Dokumen Yang Wajib Di Isi Oleh Camaru BIDIKMISI UNJA 2017 – Universitas Jambi

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
NIM
: ............................................
Program Studi
: ............................................
Fakultas
: ............................................
Asal SLTA
: ............................................
Alamat
: ............................................
Nomor HP
: ............................................
Email
: ............................................
WA
: ............................................
Dengan ini menyatakan bahwa :
Saya adalah mahasiswa Universitas Jambi calon penerima bantuan biaya pendidikan

Bidikmisi Angkatan Tahun 2017, bersedia dikeluarkan dari mahasiswa Universitas Jambi,
dan bersedia mengembalikan dana yang telah saya terima, apabila data/keterangan yang
diberikan tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat secara sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Mengetahui
Orang Tua/Wali,

Jambi, . . . . . . . . . . . . . . . . .
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

.....................................
HP.

...............................................