F 2.18 SURAT KETERANGAN PEMBATALAN PERKAWINAN

Model : F-2.18

SURAT KETERANGAN PEMBATALAN PERKAWI NAN
Nomor : ………….

Pada hari ini …….tanggal………bulan………..tahun………….telah tercatat dalam
register akta perkawinan nomor……………………………………………
tentang pembatalan perkawinan antara :
Nama Suami
NI K.
Nomor Paspor
Tempat tanggal lahir
Pekerjaan
Agama/ Penghayat Kepercayaan
Alamat
Kewarganegaraan
Nama Ayah
Nama I bu

:
:

:
:
:
:
:
:
:

Dengan
Nama I steri
NI K.
Nomor Paspor
Tempat tanggal lahir
Pekerjaan
Agama/ Penghayat Kepercayaan
Alamat
Kewarganegaraan
Nama Ayah
Nama I bu

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Pembatalan perkawinan ini berdasarkan penetapan putusan pengadilan (PN /
PTN / MA) ……………………. nomor……tanggal…..bulan ……tahun……..yang
menetapkan
pembatalan perkawinan dari pasangan tersebut
dan
mengembalikan status dari masing-masing pasangan tersebut pada status
semula yakni sebagai……………………..
Surat Keterangan
pembatalan
pembatalan perkawinan.

perkawinan

ini

bukan

merupakan

akta

………………………………., ………… 20 ……
KEPALA DI NAS KEPENDUDUKAN
DAN CATATAN SI PI L

…………………………………..