formulir a d khusus calon bpps

FORMULIR A
PERNYATAAN CALON

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: ..........................................................................................
Status Kepegawaian
: ..........................................................................................
NIP/ NIK/ SK Yayasan
: ..........................................................................................
Perguruan Tinggi
: ..........................................................................................
Sumber Biaya
: BPPS Dikti
Menyatakan berminat mengikuti program :
[ ] Magister (S2)
[ ] Doktor (S3)
di Pascasarjana Universitas/ Institut .................................................................................
dengan biaya pendidikan dari BPPS Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi,
Departemen Pendidikan Nasional.
Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat perjanjian, berkenaan

dengan penerima biaya pendidikan tersebut.

Yang menyatakan,
Materai
Rp. 6.000,-

(.............................)

FORMULIR B
PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA
UNTUK MEMPEROLEH DANA BPPS DITJEN DIKTI
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
Rektor/ Ketua/ Direktur
Perguruan Tinggi

: .............................................................................................
: .............................................................................................

Menugaskan
Saudara
Fakultas/ Program Studi
NIP/ NIK/ SK Yayasan

: .............................................................................................
: .............................................................................................
: .............................................................................................

Untuk mengikuti pendidikan program pascasarjana pada
Perguruan Tinggi
Program Studi
Program

Koordinator **)
Kopertis Wilayah……

: .............................................................................................
: .............................................................................................
: Magister/ Doktor *)

……..…, …………...……………….
Rektor/Ketua/Direktur
Univ./ Inst./S.T./Politeknik/Akademi

(……………………)

*) Coret yang tidak perlu; **) Ditandatangani oleh Kopertis Wilayah bagi Calon dari PTS

(……………………)

FORMULIR C
PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA
UNTUK MEMPEROLEH DANA BPPS DITJEN DIKTI

Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan bidang
ilmu, saya menugaskan :
Saudara
Dosen Tetap Perguruan Tinggi

NIP/ NIK/ SK Yayasan

: ........................................................................
: ........................................................................
: ........................................................................

Untuk mengikuti pendidikan pascasarjana pada
Perguruan Tinggi
: ........................................................................
Program Studi
: ........................................................................
Program
: Magister/ Doktor *)
Selama mengikuti program pendidikan pascasarjana yang bersangkutan dibebaskan
dari tugas akademik dan administrasi.

Mengetahui**)
Koordinator Kopertis Wilayah……

…….., .....................…………

Rektor/Ketua/Direktur

(……………………)

*) Coret yang tidak perlu; **) Ditandatangani oleh Kopertis Wilayah bagi Calon dari PTS

(……………………)

FORMULIR D
RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, PEKERJAAN
DOSEN CALON PESERTA BPPS
Riwayat Hidup
Nama lengkap
Tanggal lahir/ Umur
Tempat lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status perkawinan
Alamat rumah
Jalan

Kelurahan/ Desa
Kecamatan
Kabupaten/ Kodya
Provinsi
Telpon
Pendidikan
a. Pendidikan Sarjana (S1)
Universitas
Institut
Sekolah Tinggi
Bidang ilmu/ jurusan
b. Pendidikan Pascasarjana (S2) :
Universitas
Institut
Sekolah Tinggi
Bidang ilmu/ jurusan

: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................

: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................

:
: ...................................... (dalam negeri/ luar negeri)
: ...................................... (dalam negeri/ luar negeri)
: ...................................... (dalam negeri/ luar negeri)
: ............., tahun masuk (..........) tahun lulus (..........)
: ...................................... (dalam negeri/ luar negeri)
: ...................................... (dalam negeri/ luar negeri)
: ...................................... (dalam negeri/ luar negeri)
: ............., tahun masuk (..........) tahun lulus (..........)

Pekerjaan (isi menurut pendidikan program magister/ doktor)
Mata kuliah yang diasuh saat ini
: .............................................................................
Menjabat/ jabatan struktural sebagai
: .............................................................................
Jabatan fungsional dosen
: ..................... (Asisten ahli/ Lektor/ Lektor Kepala)
Alamat kantor/ tempat mengajar
: .............................................................................
Jalan
: .............................................................................
Provinsi
: .............................................................................
Email/ Telepon
: .............................................................................
Yang Menyatakan

(.............................................)