A. DATA CALON SISWA FORMULIR PENDAFTARAN

FORMULIR PENDAFTARAN ARSYAD ISLAMIC SCHOOL
CALON SISWA TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Jalan Harapan Raya Samping PDA Travel & Tour Pekanbaru
HP. 082284026463. Pin
756c1fb7

No. Registrasi

:

Mendaftar Untuk

:

(diisi oleh panitia)

Petunjuk Pengisian Formulir:
1. Data harus diisi lengkap dengan menggunakan huruf balok
2. Formulir dikembalikan setelah dilengkapi dengan ;
Foto Copy Kartu Keluarga dan Akte Kelahiran Anak
Pas foto 3x4, 4 lembar

Pas foto
3x4

A . DA TA CALON SISW A

1. Nama Lengkap

:

2. Jenis Kelamin

:

3. Tempat Lahir

:

4. Tanggal Lahir

:

5. Alamat Lengkap

:

B. DATA ORANG TUA
IDENTITAS

AY AH

1.

Nama Lengkap

2.

Tempat/Tanggal Lahir

3.

Alamat Rumah

4.

Telepon/Handphone/e-Mail/Pin BB

5.

Pekerjaan

IBU

C. Lain-lain
1. Kegemaran / Hobby

: ---------------------------------------------------------------------

2. Prestasi Non Akademis

: ---------------------------------------------------------------------

3. Penyakit yang pernah diderita : ---------------------------------------------------------------------

Pekanbaru, ........................... 2014
Orang Tua Calon Siswa

-------------------------------------------Nama & Tanda tangan