images file

FR-B2

PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
PENGI SI AN DOKUMEN RATI NG KATEGORI ASOSI ASI / HI MPUNAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pemohon

: ...............................................................................

Alamat

: ...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................

Telepon Kantor

: ...............................................................................

Fax Kantor

: ...............................................................................

Jabatan di Asosiasi/ Himpunan

: .....................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar.
2. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami
berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi hasil penilaian rating
dibatalkan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Meterai
Rp 6.000
dan Cap
Asosiasi/
Himpunan

........................, .............................. 2012
Asosiasi/ Himpunan....................................
Ketua Umum

(..........................................................)

Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen ditulis/diketik di kop surat Asosiasi/Himpunan