33868d2bb414abf9f25080874f7bb391 Hotel dan Penginapan Perpanjangan
:.
KepadaYth,
Walikota Banjarmasin
Cq. KepalaDinas Penanam an Modal dan Pelayanan Terpadu SatuPintu
DiBANJARMASIN
Perihal : Mohon diberikan Izin Usaha
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah
Nama
ini
.
Lahir
Pekerjaan
Tempat/Tanggal
.
.
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agarkiranya dapat diberikan izin untuk usaha
kepariwi sataan
Jeni
s
:
Usaha
Nama Usaha
Alamat Usaha
KapasitaVKlasifikasi
Status
:DAFTARLILANGIBARU
Izin
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak dengan ini dilampirkan administrasi sebagai berikut
a.
Fotocopy KTP
b. Surat Kuasa dari pemilik (bermaterai 6000)jikatidak mengurus sendiri
c.
Fotocopy KTP yang diberi kuasa
d. Fotocopy
e.
SKTU
Fotocopy Izin Terdahulu (perpanjangan)
f. PasFoto berwarna 4 x 6 =3 lembar
g.
FotocopyNPWP
Demikian permohonan Saya, atas persetujuan Bapak saya ucapkan terimakasih.
Banjarmasin,
Pemohon,
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
:Jl.
Alamat
Telepon
Sebagai Penanggungjawab terhadap permohonan
Izin Perpanjangan
atas nama
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Menyatakan dengan sebenamya :
Akan memenuhi ketentuan sebagai berikut
a. Melakukan Kegiatan
.
Usaha
b. Menjaga tidak adanya kegiatan yang menimbulkan
c. Tidak melakukan peredaran Miras dan Narkoba.
Sesuai dengan izin perunrukannya
dugaan kearah asusila/negatif
d. Bertanggung j awab atas ketertiban, keamanan, dan kenyamanan para pengunjung.
e. Apabila di kemudian hari ada penolakan dari masyarakat sekitar dan atau permasalahan
yang muncul yang tidak sesuai dengan izin peruntukan serta melakukan pelanggaran
terhadap surat perjanjian ini maka kami tutup dan izin usaha kami siap untuk dicabut.
Surat pernyataan
ini kami buat
dengan sebenamya dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun dan apabila keterangan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia dituntut dihadapan yang
berwajib dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas Surat Pemyataan ini.
Demikian Sural Pemyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Banjarmasin,
Yang membuat pemyataan,
\{alerai Rp. 6000--
KepadaYth,
Walikota Banjarmasin
Cq. KepalaDinas Penanam an Modal dan Pelayanan Terpadu SatuPintu
DiBANJARMASIN
Perihal : Mohon diberikan Izin Usaha
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah
Nama
ini
.
Lahir
Pekerjaan
Tempat/Tanggal
.
.
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agarkiranya dapat diberikan izin untuk usaha
kepariwi sataan
Jeni
s
:
Usaha
Nama Usaha
Alamat Usaha
KapasitaVKlasifikasi
Status
:DAFTARLILANGIBARU
Izin
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak dengan ini dilampirkan administrasi sebagai berikut
a.
Fotocopy KTP
b. Surat Kuasa dari pemilik (bermaterai 6000)jikatidak mengurus sendiri
c.
Fotocopy KTP yang diberi kuasa
d. Fotocopy
e.
SKTU
Fotocopy Izin Terdahulu (perpanjangan)
f. PasFoto berwarna 4 x 6 =3 lembar
g.
FotocopyNPWP
Demikian permohonan Saya, atas persetujuan Bapak saya ucapkan terimakasih.
Banjarmasin,
Pemohon,
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
:Jl.
Alamat
Telepon
Sebagai Penanggungjawab terhadap permohonan
Izin Perpanjangan
atas nama
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Menyatakan dengan sebenamya :
Akan memenuhi ketentuan sebagai berikut
a. Melakukan Kegiatan
.
Usaha
b. Menjaga tidak adanya kegiatan yang menimbulkan
c. Tidak melakukan peredaran Miras dan Narkoba.
Sesuai dengan izin perunrukannya
dugaan kearah asusila/negatif
d. Bertanggung j awab atas ketertiban, keamanan, dan kenyamanan para pengunjung.
e. Apabila di kemudian hari ada penolakan dari masyarakat sekitar dan atau permasalahan
yang muncul yang tidak sesuai dengan izin peruntukan serta melakukan pelanggaran
terhadap surat perjanjian ini maka kami tutup dan izin usaha kami siap untuk dicabut.
Surat pernyataan
ini kami buat
dengan sebenamya dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun dan apabila keterangan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia dituntut dihadapan yang
berwajib dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas Surat Pemyataan ini.
Demikian Sural Pemyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Banjarmasin,
Yang membuat pemyataan,
\{alerai Rp. 6000--