F 2.27 SURAT KETERANGAN PEMBATALAN PERCERAIAN

Model : F-2.27

SURAT KETERANGAN PEMBATALAN PERCERAI AN
Nomor : ………….

Pada hari ini …….tanggal………bulan………..tahun………….telah tercatat dalam
register Perceraian nomor……………………………………………
tentang pembatalan Perceraian antara :
:
Nama Suami
:
NI K.
:
Nomor Paspor
:
Tempat tanggal lahir
:
Pekerjaan
Agama/ Penghayat kepercayaan :
:
Alamat

:
Kewarganegaraan
:
Nama Ayah
Nama I bu

Dengan
:
Nama I steri
:
NI K.
:
Nomor Paspor
:
Tempat tanggal lahir
:
Pekerjaan
Agama/ Penghayat kepercayaan :
:
Alamat

:
Kewarganegaraan
:
Nama Ayah
Nama I bu

Pembatalan Perceraian ini berdasarkan penetapan putusan pengadilan ……….
(PN / PTN / MA) nomor……tanggal…..bulan ……tahun……..yang menetapkan
pembatalan Perceraian pasangan tersebut dan menetapkan kembali status
perkawinan pasangan tersebut sebagai suami istri yang sah sebagaimana yang
tercatat pada kutipan akta perkawinan Nomor…………………….. yang diterbitkan
pada tanggal ……………………..…………………….. oleh ……………………..…………………
Surat Keterangan pembatalan perceraian ini digunakan sebagai dokumen syah.

………………………………., ………… 20 ……
KEPALA DI NAS KEPENDUDUKAN
DAN CATATAN SI PI L

…………………………………..