Lembar Self Assessment Beasiswa Bidikmisi UII.

FORM SELF ASSESMENT
IDENTITAS
Nama

PHOTO
: ............................................................................................

Jenis Kelamin
: Laki‐laki Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir :
Bahasa yang dikuasai
Anak ke

: Indonesia
Inggris
: ........................................................... dari .......................................

Lain‐lain.........................................
bersaudara

DATA KELUARGA

Nama

Status

Jenis Kelamin

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan

Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
PENDIDIKAN FORMAL
Pendidikan

Nama Sekolah

Tahun
Dari

Jurusan

Sampai

NEM/IPK/Prestasi

SD
SLTP
SLTA
Universitas
PELATIHAN/SEMINAR/KONFERENSI/WORKSHOP YANG PERNAH DIIKUTI
Nama Pelatihan

Penyelenggara

Waktu

Prestasi

KEAHLIAN UTAMA ANDA
..............................................................................

.............................................................................

..............................................................................

.............................................................................

PENGALAMAN ORGANISASI
Nama Organisasi

Periode

Jabatan

Uraian Mengenai Tugas Jabatan

URAIKAN SECARA SPESIFIK ALASAN MENGAPA ANDA MEMILIH JURUSAN DI UII (TULISKAN
SESUAI DENGAN PILIHAN JURUSAN ANDA):
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............................................................................................................................................................................................
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URAIKAN SECARA SPESIFIK APA YANG AKAN ANDA LAKUKAN SETELAH LULUS DARI KULIAH
STRATA 1 (S-1) DI UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA:
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
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URAIKAN SECARA SPESIFIK MENGAPA ANDA LAYAK DIPILIH UNTUK MENERIMA BEASISWA
BIDIKMISI DI UII INI:
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............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

PEMETAAN KONDISI DIRI
Kekuatan Anda
1.
2.
3.
4.
5.

Kelemahan Anda
1.
2.
3.
4.
5.

Semua data yang saya tuliskan di atas, diisi dengan sepenuh hati dan sejujur-jujurnya.
Yogyakarta, ..........................................................

(

)