images file

FR-B1

PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
PENGI SI AN DOKUMEN RATI NG KATEGORI KADI N PROVI NSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pemohon

: ...............................................................................

Alamat

: ...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................

Telepon Kantor

: ...............................................................................

Fax Kantor

: ...............................................................................

Jabatan di Kadin Provinsi

: ...............................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar.
2. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami
berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi hasil penilaian rating
dibatalkan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Meterai
Rp 6.000
dan Cap
Kadin Provinsi

........................, .............................. 2012

Kadin Provinsi ....................................
Ketua Umum

(..........................................................)

Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen ditulis/diketik di kop surat Kadin Provinsi