Izin Usaha Hotel dan Penginapan

SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA
HOTEL DAN PENGINAPAN

DIISI OLEH
PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB

F.503-11
Kepada
Yth. Bapak Bupati Pakpak Bharat
c.q. Kepala Kantor Pelayanan
Perizinan
Satu Pintu dan Penanaman
Modal
di
Salak

Diisi/Diketik dengan Huruf Cetak

Saya yang bertanda tangan dibawah ini memohon kepada Bapak untuk dapat kiranya menerbitkan Izin
Usaha Hotel dan Penginapan :
Perpanjanga

Baru
Perubahan
Penggantian
n

I. Identitas
Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab *)
1. Nama

:

2. Alamat tempat tinggal

:

3. Tempat/tanggal lahir

:

4. Nomor Telp/Fax.

:

5. Nomor KTP/Paspor

:

6. Kewarganegaraan

: WNI/WNA *)

-

-

F A X :

II. Identitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan

:

2. Alamat Perusahaan

:

3. Nomor Telp/Fax

:

4. Kode Pos
5. NPWP

:
:

6. Bentuk Usaha

:

F A X :

Hotel
Bintang
Hotel
Melati
Penginapan
Pondok Wisata

III. Berkas Persyaratan
 BARU

1. Fotokopi KTP pemohon.
2. Fotokopi persetujuan prinsip bagi bentuk usaha hotel dan
3.
4.
5.
6.
7.

penginapan.
Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
Fotokopi Izin Gangguan (HO).
Fotokopi piagam penggolongan kelas usaha, bagi usaha hotel.
Dokumen Pengelolaan Lingkungan UPL/UKL bagi usaha hotel dan
penginapan.

 DAFTAR ULANG
1. Fotokopi Identitas Pemohon.
2. Sertifikat/izin asli yang .
 PENGGANTIAN KARENA HILANG

Catatan : *) coret yang tidak perlu |  diberi tanda  atau x

Ada/Tidak Ada*)
Ada/Tidak Ada*)
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak

Ada/Tidak
Ada/Tidak

Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)
Ada*)

Ada/Tidak Ada*)
Ada/Tidak Ada*)

Ada/Tidak Ada*)
Ada/Tidak Ada*)

1. Fotokopi Identitas Pemohon.
2. Fotokopi Izin dan/atau izin yang rusak.
 PERGANTIAN KARENA HILANG
1. Fotokopi Identitas Pemohon.
2. Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian untuk pergantian izin.

Ada/Tidak Ada*)
Ada/Tidak Ada*)

Demikian Surat permohonan izin ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian
hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia
dibatalkan izin yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.
Pakpak

Bharat,

………………………………………….
……………………………............
................
Materai
6000

……………………………………………………