaxJEmail
Dengan ini mengajukan KEBERATAN sehubungan dengan perrnohcnan informasi publik yang sudah diajukan pada tan9gal
Dengan nomar pendaftaran
.
Adapun alasan mengajukan keberatan ini adalah karena"
Demikian pengajuan keberatan ini dibuat dengan harapan dapat memperoleh respon posltlf sebagaimana mestinya.
Petugas lnformasi Publik,
(
)
Nama jelas, tanda tangan dan stempel
Keterangan
* Alasan yang diajukan oleh pengaju keberatan sesuai dengan Pasat 35 UU KIP
[tempat],
｛ｴ｡ｮｧｾＬ
[butan], [tahun]
Pengaju Keberatan
(...........
Nama jelas dan Tandatangan
.)
.
LAMPIRAN VI
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR PER - 17
/PJ/2013
TENTANG
PENGELOLAAN INFORMASI PUBLlK DI
LlNGKUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
CONTOH FORMAT BUKU REGISTER KEBERATAN
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
ｾ
Taoggal
No.
Pengajuan
Keberatan
Nama
Aramat
Nomar
Kontak
Pekerjaan
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
....... [NAMA UNIT KERJA I KANTOR WILAYAH]
{ALAMA T, NOMOR TELEPON, FAKSIMfLf, E-MAIL]
BUKU REGISTER KEBERATAN
Periode: Januari-Desember..... [dHs; dengan tahun]
Informasl
Tujuan
ya'g
Penggunaan
dlminta
lnformasi
Alasan Pengajuan Keberatan
(Pasal 35 ayat (1) UU KIP)
.Iblcldlelflo
I
KETERANGAN:
Nemer
Tanggal
Nama
Alamat
Nomor Konlak
Pekerjaan
Informasi yang diminta
Tujuan Penggunaan Informasi
Alasan Pengajuan Keberatan (Pasal 35 aya1 (1) UU KIP)
Keputusan
Atasan PPID
I
Harifranggal
Pemberian
Tanggapan atas
Keberatan
Nama dan
Jabatan
Atasan PPID
Keputusan Hastl
Mediasi/Ajudikasi
Nonlitigasi
Putusen Pengadilan
atas Gugatan
Sengketa Informasi
I
dllsl dengan nomar pendattaran pengajuan keberatan
diisi dengan langgal pengajuan keberatan
diisi dengan nama Pernobon Informasi
diisi dengan atarnat lengkap dan jelas Pemohon lnformasi
diisi dengan ncmcr kcntak (nomor teleponrfaxsrmut'teleoon selulerfemail Pernohon
Informasi)
diisi dengan pekerjaan Pemohon lnformasi
diisi dengan detail informasi yang diminta
diisi dengan tujuan/alasan permohonan dan penggunaan alas informasi yang diminta
diisi dengan memberikan tanda (..I") sesuai alasan yang diqunakan untuk mengajukan
keberatan sebagaimana dlatur dalam Pasal 35 ayat (1) UU KIP:
Penolakan atas permintaan informasi berdasarkan alasan cencecuauan sebagaimana
a.
dimaksud dalam Pasal 17 UU KIP
b. TIdak disediakannya informasi berkala
Tidak ditanggapinya permintaan informasi
c.
d. Permlntaan informasi lidak dilanggapi sebagaimana diminta
e. Tidak dipenuhinya perminlaan informasi
Pengenaan biaya yang tidak wajar
f.
Penvamoaran informasi yang melebihi jangka waktu yang diatur dalam UU KIP
g.
Keputusan Atasan P?ID
HarifTanggal Pemberian Tanggapan atas xeberatan
Nama & Jabatan Atasan PPID
Kepulusan Hasil Mediasi/Ajudikasi Nonuuqast
Putusan Penqadilan atas Gugatan Sengketa lnformasi
d., lsi
diisi
dengan tanggal
keputusan yang diambil oleh Atasan
PPID
dlist hari dan tanqqal tanggapan
atas keberalan
diisi dengan nama d., jabatan
yang bertindak selaku
Pejabal
atasan PPID
diisi
dengan langgal dao
is!
kepulusan basil rnediasifajudikasi
nonli1igasi alas sengketa informasi
apabila
Pemohon
menolak
kepulusan Atasan PPID
dlisi dengan 1an9gal dan is! putusen
pengadilan atas gugatan sengkela
informasi
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR PER - 17/PJ/2013
TENTANG
PENGELOLAAN INFORMASI PUBLIK
DI LINGKUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
LAMPlRAN I
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR PER - 17
/PJ/2013
TENTANG
PENGELOLAAN INFORMASI PUBLIK DI
LlNGKUNGAN DIREKTORAT JENDERAL
PAJAK
CONTOH FORMAT FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
....... [NAMA UNIT KERJA / KANTOR WfLAYAHj
..... (ALAMAT, NOMOR TELEPON. FAKSIMIU, E·MAILj
FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK
Lembar depan
Nomor Pendaftaran
Tanggal Pengajuan Permohonan
Nama
Pekerjaan
Alamat
No. Telepon IFax! Email
NO.KTP/NPWP
Informasi yang diminta
Tujuan penggunaan informasi
Bersama ini kami lampirkan
-
Cara memperoleh informasi
1. 0
MelihaVmembaca/mendengarkan/mencatat
2. 0
Mendapatkan salinan dokumen (hardcopy/softcopy)
Cara
mendapatkan lnforrnasl
berupa salinan dokumen
Akta Notaris Pendirian Institusi karni
Surat Pendaftaran/Persetujuan sebagai institusi resmi dari
o
Mengambil langsung
0
Dikirim lewat pas
o
Faksimili
0
(tempat],
.
[Ianggan, [butan], [Iahun]
Petugas Informasi Publik,
.... H
H..........
.
.
Pemohon Informasi Publik,
)
Nama jelas, tanda tangan dan stempel
(
)
Nama jelas dan tanda tangan
Hak-hak Pemohon Informasi
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik
I.
Pemohon Informasi berhak untuk meminta seluruh informasi yang berada di Badan Publik kecuali: (a)
informasl yang apabila cibuka dan dlberikan kepada pemohon informasi dapat: Menghambal proses penegakan
hukum: Mengganggu kepenlingan perlindungan hak alas kekayaan inleleklual dan perllndungan dari persaingan
usaha lidak sehat: Membahayakan pertahanan dan keamanan Negara; Mengungkap kekayaan alam Indonesia:
Merugikan kelahanan ekonomi nasional; Merugikan kepenlingan hubungan luar negeri; Mengungkap isl akla
otentik yang bersifat pribadl dan kemauan terakhir ataupun wasiat seseorang; Mengungkap rahasia pribadi;
Memorandum atau sural-sural antar Badan Publik atau intra Badan Publik yang menurut sifalnya dirahasiakan
kecuali alas putusan Komisi Informasi atau pengadilan; Informasi yang lidak boleh diungkapkan berdasarkan
undang-Undang. (b) Badan Publik juga dapal lidak memberikan informasi yang belum dikuasai alau
didokumenlasikan.
II. PASTIKAN ANDA MENDAPAT TANDA BUKTI PERMOHONAN INFORMASI BERUPA NOMOR
PENDAFTARAN KE PETUGAS INFORMASIIPPID. Bila tanda bukli permohonan informasl lidak diberikan,
tanyakan kepada petugas informasi alasannya, rnungkin permintaan informasi Anda kurang lengkap.
III. Pemohon informasi berhak mendapalkan pemberitahuan tertulis tenlang dllerima atau lidaknya permohonan
informasl daiam jangka waktu 10 (sepuluh) hari kerja sejak diterimanya permohonan informasi oleh Badan
Publik. Badan Publik dapat memperpanjang waktu unluk memberi jawaban lertulis 1 x 7 hari kerja, dalam hal:
informasi yang diminta bel urn dikuasaildidokumenatsikan/belurn dapat diputuskan apakah informasi yang diminta
terrnasuk informasi yang dikecualikan atau tidak.
IV. Biaya yang dikenakan bagi permintaan atas salinan inforrnasi berdasarkan surat keputusan Pimpinan Badan
Publik adalah (diisi sesuai dengan sural kepulusan Plmpinan Badan Publik)
V. Apabila Pemohon Informasi tidak puas dengan keputusan Badan Publik (misal: menolak permintaan Anda
atau memberikan hanya sebagian yang diminta), maka pemohon Informasl dapal mengajukan keberalan
kepada Atasan PPID dalam jangka waktu 30 (t:ga puluh) hari kerja sejak permohonan informasi
ditolaklditemukannya alasan keberalan lainnya. Alasan PPID wajib memberikan langgapan lertulis alas
keberatan yang dlajukan Pemohon Informasi selambal-Iambalnya 30 (tiga puluh) hari kerja sejak
diterima/dicalalnya pengajuan keberalan dalam regisler keberatan.
VI. Apablla Pemohon Informasi tidak puas dengan kepulusan Alasan PPID, maka pemohon informasi dapal
mengajukan keberatan kepada Komisi Informasi dalam [anqka waklu 14 (empat belas) hari kerja sejak
diterimanya keputusan atasan PPID oleh Pemohon Informasi Publik.
LAMPIRAN II
PERATURAN DIREKTUR JENOERAL PAJAK
NOMOR PER 17
/PJ/2013
TENTANG
PENGELOLAAN INFORMASI PUBLIK OJ
LINGKUNGAN DIREKTORAT JENOERAL PAJAK
CONTOH FORMAT REGISTER PERMOHONAN INFORMASI
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
ｾ
....
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
[NAMA UNIT KERJA / KANTOR WILA YAH]
(ALAMAT, NOMOR TELEPON, FAKSfMILI, E-MAIL]
REGISTER PERMOHONAN INFORMASI
Periode: Januari-Desember..... [diisi dengan tahun]
No.
Nemer
.Pendaftaran
Tgt
Nama
Ala-
Nemer
Peker-
mat
Kcntak
jaan
Informasi
yang
Diminta
Tujuan
Penggunaan
lnformas!
Di bawah Pen uasaan
TiInstan-
Ya
Keterangan:
No.
No. Pendaftaran
Tgi
Nama
Alamat
Nemer Kantak
Pekerjaan
Informasi yang diminta
Tejuan Penggunaan lnformas!
Status lnformasi
Sentuk lntorrnast
Status lntormast
dak
s
diisi dengan ncmor urut
diisi dengan ncmor pendaftaran permohonan tnformasr
diisi dengan tanggal permohonan diterima
diisi dengan nama pemohon
diisi dengan alamat lengkap dan [elas Pemohon Informasi untuk memudahkan
pengiriman informasi yang diminta
diisi dengan nomor kontak (nomor leleponlfaksimili/telepon seluler/email Pemohon
Informasi)
diisi dengan pekerjaan Pemohon fnformast
diisi dengan detail tnrormas! yang dimlnta
diisi dengan tejuen penggunaan informasi oleh Pemohon atau alasan Pemohon
meminta informasi
diisi dengan memberikan tanda (,f) bila tidak di bawah penguasaan, tuliskan
Satuan Keria lain yang menguasai di bagian bawah kolorn 'Instansi' (bila diketahui).
sesuai dengan isian di formulir pemberitahuan tertulis
Belum Didokumentasrkan
Naskah
Cetak
(Satteony)
Naskah
Elektronik
(Hardcopy)
Bentuk Informasi
Keputusan PPID
Alasan Penolakan
HarifTgl.
Blaya
Tanda Bukti Menerlrna Informasi
HarifTgl
Alasan
Keputusan
penolak-
PPlD
an
Biaya
Pernberitahuan
Tertuns
Pemberian
Informasi
Tanda
Bukti
Menerima
Inforrnast
dust dengan memberikan tanda (./)di bagian bawah kolom sesuat
bentuk informasi yang tersedia
diisi sesual dengan isi keputusan PPID dalam pemberltahuan tertufls
terhadap permohonan informasi
diisi dengan alasan penolakan permahonan informasi PPID
dllsi dengan:
a. hart dan tanggal penyampaian pemberitahuan tertulis
b. hari dan langgal pernberian tntorrnas! kepada pemohon informasi
publik
diisi dengan iumreh brave penvannan tntormast yang dibayar Pemohon
Informasi (iika ada)
dns! landa tangan Pemohon Informasi setelah yang bersangkutan
menerima naskah cetak atau elektronik yang dimintanya
LAMPlRAN III
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR PER 17
/PJ/2013
TENTANG
PENGELOLAAN INFORMASI PUBLIK DI
LINGKUNGAN DIREKTORAT JENDERAL
PAJAK
CONTOH FORMAT PEMBERITAHUAN TERTULIS
ｾ
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
....... [NAMA UNIT KERJA / KANTOR WILAYAH]
..... [ALAMAT, NQMOR TELEPON, FAKSIMILI, E-MAIL)
PEMBERITAHUAN TERTULIS
Berdasarkan permohonan informasi :
Tanggal
No. Pendaftaran
Kami menyampaikan kepada Saudara/i:
Nama
Alamat
No. Telp/FaxiEmail
:
:
:
:
:
...................................................................................................,..................................
......................................................................................................................................
......................................................-..........................................................." ..................
......... , .............. , ............................................., ............ _..................................................
........ , .........................................., ..............................................................-...................
Pemberitahuan sebagai berikut
A. lnformasi Danat Diberlkan:
Hal-hal Terkait Permohonan lnformasi
No.
1.
Penguasaan lnformasi Publik"
Keteraneen
U
[I
Tersedia
Tldak tersedia. dapat diperoleh pada:
................
, .........
..........
............ ........... ......... , ..........
.... ..........
........ " .. ........................ ......... .......... ,., .........
2,
Bentuk informasi yang tersedia*
3.
Waktu oenvedlaan
4.
Penjelasan penghitaman/pengaburan Informasi yang dimohon**(tambahkan kertas bila perlu)
.
...
Soffcopylelektronik
Herdcoov
...........
Hari
............... , ......... ........... ............ " ..
........ ................................... ........... ...... ................ ............... ..........
................. , ........................
............ .......... ............ ................... .. , ............. .............. ........... ............
................. , ................. .............. ............. ............
............. , ............ ................. .... , .................
B, lnformasl Tidak Daoat Diberikan karene:"
Informasi yang diminta tidak ada di Satuan Kerja kewenangan PPID. Informasi yang diminta dapat diperoleh di
............ ,., ........
(tulis jika mengetahuinya) ....,................... ............... ............. .......... ...................... ", ............
D
D
D
.........
Informasi yang diminta belum didokumentasikan.
Informasi yang diminta belum selesai dfdokumentasfkan.
[bulan]. [tahun)
｛ｴ･ｭｰ｡ｾ
. ..... ｛ｴ｡ｮｧｾＮ
Pejabat Pengelola Informasi dan Ookumentasi (PPIO)
.. , [NAMA
UNIT KERJA / KANTOR WILAYAHj
....
...... ....
"
)
(...... " , ............ , .......... "".,
Nama, Jabatan & Tandatangan
...
Keterangan
Pilih salah satu dengan memberi tanda (./) .
Jika ada penghitaman informasi dalam suatu dokumen, maka dtberlkan alasan penghitamannya .
LAMPIRAN IV
PERATURAN DlREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR PER 17
/PJ/2013
TENTANG
PENGELOLAAN INFORMASI PUBLIK Dl
LINGKUNGAN DlREKTORAT JENDERAL
PAJAK
CONTOH FORMAT SURAT KEPUTUSAN PPID TENTANG PENOLAKAN
PERMOHONAN INFORMASI
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
....... [NAMA UNIT KERJA / KANTOR WILAYAH]
..... [ALAMAT, NOMOR TELEPON, FAKS/MILI, E-MAIL]
SURAT KEPUTUSAN PPID TENTANG PENOLAKAN PERMO HONAN INFORMASI
No. Pendaftaran* :
Nama
Alamat
No. Telepon
Fax
Rincian Informasi yang
Dibutuhkan
PPID memutuskan bahwa informasi yang dimohon adalah:
INFORMASI YANG DIKECUALIKAN
Pengecualian Infcrmasi didasarkan pada alasan" :
0
".
Bahwa berdasarkan dasar hukum di atas, membuka informasi tersebut dapat rnentrnbulkan konsekuensi sebagai berikut:
Dengan demikian menyatakan bahwa:
PERMOHONAN INFORMASI DITOLAK
Jika Pemohon Informasi keberatan atas penolakan ini rnaka Pernohon Informasi dapat mengajukan keberatan kepada Atasan
PPID, yaltu
. *** selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sejak menerima Surat Kepulusan ini.
｛ｴ･ｭｰ｡ｾ
｛ｴ｡ｮｧｾＮ
[bulan], [lahun]
Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi (PPID)
....................................................)
Nama, Jabatan & Tandatangan
Kelerangan
Diisi oleh petuqas berdasarkan namor registrasi permahanan 'nrcrmast Publik
Diisi oleh PPID sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
*u
Diisi dengan nama jabatan Atasan PPID, sesuai dengan Satuan Kerja kewenangannya.
*
LAMPIRAN V
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR PER 17
/PJ /2013
TENTANG
PENGELOLAAN INFORMASI PUBLIK DI
LINGKUNGAN DIREKTORAT JENDERAL
PAJAK
CONTOH FORMAT FORMULIR PENGAJUAN KEBERATAN
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
....... [NAMA UNIT KERJA / KANTOR WILA YAH]
..... (ALAMAT, NOMOR TELEPON, FAKSIMILI. E-MAIL]
FORMULIR PENGAJUAN KEBERATAN
Nomor Registrasi Keberatan
(diisi oJehpetugas)
Kepada Yth.
Pimpinan Badan Publik
[atasan dari Pejabat PengeloJa Informasi dan Dokumentas/]
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Pekerjaan
Alamat
No. Telepon/FaxJEmail
Dengan ini mengajukan KEBERATAN sehubungan dengan perrnohcnan informasi publik yang sudah diajukan pada tan9gal
Dengan nomar pendaftaran
.
Adapun alasan mengajukan keberatan ini adalah karena"
Demikian pengajuan keberatan ini dibuat dengan harapan dapat memperoleh respon posltlf sebagaimana mestinya.
Petugas lnformasi Publik,
(
)
Nama jelas, tanda tangan dan stempel
Keterangan
* Alasan yang diajukan oleh pengaju keberatan sesuai dengan Pasat 35 UU KIP
[tempat],
｛ｴ｡ｮｧｾＬ
[butan], [tahun]
Pengaju Keberatan
(...........
Nama jelas dan Tandatangan
.)
.
LAMPIRAN VI
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR PER - 17
/PJ/2013
TENTANG
PENGELOLAAN INFORMASI PUBLlK DI
LlNGKUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
CONTOH FORMAT BUKU REGISTER KEBERATAN
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
ｾ
Taoggal
No.
Pengajuan
Keberatan
Nama
Aramat
Nomar
Kontak
Pekerjaan
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
....... [NAMA UNIT KERJA I KANTOR WILAYAH]
{ALAMA T, NOMOR TELEPON, FAKSIMfLf, E-MAIL]
BUKU REGISTER KEBERATAN
Periode: Januari-Desember..... [dHs; dengan tahun]
Informasl
Tujuan
ya'g
Penggunaan
dlminta
lnformasi
Alasan Pengajuan Keberatan
(Pasal 35 ayat (1) UU KIP)
.Iblcldlelflo
I
KETERANGAN:
Nemer
Tanggal
Nama
Alamat
Nomor Konlak
Pekerjaan
Informasi yang diminta
Tujuan Penggunaan Informasi
Alasan Pengajuan Keberatan (Pasal 35 aya1 (1) UU KIP)
Keputusan
Atasan PPID
I
Harifranggal
Pemberian
Tanggapan atas
Keberatan
Nama dan
Jabatan
Atasan PPID
Keputusan Hastl
Mediasi/Ajudikasi
Nonlitigasi
Putusen Pengadilan
atas Gugatan
Sengketa Informasi
I
dllsl dengan nomar pendattaran pengajuan keberatan
diisi dengan langgal pengajuan keberatan
diisi dengan nama Pernobon Informasi
diisi dengan atarnat lengkap dan jelas Pemohon lnformasi
diisi dengan ncmcr kcntak (nomor teleponrfaxsrmut'teleoon selulerfemail Pernohon
Informasi)
diisi dengan pekerjaan Pemohon lnformasi
diisi dengan detail informasi yang diminta
diisi dengan tujuan/alasan permohonan dan penggunaan alas informasi yang diminta
diisi dengan memberikan tanda (..I") sesuai alasan yang diqunakan untuk mengajukan
keberatan sebagaimana dlatur dalam Pasal 35 ayat (1) UU KIP:
Penolakan atas permintaan informasi berdasarkan alasan cencecuauan sebagaimana
a.
dimaksud dalam Pasal 17 UU KIP
b. TIdak disediakannya informasi berkala
Tidak ditanggapinya permintaan informasi
c.
d. Permlntaan informasi lidak dilanggapi sebagaimana diminta
e. Tidak dipenuhinya perminlaan informasi
Pengenaan biaya yang tidak wajar
f.
Penvamoaran informasi yang melebihi jangka waktu yang diatur dalam UU KIP
g.
Keputusan Atasan P?ID
HarifTanggal Pemberian Tanggapan atas xeberatan
Nama & Jabatan Atasan PPID
Kepulusan Hasil Mediasi/Ajudikasi Nonuuqast
Putusan Penqadilan atas Gugatan Sengketa lnformasi
d., lsi
diisi
dengan tanggal
keputusan yang diambil oleh Atasan
PPID
dlist hari dan tanqqal tanggapan
atas keberalan
diisi dengan nama d., jabatan
yang bertindak selaku
Pejabal
atasan PPID
diisi
dengan langgal dao
is!
kepulusan basil rnediasifajudikasi
nonli1igasi alas sengketa informasi
apabila
Pemohon
menolak
kepulusan Atasan PPID
dlisi dengan 1an9gal dan is! putusen
pengadilan atas gugatan sengkela
informasi