11f1e8967c79c6f6c0190b7ca7ed604e Hotel dan Penginapan Baru
t
KepadaYth,
Walikota Banjarmasin
C.q. KepalaDPMPTSP
diBanjarmasin
Perihal: Mohon diberikan izin usaha
Dengan Hormat,
Saya yangbertanda tangan di bawah
ini
:
Nama
Tempat/tanggal lahir
Pekerj aan
Alamat
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar kiranya dapat diberikan izin untuk usaha
kepariwisataan
:
Jenis usaha
Namausaha
Alamat usaha
Kapasitas/Klasifikasi
Status
:DATTARULANG/BARU
Izin
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak dengan ini dilampirkan administrasi sebagai
berikut;
a.Fotocopy KTP
b. Surat kuasa
dari pemilik (bermaterai 6000)jikatidak mengurus sendiri
c.Fotocopy KTPyang diberi kuasa
d.Fotocopy SKTU
e.Fotocopy Izin Terdahulu (perpanjangan)
f.Pas foto berwarna 4 x 6=3 lembar
g.FotocopyNPWP
Demikian permohonan saya, atas persetujuan Bapak sayaucapkan terima kasih
Banj armasin
Pemohon,
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
Alamat
JI
Telepon
Sebagai Penanggung jawab terhadap permohonan
lzin Baru
atas nama
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Menyatakan dengan sebenarnya
:
Akan memenuhi ketentuan sebagai berikut
:
Usaha...............
a.
b.
Melakukan kegiatan
c.
Tidak melakukan peredaran Miras dan Narkoba.
d.
e.
Bertanggung jawab atas ketertiban, keamanan, dan kenyamanan para pengunjung.
-.. Sesuai dengan izin peruntukannya
Menjaga tidak adanya kegiatan yang menimbulkan dugaan kearah asusila./negatif
Apabila di kemudian hari ada penolakan dari masyarakat sekitar dan atau permasalahan
yang muncul yang tidak sesuai dengan izin peruntukannya serta melakukan pelanggaran
terhadap surat perjanjian ini maka kami tutup dan izin usaha kami siap untuk dicabut.
Surat pemyataan ini kami buat dengan sebenamya dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun dan apabila keterangan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia dituntut dihadapan
yang berwajib dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas Surat Pernyataan ini.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Banjarmasin,
Yang membuat pernyataarL
Materai Rp. 6000,-
KepadaYth,
Walikota Banjarmasin
C.q. KepalaDPMPTSP
diBanjarmasin
Perihal: Mohon diberikan izin usaha
Dengan Hormat,
Saya yangbertanda tangan di bawah
ini
:
Nama
Tempat/tanggal lahir
Pekerj aan
Alamat
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar kiranya dapat diberikan izin untuk usaha
kepariwisataan
:
Jenis usaha
Namausaha
Alamat usaha
Kapasitas/Klasifikasi
Status
:DATTARULANG/BARU
Izin
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak dengan ini dilampirkan administrasi sebagai
berikut;
a.Fotocopy KTP
b. Surat kuasa
dari pemilik (bermaterai 6000)jikatidak mengurus sendiri
c.Fotocopy KTPyang diberi kuasa
d.Fotocopy SKTU
e.Fotocopy Izin Terdahulu (perpanjangan)
f.Pas foto berwarna 4 x 6=3 lembar
g.FotocopyNPWP
Demikian permohonan saya, atas persetujuan Bapak sayaucapkan terima kasih
Banj armasin
Pemohon,
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
Alamat
JI
Telepon
Sebagai Penanggung jawab terhadap permohonan
lzin Baru
atas nama
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Menyatakan dengan sebenarnya
:
Akan memenuhi ketentuan sebagai berikut
:
Usaha...............
a.
b.
Melakukan kegiatan
c.
Tidak melakukan peredaran Miras dan Narkoba.
d.
e.
Bertanggung jawab atas ketertiban, keamanan, dan kenyamanan para pengunjung.
-.. Sesuai dengan izin peruntukannya
Menjaga tidak adanya kegiatan yang menimbulkan dugaan kearah asusila./negatif
Apabila di kemudian hari ada penolakan dari masyarakat sekitar dan atau permasalahan
yang muncul yang tidak sesuai dengan izin peruntukannya serta melakukan pelanggaran
terhadap surat perjanjian ini maka kami tutup dan izin usaha kami siap untuk dicabut.
Surat pemyataan ini kami buat dengan sebenamya dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun dan apabila keterangan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia dituntut dihadapan
yang berwajib dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas Surat Pernyataan ini.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Banjarmasin,
Yang membuat pernyataarL
Materai Rp. 6000,-