33868d2bb414abf9f25080874f7bb391 Hotel dan Penginapan Perpanjangan

:.

KepadaYth,
Walikota Banjarmasin
Cq. KepalaDinas Penanam an Modal dan Pelayanan Terpadu SatuPintu

DiBANJARMASIN
Perihal : Mohon diberikan Izin Usaha

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah

Nama

ini
.

Lahir
Pekerjaan
Tempat/Tanggal


.

.

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agarkiranya dapat diberikan izin untuk usaha

kepariwi sataan

Jeni

s

:

Usaha

Nama Usaha

Alamat Usaha


KapasitaVKlasifikasi
Status

:DAFTARLILANGIBARU

Izin

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak dengan ini dilampirkan administrasi sebagai berikut

a.

Fotocopy KTP

b. Surat Kuasa dari pemilik (bermaterai 6000)jikatidak mengurus sendiri
c.

Fotocopy KTP yang diberi kuasa

d. Fotocopy
e.


SKTU

Fotocopy Izin Terdahulu (perpanjangan)

f. PasFoto berwarna 4 x 6 =3 lembar
g.

FotocopyNPWP

Demikian permohonan Saya, atas persetujuan Bapak saya ucapkan terimakasih.
Banjarmasin,
Pemohon,

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama

:Jl.


Alamat
Telepon

Sebagai Penanggungjawab terhadap permohonan

Izin Perpanjangan

atas nama

Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan

Menyatakan dengan sebenamya :
Akan memenuhi ketentuan sebagai berikut
a. Melakukan Kegiatan

.

Usaha


b. Menjaga tidak adanya kegiatan yang menimbulkan
c. Tidak melakukan peredaran Miras dan Narkoba.

Sesuai dengan izin perunrukannya

dugaan kearah asusila/negatif

d. Bertanggung j awab atas ketertiban, keamanan, dan kenyamanan para pengunjung.
e. Apabila di kemudian hari ada penolakan dari masyarakat sekitar dan atau permasalahan
yang muncul yang tidak sesuai dengan izin peruntukan serta melakukan pelanggaran
terhadap surat perjanjian ini maka kami tutup dan izin usaha kami siap untuk dicabut.

Surat pernyataan

ini kami buat

dengan sebenamya dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun dan apabila keterangan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia dituntut dihadapan yang
berwajib dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas Surat Pemyataan ini.


Demikian Sural Pemyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Banjarmasin,
Yang membuat pemyataan,
\{alerai Rp. 6000--