11f1e8967c79c6f6c0190b7ca7ed604e Hotel dan Penginapan Baru

t

KepadaYth,
Walikota Banjarmasin
C.q. KepalaDPMPTSP

diBanjarmasin

Perihal: Mohon diberikan izin usaha

Dengan Hormat,
Saya yangbertanda tangan di bawah

ini

:

Nama
Tempat/tanggal lahir
Pekerj aan


Alamat
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar kiranya dapat diberikan izin untuk usaha

kepariwisataan

:

Jenis usaha

Namausaha
Alamat usaha

Kapasitas/Klasifikasi
Status

:DATTARULANG/BARU

Izin

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak dengan ini dilampirkan administrasi sebagai


berikut;
a.Fotocopy KTP
b. Surat kuasa

dari pemilik (bermaterai 6000)jikatidak mengurus sendiri

c.Fotocopy KTPyang diberi kuasa
d.Fotocopy SKTU
e.Fotocopy Izin Terdahulu (perpanjangan)
f.Pas foto berwarna 4 x 6=3 lembar

g.FotocopyNPWP
Demikian permohonan saya, atas persetujuan Bapak sayaucapkan terima kasih
Banj armasin

Pemohon,

SURAT PERNYATAAN


Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

Alamat

JI

Telepon

Sebagai Penanggung jawab terhadap permohonan

lzin Baru

atas nama

Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan


Menyatakan dengan sebenarnya

:

Akan memenuhi ketentuan sebagai berikut

:

Usaha...............

a.
b.

Melakukan kegiatan

c.

Tidak melakukan peredaran Miras dan Narkoba.

d.

e.

Bertanggung jawab atas ketertiban, keamanan, dan kenyamanan para pengunjung.

-.. Sesuai dengan izin peruntukannya

Menjaga tidak adanya kegiatan yang menimbulkan dugaan kearah asusila./negatif

Apabila di kemudian hari ada penolakan dari masyarakat sekitar dan atau permasalahan
yang muncul yang tidak sesuai dengan izin peruntukannya serta melakukan pelanggaran
terhadap surat perjanjian ini maka kami tutup dan izin usaha kami siap untuk dicabut.

Surat pemyataan ini kami buat dengan sebenamya dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun dan apabila keterangan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia dituntut dihadapan

yang berwajib dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas Surat Pernyataan ini.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin,


Yang membuat pernyataarL
Materai Rp. 6000,-