F 2.17 FORMULIR PENCATATAN PEMBATALAN PERKAWINAN
Kode : F- 2 .1 7
Kode . F-2.17
PEM ERI N TAH KABUPATEN / KOTA : ……………………………………………………….
DI NAS/ KAN TOR
: ……………………………………………………….
Kode Wilayah :
FORM ULI R PEN CATATAN PEM BATALAN PERKAW I N AN
I . D ATA SUAM I
1.
Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
2.
Nom or Kartu Keluarga ( Nom or KK)
3.
Nam a Lengkap
4.
Tem pat / Tanggal Lahir
5
Alam at
Tgl
RW
Telepon
a. Desa/ Kelurahan
c.
b. Kecam at an
d. Propinsi
Pendidikan Terakhir
Kab./ Kot a
1. Tidak/ Belum Sekolah
2. Belum Tam at SD 3. SD/ Sederajat
4. SLTP/ Sederaj at
5. SLTA/ Sederaj at
7. Akadem i/ Diplom a I I I / S. Muda
9. St rata I I
10. St rata I I I
7.
Thn
RT
Kode Pos
6
Bln
Agam a/ Penghayat
1. I slam
Kepercayaan
6. Khonghucu
8.
Nam a Organisasi Penghayat Kepercayaan
9.
Pekerj aan
2. Krist en
8.
6. Diplom a I / I I
Diplom a I V/ St rata I
3. Kat holik
4. Hindu
7. Penghayat Kepercayaan
5. Budha
8. Lainnya
Lihat t at a cara pengisian form ulir VI I I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 88
10.
Perkawinan Yang Ke
11.
I st ri Yang Ke (bagi yang poligam i)
12.
Kewarganegaraan
13.
Kebangsaan (bagi WNA)
1. WNI
2. WNA
I I . D ATA AYAH D ARI SUAM I
14.
Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
15.
Nam a Lengkap
16.
Agam a/ Penghayat
1. I slam
Kepercayaan
6. Khonghucu
17.
Nam a Organisasi Penghayat Kepercayaan
18.
Tem pat / Tanggal Lahir
19.
Alam at
2. Krist en
3. Kat holik
4. Hindu
7. Penghayat Kepercayaan
Tgl
8. Lainnya
Bln
Thn
RT
Kode Pos
a. Desa/ Kelurahan
RW
Telepon
c.
b. Kecam at an
20. Pekerj aan
5. Budha
Kab./ Kot a
d. Propinsi
Lihat t at a cara pengisian form ulir VI I I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 88
I I I . D ATA I BU D ARI SUAM I
21.
Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
22.
Nam a Lengkap
23.
Agam a/ Penghayat
1. I slam
Kepercayaan
6. Khonghucu
24.
Nam a Organisasi Penghayat Kepercayaan
25.
Tem pat / Tanggal Lahir
26.
Alam at
3. Kat holik
4. Hindu
7. Penghayat Kepercayaan
Tgl
Bln
RT
Kode Pos
27. Pekerj aan
2. Krist en
5. Budha
8. Lainnya
Thn
RW
Telepon
a. Desa/ Kelurahan
c.
Kab./ Kot a
b. Kecam at an
d. Propinsi
Lihat t at a cara pengisian form ulir VI I I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 88
I V. D ATA I STRI
28.
Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
29.
Nom or Kartu Keluarga ( Nom or KK)
30.
Nam a Lengkap
31.
Tem pat / Tanggal Lahir
32.
Alam at
Tg
RW
Telepon
a. Desa/ Kelurahan
c.
b. Kecam at an
d. Propinsi
33. Pendidikan Terakhir
1. Tidak/ Belum Sekolah
4. SLTP/ Sederajat 5. SLTA/ Sederaj at
8. Diplom a I V/ St rat a I
9. St rata I I
35.
Thn
RT
Kode Pos
34.
Bln
Agam a/ Penghayat
1. I slam
Kepercayaan
6. Khonghucu
2. Belum Tam at SD 3. SD/ Sederajat
6. Diplom a I / I I
10. St rat a I I I
2. Krist en
Kab./ Kot a
7.
Akadem i/ Diplom a I I I / S.Muda
3. Kat holik
4. Hindu
7. Penghayat Kepercayaan
5. Budha
8. Lainnya
Nam a Organisasi Penghayat Kepercayaan
36. Pekerj aan
Lihat t ata cara pengisian form ulir VI I I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 88
37. Perkawinan Yang Ke
38. Kewarganegaraan
1. WNI
2. WNA
39. Kebangsaan (bagi WNA)
V. D ATA AYAH D ARI I STRI
40.
Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
41.
Nam a Lengkap
42.
Agam a/ Penghayat
1. I slam
Kepercayaan
6. Khonghucu
43.
Nam a Organisasi Penghayat Kepercayaan
44.
Tem pat / Tanggal Lahir
45.
Alam at
2. Krist en
3. Kat holik
4. Hindu
7. Penghayat Kepercayaan
Tgl
8. Lainnya
Bln
Thn
RT
Kode Pos
RW
Telepon
a. Desa/ Kelurahan
c.
b. Kecam at an
d. Propinsi
46. Pekerj aan
5. Budha
Kab./ Kot a
Lihat t at a cara pengisian form ulir VI I I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 88
VI . D ATA I BU D ARI I STRI
47.
Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
48.
Nam a Lengkap
49.
Agam a/ Penghayat
1. I slam
Kepercayaan
6. Khonghucu
50.
Nam a Organisasi Penghayat Kepercayaan
51.
Tem pat / Tanggal Lahir
52.
Alam at
3. Kat holik
4. Hindu
7. Penghayat Kepercayaan
Tgl
Bln
RT
Kode Pos
53. Pekerj aan
2. Krist en
5. Budha
8. Lainnya
Thn
RW
Telepon
a. Desa/ Kelurahan
c.
Kab./ Kot a
b. Kecam at an
d. Propinsi
Lihat t ata cara pengisian form ulir VI I I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 88
VI I . D ATA 3(5.$:,1$1
Kode . F-2.17
PEM ERI N TAH KABUPATEN / KOTA : ……………………………………………………….
DI NAS/ KAN TOR
: ……………………………………………………….
Kode Wilayah :
FORM ULI R PEN CATATAN PEM BATALAN PERKAW I N AN
I . D ATA SUAM I
1.
Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
2.
Nom or Kartu Keluarga ( Nom or KK)
3.
Nam a Lengkap
4.
Tem pat / Tanggal Lahir
5
Alam at
Tgl
RW
Telepon
a. Desa/ Kelurahan
c.
b. Kecam at an
d. Propinsi
Pendidikan Terakhir
Kab./ Kot a
1. Tidak/ Belum Sekolah
2. Belum Tam at SD 3. SD/ Sederajat
4. SLTP/ Sederaj at
5. SLTA/ Sederaj at
7. Akadem i/ Diplom a I I I / S. Muda
9. St rata I I
10. St rata I I I
7.
Thn
RT
Kode Pos
6
Bln
Agam a/ Penghayat
1. I slam
Kepercayaan
6. Khonghucu
8.
Nam a Organisasi Penghayat Kepercayaan
9.
Pekerj aan
2. Krist en
8.
6. Diplom a I / I I
Diplom a I V/ St rata I
3. Kat holik
4. Hindu
7. Penghayat Kepercayaan
5. Budha
8. Lainnya
Lihat t at a cara pengisian form ulir VI I I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 88
10.
Perkawinan Yang Ke
11.
I st ri Yang Ke (bagi yang poligam i)
12.
Kewarganegaraan
13.
Kebangsaan (bagi WNA)
1. WNI
2. WNA
I I . D ATA AYAH D ARI SUAM I
14.
Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
15.
Nam a Lengkap
16.
Agam a/ Penghayat
1. I slam
Kepercayaan
6. Khonghucu
17.
Nam a Organisasi Penghayat Kepercayaan
18.
Tem pat / Tanggal Lahir
19.
Alam at
2. Krist en
3. Kat holik
4. Hindu
7. Penghayat Kepercayaan
Tgl
8. Lainnya
Bln
Thn
RT
Kode Pos
a. Desa/ Kelurahan
RW
Telepon
c.
b. Kecam at an
20. Pekerj aan
5. Budha
Kab./ Kot a
d. Propinsi
Lihat t at a cara pengisian form ulir VI I I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 88
I I I . D ATA I BU D ARI SUAM I
21.
Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
22.
Nam a Lengkap
23.
Agam a/ Penghayat
1. I slam
Kepercayaan
6. Khonghucu
24.
Nam a Organisasi Penghayat Kepercayaan
25.
Tem pat / Tanggal Lahir
26.
Alam at
3. Kat holik
4. Hindu
7. Penghayat Kepercayaan
Tgl
Bln
RT
Kode Pos
27. Pekerj aan
2. Krist en
5. Budha
8. Lainnya
Thn
RW
Telepon
a. Desa/ Kelurahan
c.
Kab./ Kot a
b. Kecam at an
d. Propinsi
Lihat t at a cara pengisian form ulir VI I I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 88
I V. D ATA I STRI
28.
Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
29.
Nom or Kartu Keluarga ( Nom or KK)
30.
Nam a Lengkap
31.
Tem pat / Tanggal Lahir
32.
Alam at
Tg
RW
Telepon
a. Desa/ Kelurahan
c.
b. Kecam at an
d. Propinsi
33. Pendidikan Terakhir
1. Tidak/ Belum Sekolah
4. SLTP/ Sederajat 5. SLTA/ Sederaj at
8. Diplom a I V/ St rat a I
9. St rata I I
35.
Thn
RT
Kode Pos
34.
Bln
Agam a/ Penghayat
1. I slam
Kepercayaan
6. Khonghucu
2. Belum Tam at SD 3. SD/ Sederajat
6. Diplom a I / I I
10. St rat a I I I
2. Krist en
Kab./ Kot a
7.
Akadem i/ Diplom a I I I / S.Muda
3. Kat holik
4. Hindu
7. Penghayat Kepercayaan
5. Budha
8. Lainnya
Nam a Organisasi Penghayat Kepercayaan
36. Pekerj aan
Lihat t ata cara pengisian form ulir VI I I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 88
37. Perkawinan Yang Ke
38. Kewarganegaraan
1. WNI
2. WNA
39. Kebangsaan (bagi WNA)
V. D ATA AYAH D ARI I STRI
40.
Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
41.
Nam a Lengkap
42.
Agam a/ Penghayat
1. I slam
Kepercayaan
6. Khonghucu
43.
Nam a Organisasi Penghayat Kepercayaan
44.
Tem pat / Tanggal Lahir
45.
Alam at
2. Krist en
3. Kat holik
4. Hindu
7. Penghayat Kepercayaan
Tgl
8. Lainnya
Bln
Thn
RT
Kode Pos
RW
Telepon
a. Desa/ Kelurahan
c.
b. Kecam at an
d. Propinsi
46. Pekerj aan
5. Budha
Kab./ Kot a
Lihat t at a cara pengisian form ulir VI I I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 88
VI . D ATA I BU D ARI I STRI
47.
Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
48.
Nam a Lengkap
49.
Agam a/ Penghayat
1. I slam
Kepercayaan
6. Khonghucu
50.
Nam a Organisasi Penghayat Kepercayaan
51.
Tem pat / Tanggal Lahir
52.
Alam at
3. Kat holik
4. Hindu
7. Penghayat Kepercayaan
Tgl
Bln
RT
Kode Pos
53. Pekerj aan
2. Krist en
5. Budha
8. Lainnya
Thn
RW
Telepon
a. Desa/ Kelurahan
c.
Kab./ Kot a
b. Kecam at an
d. Propinsi
Lihat t ata cara pengisian form ulir VI I I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 88
VI I . D ATA 3(5.$:,1$1