Enterprise Ownership Details ind

Dinas Pendapatan Timor Lorosae
Formulir DPTL No: 00003.1

Halaman 1 dari 1

INFORMASI KEPEMILIKKAN BADAN USAHA
Tolong lengkapi/isi formulir ini untuk mencatata keterangan-keterangan kepemilikkan persekutuan dan
perwalian. Anda juga dapat menggunakan formulir ini untuk mencatata perubahan-perubahan dalan
kepemilikkan itu.

Keterangan Wajib Pajak
TIN
Nama Wajib
Pajak
Nama Usaha
Keterangan Pemilik

Pemilik
1

Pemilik

2

TIN:

Tgl Lahir:

___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
Nama Keluarga:

___ ___/___ ___/___ ___ ___ ___
dd
mm
yyyy
Nama Pertama:

Nama Lainnya:

Tgl Mulai Kepemilikkan:

Tgl Akhir Kepemilikkan:

Kepemilikkan %

___ ___/___ ___/___ ___ ___ ___
dd
mm
yyyy

___ ___/___ ___/___ ___ ___ ___
dd
mm
yyyy

TIN:

Tgl Lahir:

___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
Nama Keluarga:

___ ___/___ ___/___ ___ ___ ___
dd
mm
yyyy
Nama Pertama:

Nama Lainnya:

Tgl Mulai Kepemilikkan:

Tgl Akhir Kepemilikkan:

Kepemilikkan %

___ ___/___ ___/___ ___ ___ ___
dd
mm
yyyy

Pemilik

3

Pemilik
4

Rekan/Wali
(Tolong Lingkari Satu)

%
Rekan/Wali
(Tolong Lingkari Satu)

%

___ ___/___ ___/___ ___ ___ ___
dd
mm
yyyy

TIN:

Tgl Lahir:

___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
Nama Keluarga:

___ ___/___ ___/___ ___ ___ ___
dd
mm
yyyy
Nama Pertama:

Nama Lainnya:

Tgl Mulai Kepemilikkan:

Tgl Akhir Kepemilikkan:

Kepemilikkan %

___ ___/___ ___/___ ___ ___ ___
dd
mm
yyyy

___ ___/___ ___/___ ___ ___ ___
dd
mm
yyyy

TIN:

Tgl Lahir:

___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
Nama Keluarga:

___ ___/___ ___/___ ___ ___ ___
dd
mm

yyyy
Nama Pertama:

Nama Lainnya:

Tgl Mulai Kepemilikkan:

Tgl Akhir Kepemilikkan:

Kepemilikkan %

___ ___/___ ___/___ ___ ___ ___
dd
mm
yyyy

___ ___/___ ___/___ ___ ___ ___
dd
mm
yyyy

Enterprise Ownership Details
TLRS Form No: 00003.1
Last updated 27/09/01

Rekan/Wali
(Tolong Lingkari Satu)

%
Rekan/Wali
(Tolong Lingkari Satu)

%