Lembar Self Assessment Beasiswa Unggulan UII
FORM SELF ASSESMENT
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IDENTITAS
Nama
Jenis Kelamin
: ............................................................................................
: Laki‐laki Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : ............................................................................................
Bahasa yang dikuasai
: Indonesia
Inggris
Lain‐lain.........................................
Anak ke
: ........................................................... dari ......................................................... bersaudara
DATA KELUARGA
Nama
Status
Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
PENDIDIKAN FORMAL
Tahun
Pendidikan Nama Sekolah
Dari
Jurusan
Sampai
NEM/IPK/Prestasi
SD
SLTP
SLTA
Universitas
PELATIHAN/SEMINAR/KONFERENSI/WORKSHOP YANG PERNAH DIIKUTI
Nama Pelatihan
Penyelenggara
Waktu
Prestasi
KEAHLIAN UTAMA ANDA
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PENGALAMAN ORGANISASI
Nama Organisasi
Periode
Jabatan
Uraian Mengenai Tugas Jabatan
URAIKAN SECARA SPESIFIK ALASAN MENGAPA ANDA KULIAH DI JURUSAN YANG ANDA JALANI
SAAT INI:
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URAIKAN SECARA SPESIFIK APA YANG AKAN ANDA LAKUKAN SETELAH LULUS DARI KULIAH
STRATA‐1 (S‐1) DI UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA:
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URAIKAN SECARA SPESIFIK MENGAPA ANDA LAYAK DIPILIH UNTUK MENERIMA BEASISWA
UNGGULAN UII INI:
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PEMETAAN KONDISI DIRI
Kekuatan Anda
1.
2.
3.
4.
5.
Kelemahan Anda
1.
2.
3.
4.
5.
Semua data yang saya tuliskan di atas, diisi dengan sepenuh hati dan sejujur‐jujurnya.
Yogyakarta, ..........................................................
(
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