file « .:: P E R T A N I A N | Universitas Trunojoyo ::. 8.Form Pkl Kop

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS TRUNOJOYO
FAKULTAS PERTANIAN
SEKRETARIAT: Kampus Unijoyo,Telang, PO. Box. 2 Kamal
Telp. (031) 3013234, Fax. (031) 3011506

BANGKALAN – MADURA

Form 1. (Lampiran 1)

DATA INFORMASI AKADEMIK MAHASISWA
Nama Mahasiswa

: ……………………………………………………

NRP

: ……………………………………………………

Semester

:…………………………………………………….

Jurusan

:…………………………………………………….

Keterangan

:

1. Jumlah SKS yang telah ditempuh :……………………………………...
2. Indeks Prestasi Kumulatif

:……………………………………...

3. Mata Kuliah yang relavan dengan PKL / Skripsi
Mata Kuliah

Nilai

a)…………………………

……………………..

b)…………………………

……………………..

c)…………………………

……………………..

(Nilai tidak sah bila terdapat coretan/ tip-ex)

Bangkalan,………………………….
Dosen Wali

…………………………………….
NIP………………………………..

23

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS TRUNOJOYO
FAKULTAS PERTANIAN
SEKRETARIAT: Kampus Unijoyo,Telang, PO. Box. 2 Kamal
Telp. (031) 3013234, Fax. (031) 3011506

BANGKALAN – MADURA

Form 2 (Lampiran 2)
FORMULIR PERSIAPAN PENYUSUNAN PKL / SKRIPSI

NAMA

:

NRP

:

JURUSAN

:

SEMESTER :

RENCANA JUDUL :

1. Dosen wali

2. Ketua Jurusan

3.Calon Pembimbing Utama

4.Calon Pembimbing anggota

5. Ketua Jurusan

24

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS TRUNOJOYO

25

FAKULTAS PERTANIAN
SEKRETARIAT: Kampus Unijoyo,Telang, PO. Box. 2 Kamal
Telp. (031) 3013234, Fax. (031) 3011506

BANGKALAN – MADURA

Form 3 (Lampiran 3)
Nomor
:
Lampiran :
Perihal
:
Kepada
Yth

: Bapak/Ibu Pimpinan
Instansi/Lembaga/Perusahaan
………………………………
di
………………..

Dalam rangka penyelesaian tugas akhir mahasiswa kami, maka dengan ini mohon
perkenan dan kerjasama untuk memberikan ijin magang/penggunaan lokasi/ijin
penggunaan alat dan atau segala sesuatu yang berkenaan dengan keperluan tersebut pada
lembaga yang Bapak/Ibu pimpin untuk mahasiswa :

Nama

:

NRP

:

Jurusan

:

Alamat

:

Judul PKL/Sripsi

:

Demikian surat ini, atas bantuan dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Bangkalan,
Dekan Fakultas Pertanian

______________________
NIP.

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS TRUNOJOYO
FAKULTAS PERTANIAN
SEKRETARIAT: Kampus Unijoyo,Telang, PO. Box. 2 Kamal
Telp. (031) 3013234, Fax. (031) 3011506

BANGKALAN – MADURA

Form 4 (Lampiran 4)
KARTU BIMBINGAN PKL/SKRIPSI
Nama

: ……………………………………………………………….

NRP

:………………………………………………………………..

Jurusan

: ………………………………………………………………..

Judul

:………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
…………………………………………………………………

Dosen Pembimbing: 1………………………………………………………..
2…………………………………………………………
No

Tanggal

Materi Bimbingan

TT Pembimbing

Bangkalan,
Pembimbing

_____________________
NIP.

26

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS TRUNOJOYO
FAKULTAS PERTANIAN
SEKRETARIAT: Kampus Unijoyo,Telang, PO. Box. 2 Kamal
Telp. (031) 3013234, Fax. (031) 3011506

BANGKALAN – MADURA

Form 5 (Lampiran 5)
DAFTAR NILAI PELAKSANAAN PKL/MAGANG/SKRIPSI *)

Nama

: ……………………………………………………

NRP

: ……………………………………………………

Jurusan

: ……………………………………………………

Judul

: ………………………………………………….
……………………………………………………
……………………………………………………
…………………………………………………...

Pembimbing Lapang : ……………………………………………………
Sasaran Penilaian :
No

Uraian

1

Kreatifitas

2

Disiplin

3

Tanggungjawab

4

Kerjasama

5

Pemenuhan Jam Kerja

Nilai

Rata-rata

Pembimbing Lapang

_____________________

Selang Nilai
> 80 – 100
> 75 – 80
> 69 – 75
> 60 – 69
> 55 - 60
*)
Coret yang tidak perlu

A
B+
B
C+
C

27

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS TRUNOJOYO
FAKULTAS PERTANIAN
SEKRETARIAT: Kampus Unijoyo,Telang, PO. Box. 2 Kamal
Telp. (031) 3013234, Fax. (031) 3011506

BANGKALAN – MADURA

Form 6 (Lampiran 6)
FORMULIR PENDAFTARAN
SEMINAR PROPOSAL /HASIL PKL/SKRIPSI*)
Nama

: ……………………………………….

NRP

: ……………………………………….

Jurusan

: ……………………………………….

Judul Skripsi

: ……………………………………………………………
……………………………………………………………

Dosen Pembimbing Utama

: …………………………………………………………...

Dosen Pembimbing Anggota

: ……………………………………………………………

Pelaksanaan

:

1. Hari/Tanggal

: …………………………………………………..

2. Waktu

: ……………………………………………………

3. Tempat

: ……………………………………………………

Bangkalan,
Mahasiswa Ybs

Mengetahui,
Ketua Jurusan

………………………..
NIP.

…………………………..
NIP.
Menyetujui,

Pembimbing Utama,

Pembimbing Anggota

…………………………

…………………………….

NIP.

NIP.

*) Coret yang tidak perlu

28

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS TRUNOJOYO
FAKULTAS PERTANIAN
SEKRETARIAT: Kampus Unijoyo,Telang, PO. Box. 2 Kamal
Telp. (031) 3013234, Fax. (031) 3011506

BANGKALAN – MADURA

Form 7(Lampiran 7)

PENGUMUMAN SEMINAR
PROPOSAL/HASIL PENELITIAN*)

Seluruh mahasiswa Jurusan …………………………….. diharap menghadiri seminar
proposal/ hasil penelitian pada:
Hari/tanggal

: …………………………………….

Jam

: …………………………………….

Tempat

: ……………………………………

Pemakalah

: ……………………………………

NRP

: ……………………………………..

Judul Penelitian

: ……………………………………………………………
……………………………………………………………..
…………………………………………………..

Demikian , atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bangkalan, …………………..
Ketua Jurusan

……………………
NIP. :
*) Coret yang tidak Perlu

29

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS TRUNOJOYO
FAKULTAS PERTANIAN
SEKRETARIAT: Kampus Unijoyo,Telang, PO. Box. 2 Kamal
Telp. (031) 3013234, Fax. (031) 3011506

BANGKALAN – MADURA

Form 8 (Lampiran 8)
DAFTAR HADIR
SEMINAR PROPOSAL /HASIL PKL/SKRIPSI*)
Nama
NRP
Jurusan
Hri/Tanggal/Jam
Judul

No

:………………………………………………
:………………………………………………
:………………………………………………
: ……………………………………………..
: …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………..

NRP

Nama

Tanda tangan

Bangkalan, ………………..
Dosen Pembimbing ,

…………………………..
NIP.
*)

Coret yang tidak perlu

30

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS TRUNOJOYO

31

FAKULTAS PERTANIAN
SEKRETARIAT: Kampus Unijoyo,Telang, PO. Box. 2 Kamal
Telp. (031) 3013234, Fax. (031) 3011506

BANGKALAN – MADURA

Form 9 (Lampiran 9)
KARTU KEHADIRAN
SEMINAR PKL/PROPOSAL/HASIL PENILITIAN*)
Nama

: ………………………………………………..

NRP.

: ………………………………………………..

Jurusan

: ………………………………………………..

No. Tanggal

*)

Coret yang tidak perlu

Judul

Pemakalah

Tanda tangan
Dosen
Pembimbing
Pemakalah

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS TRUNOJOYO
FAKULTAS PERTANIAN
SEKRETARIAT: Kampus Unijoyo,Telang, PO. Box. 2 Kamal
Telp. (031) 3013234, Fax. (031) 3011506

BANGKALAN – MADURA

Form 10 (Lampiran 10)
FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN PKL *)

1. Nama Mahasiswa

: …………………………………………….…….

2. NRP

: …………………………………………………..

3. Jurusan

: …………………………………………………..

4. Alamat

: …………………………………………………..
…………………………………………………

5. Hari/Tanggal/Jam

: …………………………………………………..

6. Judul PKL

: …………………………………………………..
……………………………………………………
Bangkalan,……………………

Mengetahui :
Dosen Wali,

Mahasiswa,

____________________

_____________________

NIP.

NRP .

Menyetujui:
Dosen Pembimbing Utama,

Dosen Pembimbing Anggota,

______________________

______________________

NIP.

NIP.

*) Menyerahkan Foto Copy KRS terakhir dan nilai dari Pembimbing Lapang

32

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS TRUNOJOYO

33

FAKULTAS PERTANIAN
SEKRETARIAT: Kampus Unijoyo,Telang, PO. Box. 2 Kamal
Telp. (031) 3013234, Fax. (031) 3011506

BANGKALAN – MADURA

Form 11 (Lampiran 11)
FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN SKRIPSI

1. Nama Mahasiswa

: …………………………………………………………………

2. NRP

: …………………………………………………………………

3. Tempat / Tanggal Lahir

: …………………………………………………………………

4. Alamat

: …………………………………………………………………

5. Judul Skripsi

: …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………

6. Menyerahkan Foto Copy :
KRS terakhir
Transkrip Sementara
Kartu Mahasiswa
Bukti Pembayaran SPP Terakhir dan Bukti Pembayaran Ujian Skripsi
Surat Bebas Peminjaman Peralatan Laboratorium.
7. Bersedia mematuhi segala aturan yang telah ditetapkan

Bangkalan,
Mengetahui
Dosen Wali

Mahasiswa

……………………………..
NIP.

……………………………….
NRP .
Menyetujui

Dosen Pembimbing Utama,

_______________________
NIP.

Dosen Pembimbing Anggota,

________________________
NIP.

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS TRUNOJOYO
FAKULTAS PERTANIAN
SEKRETARIAT: Kampus Unijoyo,Telang, PO. Box. 2 Kamal
Telp. (031) 3013234, Fax. (031) 3011506

BANGKALAN – MADURA

Form 12(Lampiran 12)
Nomor :
/ J.Unijoyo/1.13/AK/I/2005
Lampiran:
Perihal : Undangan Seminar/Ujian Proposal/Hasil PKL/Skripsi*)
Kepada Yth.
………………………….
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Mengharap kehadiran Bapak/Ibu Dosen pembimbing, pada pelaksanaan seminar
/ujian/proposal/hasil skripsi*) mahasiswa
Nama

: …………………………………………

NRP

: …………………………………………

Jurusan

: …………………………………………

Judul

: ………………………………………….

Yang dilaksanakan pada:
Hari

: ………………………………………….

Tanggal

: ………………………………………….

Jam

: ………………………………………….

Tempat

: ………………………………………….

Demikian, atas kehadirannya disampaikan terima kasih

Bangkalan,
Ketua Jurusan

……………………….
NIP.
*)Coret yang tidak perlu

34

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS TRUNOJOYO
FAKULTAS PERTANIAN
SEKRETARIAT: Kampus Unijoyo,Telang, PO. Box. 2 Kamal
Telp. (031) 3013234, Fax. (031) 3011506

BANGKALAN – MADURA

Form 13 (Lampiran 13)
NILAI SEMINAR PROPOSAL/HASIL PKL/SKRIPSI*)
Nama

: …………………………………………..

NRP

: ……………………………………………

Jurusan

: …………………………………………….

Judul Makalah: ……………………………………………………………
……………………………………………………………..
Sasaran penilaian:
1. Cara Penyajian

:.................................

2. Penguasaan Materi

:.................................

3. Obyektifitas dalam menanggapi pertanyaan

:.................................

4. Ketepatan jawaban atas pertanyaan yang diajukan

:.................................

Jumlah

:.................................

Rata-rata

:.................................

Nilai huruf

:................................

Pembimbing Utama

Bangkalan, ……………………..
Pembimbing Anggota

NIP.

NIP.

Selang Nilai
> 80 – 100
> 75 – 80
> 69 – 75
> 60 – 69
> 55 - 60
*)
Coret yang tidak perlu

A
B+
B
C+
C

35

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS TRUNOJOYO
FAKULTAS PERTANIAN
SEKRETARIAT: Kampus Unijoyo,Telang, PO. Box. 2 Kamal
Telp. (031) 3013234, Fax. (031) 3011506

BANGKALAN – MADURA

Form 14 (Lampiran 14)

FORMULIR PERSETUJUAN WAKTU UJIAN PKL / SKRIPSI

Nama

:

NRP

:

Jurusan

:

Semester

:

Hari/Tanggal/Jam

:

Judul

:

1. Ketua Jurusan

2. Pembimbing Utama

3. Pembimbing Anggota

4. Calon Penguji

5. Calon Penguji

6. Ketua Jurusan

36

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS TRUNOJOYO

37

FAKULTAS PERTANIAN
SEKRETARIAT: Kampus Unijoyo,Telang, PO. Box. 2 Kamal
Telp. (031) 3013234, Fax. (031) 3011506

BANGKALAN – MADURA

Form 15 (Lampiran 15)

DAFTAR HADIR PENGUJI

UJIAN

: …………………………

Nama Mahasiswa

: …………………………

NRP

: …………………………

Hari / Tanggal

: …………………………

Pukul

: …………………………

Judul

: ………………………………………………

NO

NAMA

GOL/

KEDUDUKAN

TANDA

JABATAN

PENGUJI

TANGAN

FUNGSIONAL
1

Ketua

2

Anggota

3

Anggota

4

Anggota

5

Anggota

Bangkalan
Ketua Penguji,

NIP.

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS TRUNOJOYO
FAKULTAS PERTANIAN
SEKRETARIAT: Kampus Unijoyo,Telang, PO. Box. 2 Kamal
Telp. (031) 3013234, Fax. (031) 3011506

BANGKALAN – MADURA

Form 16 (Lampiran 16)
BERITA ACARA UJIAN PKL / SKRIPSI
Pada Hari :………………….Tanggal………………………Jam……………WIB
Telah Diselenggarakan Ujian PKL / Skripsi bagi Mahasiswa :
Nama

: ………………………….

NRP

: ………………………….

Jurusan

: …………………………..

Angkatan

: …………………………..

Judul Skripsi

: ……………………………………………………………..
………………………………………………………………

Dosen Pembimbing Utama

: ……………………………………..

Dosen Pembimbing Anggota : ……………………………………..
TEAM PENGUJI

TANDA TANGAN

1. ……………………………..

1. ……………………

2. ……………………………..

2. ……………………

3. ……………………………..

3. ……………………

4. ……………………………..

4………………………

5………………………………

5. ……………………..

Bangkalan,
Mahasiswa yang diuji

…………………………
NRP.

38

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS TRUNOJOYO
FAKULTAS PERTANIAN
SEKRETARIAT: Kampus Unijoyo,Telang, PO. Box. 2 Kamal
Telp. (031) 3013234, Fax. (031) 3011506

BANGKALAN – MADURA

Form 17 (Lampiran 17)
REKAP NILAI UJIAN PKL / SKRIPSI *)

Nama

: …………………………………………..................

NRP

: …………………………………………..................

Jurusan

: …………………………………………..................

Judul

: …………………………………………..................
…………………………………………..................
…………………………………………..................

Dujikan pada Hari/Tanggal/Jam :……………………….
TIM PENGUJI
No

Nama Penguji

Nilai Angka

1
2
3
4
5
Jumlah Rata-rata
Bangkalan,
Pembimbing Utama,
Pembimbing anggota,

………………………..
NIP.

………………………
NIP.

Selang Nilai
> 80 – 100
> 75 – 80
> 69 – 75
> 60 – 69
> 55 - 60
*)

Coret yang tidak perlu

A
B+
B
C+
C

Nilai Huruf

39

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS TRUNOJOYO
FAKULTAS PERTANIAN
SEKRETARIAT: Kampus Unijoyo,Telang, PO. Box. 2 Kamal
Telp. (031) 3013234, Fax. (031) 3011506

BANGKALAN – MADURA

Form 18 (Lampiran 18)
BOBOT NILAI PKL
Nama

: …………………………………..

NRP

: …………………………………..

Jurusan

: ……………………………………..

Judul

:………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Sasaran Penilaian:
NO

URAIAN

NILAI

SKS

1.

Proposal

0,3

2.

Pelaksanaan

1,05

3.

Pembimbingan

0,15

4.

Ujian

1,5
TOTAL

Nilai PKL = ( Nilai x SKS )
SKS

NILAI X SKS

3
= .....………. =……. .....…….(huruf)

=
3

Pembimbing Utama,

Bangkalan,
Pembimbing Anggota,

NIP.

NIP.

SelangNilai
> 80 – 100
> 75 – 80
> 69 – 75
> 60 – 69
> 55 - 60

A
B+
B
C+
C

40

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS TRUNOJOYO
FAKULTAS PERTANIAN
SEKRETARIAT: Kampus Unijoyo,Telang, PO. Box. 2 Kamal
Telp. (031) 3013234, Fax. (031) 3011506

BANGKALAN – MADURA

Form 19(Lampiran 19)
BOBOT NILAI SKRIPSI
Nama

: …………………………………

NRP

: …………………………………

Judul

: ………………………………………………………………..
…………………………………………………………………

Sasaran Penilaian:
No

Uraian

Nilai

1.

Proposal

2.

Seminar:

SKS
0,3

-

Proposal

0,45

-

Hasil Penelitian

0,45

3.

Pelaksanaan Penelitian

1,5

4.

Pembimbingan

0,3

5.

Ujian Skripsi :

3

TOTAL

Nilai = ( Nilai x SKS )
SKS

6,0

= ....... ......……………….. (huruf)

=
6

Bangkalan,
Pembimbing Anggota,

Pembimbing Utama,

NIP.
Selang Nilai
> 80 – 100
> 75 – 80
> 69 – 75
> 60 – 69
> 55 - 60

(Nilai x SKS)

NIP.

A
B+
B
C+
C

41

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS TRUNOJOYO
FAKULTAS PERTANIAN
SEKRETARIAT: Kampus Unijoyo,Telang, PO. Box. 2 Kamal
Telp. (031) 3013234, Fax. (031) 3011506

BANGKALAN – MADURA

Form 20(Lampiran 20)
TANDA TERIMA LAPORAN PKL/SKRIPSI
(Dikembalikan kepada Panitia)
Telah terima PKL / Skripsi dari :
Nama

:

NRP

:

Nama Penerima

:

Status

: 1. Pembimbing I
2. Pembimbing II
3. Perpustakaan Fakultas
4. perpustakaan Universitas
Bangkalan,
Yang Menerima
…………………………
NIP.

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
FAKULTAS PERTANIAN
Jl. Raya Telang, PO. Box 2, Kamal Bangkalan Madura
TANDA TERIMA
(Dikembalikan kepada Panitia)
Telah terima PKL/Skripsi dari,
Nama
:
NRP

:

Nama Penerima

:

Status

: 1. Pembimbing I
2. Pembimbing II
3. Perpustakaan Fakultas
4. Perpustakaan Universitas
Bangkalan,
Yang Menerima
…………………………
NIP.

42

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS TRUNOJOYO
FAKULTAS PERTANIAN
SEKRETARIAT: Kampus Unijoyo,Telang, PO. Box. 2 Kamal
Telp. (031) 3013234, Fax. (031) 3011506

BANGKALAN – MADURA

Form 21 (Lampiran 21)
KARTU BEBAS TANGGUNGAN
Nama

: ……………………..

NRP

: ……………………….

Jurusan

: ………………………..

No
1.

2.

3.

Penyerahan/Bebs Tanggungan
Laporan PKL Kepada Fakultas ( 1
Eksemplar)
Tanggal : …………………………
Laporan Skripsi Kepada Fakultas ( 1
Eksemplar)
Tanggal : …………………………
Laporan PKL kepada Dosen Pembimbing
(masing-masing 1 eksemplar)
Tanggal : …………………
Tanggal : …………………

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Laporan
Skripsi
kepada
Pembimbing
(masing-masing 1 eksemplar)
Tanggal : …………………

Tanda Tangan
Kepala Jurusan
Nip.
Kepala Jurusan
Nip.
Pembimbing Utama
Nip.
Pembimbing Anggota

Nip.
Dosen Pembimbing Utama

Tanggal : …………………
Fotokopi Jurnal Penelitian dan buku pada
Fakultas
Tanggal: …………………………
Bebas tanggungan Perpustakaan Fakultas
Tanggal: ………………………..
Bebas tanggungan Keuangan Fakultas
Tanggal : …………………

Nip.
Pembimbing Anggota
Nip.
Kepala Jurusan
Nip.
Staf Administrasi
Nip.
Pembantu Dekan

Nip.
Bebas Tanggungan Alat Laboratorium di Kepala Laboratorium
lingkungan Fakultas
Tanggal :………………………………
Nip.
Laporan PKL Kepada Perpustakaan Kepala Perpustakaan
Universitas
( 1 Eksemplar)
Nip.
Tanggal : …………………………
Laporan Skripsi Kepada Perpustakaan Kepala Perpustakaan
Universitas
( 1 Eksemplar)
Nip.
Tanggal : …………………………

Stempel

43

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS TRUNOJOYO
FAKULTAS PERTANIAN
SEKRETARIAT: Kampus Unijoyo,Telang, PO. Box. 2 Kamal
Telp. (031) 3013234, Fax. (031) 3011506

BANGKALAN – MADURA

11.

Buku Pertanian ke Perpustakaan Pusat Kepala Perpustakaan
UTM
Tanggal: ……………………………
Nip.

12.

Telah Menyerahkan buku Pertanian ke Petugas Perpustakaan
perpustakan Fakultas Pertanian
Tanggal................................................
NIP.

12.

Bebas tanggungan Keuangan di KOPMA
Tanggal …………….

Ketua KOPMA

44