DATA CALON MAHASISWA PENERIMA

DATA CALON MAHASISWA PENERIMA BANTUAN
BIAYA PENDIDIKAN BIDIKMISI
UNIVERSITAS JAMBI TAHUN 2017

1. NAMA
2. NIM
3. NOMOR KK
4. NIK
5. NOMOR HP
6. NAMA AYAH
7. NOMOR HP AYAH
8. NAMA IBU
9. NOMOR HP.IBU
10. ALAMAT
a. Jalan
b. R.T.
c. Kelurahan / Desa
d. Kecamatan
e. Kabupaten / Kota
f. Provinsi

: _____________________________________
: ______________________________________
: ______________________________________
: ______________________________________
: ______________________________________
: ______________________________________
: ______________________________________
: ______________________________________
: ______________________________________
: ______________________________________
: ______________________________________
: ______________________________________
: ______________________________________
: ______________________________________
: ______________________________________
: ______________________________________

Jambi,
____________________