Formulir BPPS 2011andy haryoko
FORMULIR LAMARAN
PROGRAM
BEASISWA PENDIDIKAN PASCASARJANA
( BPPS )
[√ ]
MAGISTER (S2)
[ ]
DOKTOR
(S3)
TAHUN 2012 / 2013
KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
PROGRAM PASCASARJANA
2012
FORMULIR : A
PERNYATAAN CALON
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Andy Haryoko, ST
NIP
: ....................................................... (bagi PNS)
NIK/NIP Yayasan : 07.06.147
Jabatan
: Pengajar/Dosen Tetap/Dosen Dpk.
Universitas
: Universitas PGRI Ronggolawe Tuban
Fakultas
: Teknik
Jurusan/Bagian
: Teknik Informatika
Program Studi
: Informatika
Kopertis Wilayah : VII (khusus PTS)
menyatakan berminat mengikuti program
[ √ ]
Magister (S2)
[
Doktor
]
(S3)
di Program Pascasarjana Universitas Brawijaya
Dengan biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi (BPPS)
Saya bersedia memenuhi kewajiban menandatangani surat perjanjian berkenaan dengan
penerimaan biaya pendidikan tersebut.
Yang Menyatakan
(Andy Haryoko, ST)
FORMULIR : B
PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI PROGRAM PASCA SARJANA
DENGAN BIAYA DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI (BPPS)
Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan bidang
ilmu, saya menugaskan :
Nama
: Andy Haryoko, ST
NIP
: ....................................................... (bagi PNS)
NIK/NIP Yayasan : 07.06.147
Jabatan
: Pengajar/Dosen Tetap/Dosen Dpk.
Universitas
: Universitas PGRI Ronggolawe Tuban
Fakultas
: Teknik
Jurusan/Bagian
: Teknik Informatika
Program Studi
: Informatika
Kopertis Wilayah : VII (khusus PTS)
Nomor Surat Keputusan Yayasan Tentang Pengangkatan sebagai Dosen Tetap
111/PPLP-PT/PGRI/XII/2005-SK
Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti program pascasarjana ia
dibebaskan dari tugas akademik dan administratif.
Tuban, 20 Maret 2011
*) Mengetahui,
Koordinator Kopertis Wilayah VII
...............................................................
*) Khusus Dosen Tetap Yayasan/PNS Dpk.
Rektor
Universitas PGRI Ronggolawe Tuban
Drs. Hadi Tugur, M.Pd, MM
FORMULIR : C
RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, KERJA
a. Nama Lengkap
: Andy Haryoko, ST
b. Tgl Lahir/Umur
: 26 – April – 1977 / 35 Tahun
c. Tempat Lahir
: Madiun
d. Jenis Kelamin
: ( Pria / Wanita )
e. Golongan Darah
: A
f. A g a m a
: Islam
g. Status Perkawinan : ( Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda )
h. Alamat Rumah
: Jln KH Wachid Hasyim no 22B
...................................................................................................
- Kelurahan/Desa
: Banaran
- Kecamatan
: Kertosono
- Kabupaten/Kodya : Nganjuk
- Propinsi
: Jawa Timur
- Telepon
: 0358 552046 / 08563365713 / 08113535358
Pendidikan
a. Pendidikan Sarjana (S1) :
Lembaga Pendidikan : Institut Teknologi Sepuluh November Surabaya
Bidang Ilmu/Jurusan/PS/Bagian : Fakultas Teknologi Industri/ Teknik Elektro /
Teknik sistem Komputer
Tahun masuk, 2000 tahun lulus, 2004
Status Akreditasi Program Studi (pada saat sedang studi ) :A
b. Pendidikan Pascasarjana (S2) :
Lembaga Pendidikan : ...............................................................................................
Bidang Ilmu/Jurusan/PS : ..........................................................................................
Tahun masuk,.....................................tahun lulus, ...................................................
Status Akreditasi Program Studi (pada saat sedang studi ) :.....................................
Pekerjaan (isi menurut calon)
(a) Dosen Tetap
di Perguruang Tinggi :Universitas PGRI Ronggolawe Tuban
Jurusan/PS : Teknik Elektro
Mata kuliah yang diasuh pada waktu sekarang (dua tahun terakhir) : E
Bussiness,Enterprise Resource Planning, Komputer Grafik
(b) Menjabat jabatan struktural sebagai : ...................................................................
(c) Jabatan fungsional : Asisten Ahli
(Asisten/Lektor Muda/Lektor/Lektor Kepala)
(d) Alamat Kantor : Jln Manunggal no 61 Tuban
Telepon : 0356322233
FORMULIR : D
BIDANG ILMU, PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA
Bidang Keahlian Calon Menurut Konsorsium Pendidikan Tinggi
[ ] Ilmu Agama
[ ] Psikologi
[ ] Sastra dan Filsafat
[ ] Ilmu Kesehatan
[ ] Ilmu Pendidikan
[ ] Ilmu Pertanian
[ ] Ilmu Hukum
[ ] Matematika dan Sains
[ ] Ilmu Ekonomi
[√ ] Teknologi
[ ] Ilmu Sosial
[ ] Seni
Perguruan Tinggi Penyelenggara Program Pasca Sarjana yang Dituju
[ ] Univ. Syah Kuala
[ ] IKIP Semarang
[ ] Univ. Sumatera Utara
[ ] Univ. Sebelas Maret
[ ] Univ. Andalas
[ ] Univ. Gadjah Mada
[ ] IKP Padang
[ ] IKIP Yogyakarta
[ ] Univ. Sriwijaya
[ ] Univ. Airlangga
[ ] Univ. Indonesia
[ ] Inst. Teknologi Sepuluh Nopember
[ ] IKIP Jakarta
[ ] IKIP Surabaya
[ ] Inst. Pertanian Bogor
[√ ] Univ. Brawijaya (UB)
[ ] Inst. Teknologi Bandung
[ ] IKIP Malang
[ ] Univ. Padjajaran
[ ] Univ. Udayana
[ ] IKIP Bandung
[ ] Univ. Mulawarman
[ ] Univ. Jenderal Soedirman
[ ] Univ. Sam Ratulangi
[ ] Univ. Diponegoro
[ ] Univ. Hasannuddin
[ ] IKIP Ujung Pandang
Sumber Biaya : [√ ] BPPS
FORMULIR : E
LAMPIRAN DATA AKADEMIK
1) Daftar Nama Kegiatan Pelatihan/Seminar/Lokakarya
Nama Pelatihan/Seminar/
Lokakarya
Instansi Pemberi
Sertifikat/Piagam
Tahun
.........................................................
...................................................
...........
.........................................................
...................................................
...........
2) Daftar Judul Hasil Penelitian dan Penerbitan
HASIL PENELITIAN
Judul Penelitian :
Tahun Selesai
........................................................................................................
...................
........................................................................................................
...................
HASIL PENERBITAN
Judul Buku :
Tahun Terbit
........................................................................................................
...................
........................................................................................................
...................
Judul Artikel Jurnal :
........................................................................................................
...................
........................................................................................................
...................
Apabila daftar yang dimiliki melebihi dari tabel diatas dapat ditambahkan pada kertas
lain dengan format yang sama.
3) Daftar Mata Kuliah yang Diasuh, Semester, Tahun
Semester
Tahun
(Dua tahun
terakhir)
....................................................................................
..................
..................
....................................................................................
..................
..................
Mata Kuliah
4) Daftar Jabatan Struktural di Perguruan Tinggi
Jabatan Struktural
Antara Tahun
Rektor/Ketua/Direktur (RKD)
.........................
Pembantu RKD
.........................
Dekan
.........................
Pembantu Dekan
.........................
Ketua Jurusan
.........................
Sekretaris Jurusan
.........................
Ketua Lembaga/Pusat
.........................
5) Salinan Ijasah dan Transkrip Akademik Pendidikan Terakhir (S1/S2) dilegalisir.
6) Salinan SK Pengangkatan sebagai PNS atau Dosen Tetap Yayasan
7) Rekomendasi dari Kopertis tentang kelayakan Dosen yang bersangkutan untuk
memperoleh BPPS bagi perserta yang berasal dari Kopertis/PTS.
8) Salinan Surat Keterangan tentang Pangkat, Jabatan, Golongan dan Penetapan
Angka Kredit (Minimal : Asisten Ahli/III-B/Angka Kredit 100) yang dikeluarkan
oleh Koordinator Kopertis Wilayah atas nama Mendiknas dan dilegalisir oleh
Kopertis Wilayah bagi perserta yang berasal dari Kopertis/PTS.
Keterangan :
- Formulir dan seluruh lampiran di copy 2 rangkap.
FORMULIR : F
SURAT PERJANJIAN
Penerima Beasiswa Program Pascasarjana (BPPS), Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, pada hari
ini ……………….., tanggal ……………….. tahun ………, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
: ..........................................................................................................
Dosen Tetap
: ..........................................................................................................
Univ/Inst.
: ..........................................................................................................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama Lengkap
: ..................................................................................................................
Jabatan
: Direktur Program Pascasarjana Universitas Brawijaya
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KE DUA
Pihak pertama dan ke dua mengadakan perjanjian sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab terhadap penggunaan Beasiswa Pendidikan Pascasarjana
(BPPS) dalam mendukung proses kegiatan belajar mengajar di Program Pascasarjana Universitas
Brawijaya, serta ketepatan waktu penyelesaian studi.
2. PIHAK PERTAMA berjanji akan bekerja kembali ke Perguruan Tinggi Asal dan mengabdi paling
tidak selama (2n+1) setelah menyelesaikan Program Beasiswa selama n tahun.
3. PIHAK PERTAMA tidak diperkenankan mengalihkan beasiswa kepada pihak lain.
4. PIHAK PERTAMA tidak diperkenankan untuk cuti akademik dalam menyelesaikan Program
Studinya selama beasiswa belum selesai.
5. PIHAK PERTAMA berkewajiban menyetorkan kembali dana Beasiswa ke PIHAK KEDUA untuk
kemudian dikembalikan ke Kas Negara Wilayah setempat, apabila :
(1) Tidak bisa menyelesaikan studinya.
(2) Menerima beasiswa dari Departemen lain (RI)
6. PIHAK PERTAMA berkewajiban menyerahkan berkas Proposal Tesis/Disertasi, Artikel Publikasi
Ilmiah, serta Tesis/Disertasi kepada pihak KE DUA, apabila telah selesai Ujian Proposal
Tesis/Disertasi, Seminar Hasil dan Ujian Akhir Tesis/Disertasi masing-masing sebanyak 1
exemplar.
7. PIHAK KE DUA memberikan BPPS kepada pihak PERTAMA menurut ketentuan yang berlaku.
8. PIHAK KE DUA menetapkan secara tertulis apabila pihak pertama melakukan pelanggaran
peraturan yang ditetapkan oleh penyelenggara PPS, penetapan ini diketahui oleh pihak pertama
yang dituangkan dalam berita acara.
9. PIHAK KE DUA berhak melakukan Monitoring dan Evaluasi (dwi wulan) terhadap kegiatan
aktivitas studi mahasiswa terkait penggunaan dana beasiswa yang disalurkan kepada PIHAK
PERTAMA
Demikian perjanjian ini dibuat oleh kedua belah pihak, ditandatangani di atas materai sesuai
ketentuan.
Malang, .......................2011
PIHAK PERTAMA,
PIHAK KEDUA,
Materai Rp. 6.000,(.....................................)
(..........................................................)
Lembar ini diisi dan ditandatangani setelah ada SK DIRJEN DIKTI
tentang Penerima BPPS Tahun 2011
FORMULIR : G
KETENTUAN BAGI CALON PENERIMA BPPS
Program Pascasarjana Universitas Brawijaya
1.
Permohonan untuk memperoleh BPPS Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi harus
mendapat persetujuan dan diajukan oleh Rektor/Ketua Perguruan Tinggi asal calon
penerima BPPS kepada Direktur Program Pascasarjana Universitas Brawijaya. Bagi
calon penerima BPPS yang berasal dari PTS, persetujuan dan usulan calon
penerima BPPS harus memperoleh rekomendasi dari pihak Kopertis Wilayah
(Formulir B).
2. Usia maksimum yang diperbolehkan untuk menjadi calon penerima BPPS adalah
55 tahun pada bulan September tahun diajukan.
3. Calon penerima BPPS hanya diperbolehkan mengajukan usulan kepada satu
Perguruan Tinggi (PT) Penyelenggara PPS.
4. Beasiswa tidak diberikan kepada calon penerima yang pernah menerima BPPS pada
jenjang pendidikan Pascasarjana yang sama.
5. Beasiswa tidak diberikan kepada mereka yang sedang menerima beasiswa (yang
meliputi: biaya hidup, biaya pembelian buku, biaya penelitian & biaya pengelolaan)
dari sumber dana Pemerintah RI.
6. Beasiswa diberikan kepada calon penerima BPPS yang berstatus Mahasiswa Baru,
untuk jangka waktu 24 bulan untuk Program Magister (S2) dan 36 bulan untuk
Program Doktor (S3). Mahasiswa On going dengan jangka waktu sisa masa studi
(sesuai strata/jenjang pendidikan yang ditempuh).
7. Calon penerima BPPS harus telah memenuhi syarat akademik dan administrasi
(termasuk persyaratan TPA dan TOEFL) untuk diterima sebagai mahasiswa
Program Studi S2/S3 di Universitas Brawijaya (dilampiri dengan surat penerimaan
sebagai mahasiswa program studi ybs).
8. Penerima BPPS wajib menandatangani kontrak antara yang bersangkutan dengan
Program Pascasarjana Universitas Brawijaya.
9. Setelah menyelesaikan studi, penerima BPPS diwajibkan untuk kembali mengabdi
ke Perguruan Tinggi asal selama (2n+1) tahun (n adalah lama tahun menerima
BPPS).
10. Penerima BPPS diwajibkan untuk mengikuti seluruh ketentuan akademik yang
berlaku di Program Pascasarjana Universiats Brawijaya dan melaporkan tanggal
serta bulan kelulusan pada bulan yang sama dengan tanggal kelulusan, kepada
PPSUB, dengan mengisi form monitoring & evaluasi (MONEV) dwi wulan.
11. Penerima BPPS tidak diperkenankan untuk cuti akademik dalam menyelesaikan
Program Studinya selama beasiswa belum selesai/habis.
12. Penerima BPPS yang tidak memenuhi persyaratan tersebut di atas dikenakan
sanksi, yaitu mengembalikan dana BPPS sebesar yang dikeluarkan oleh Pemerintah
ke Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN) melalui mekanisme
pengembalian yang berlaku.
Lembar ini hanya berupa informasi dan tidak dikumpulkan bersama
formulir yang lain
PROGRAM
BEASISWA PENDIDIKAN PASCASARJANA
( BPPS )
[√ ]
MAGISTER (S2)
[ ]
DOKTOR
(S3)
TAHUN 2012 / 2013
KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
PROGRAM PASCASARJANA
2012
FORMULIR : A
PERNYATAAN CALON
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Andy Haryoko, ST
NIP
: ....................................................... (bagi PNS)
NIK/NIP Yayasan : 07.06.147
Jabatan
: Pengajar/Dosen Tetap/Dosen Dpk.
Universitas
: Universitas PGRI Ronggolawe Tuban
Fakultas
: Teknik
Jurusan/Bagian
: Teknik Informatika
Program Studi
: Informatika
Kopertis Wilayah : VII (khusus PTS)
menyatakan berminat mengikuti program
[ √ ]
Magister (S2)
[
Doktor
]
(S3)
di Program Pascasarjana Universitas Brawijaya
Dengan biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi (BPPS)
Saya bersedia memenuhi kewajiban menandatangani surat perjanjian berkenaan dengan
penerimaan biaya pendidikan tersebut.
Yang Menyatakan
(Andy Haryoko, ST)
FORMULIR : B
PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI PROGRAM PASCA SARJANA
DENGAN BIAYA DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI (BPPS)
Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan bidang
ilmu, saya menugaskan :
Nama
: Andy Haryoko, ST
NIP
: ....................................................... (bagi PNS)
NIK/NIP Yayasan : 07.06.147
Jabatan
: Pengajar/Dosen Tetap/Dosen Dpk.
Universitas
: Universitas PGRI Ronggolawe Tuban
Fakultas
: Teknik
Jurusan/Bagian
: Teknik Informatika
Program Studi
: Informatika
Kopertis Wilayah : VII (khusus PTS)
Nomor Surat Keputusan Yayasan Tentang Pengangkatan sebagai Dosen Tetap
111/PPLP-PT/PGRI/XII/2005-SK
Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti program pascasarjana ia
dibebaskan dari tugas akademik dan administratif.
Tuban, 20 Maret 2011
*) Mengetahui,
Koordinator Kopertis Wilayah VII
...............................................................
*) Khusus Dosen Tetap Yayasan/PNS Dpk.
Rektor
Universitas PGRI Ronggolawe Tuban
Drs. Hadi Tugur, M.Pd, MM
FORMULIR : C
RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, KERJA
a. Nama Lengkap
: Andy Haryoko, ST
b. Tgl Lahir/Umur
: 26 – April – 1977 / 35 Tahun
c. Tempat Lahir
: Madiun
d. Jenis Kelamin
: ( Pria / Wanita )
e. Golongan Darah
: A
f. A g a m a
: Islam
g. Status Perkawinan : ( Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda )
h. Alamat Rumah
: Jln KH Wachid Hasyim no 22B
...................................................................................................
- Kelurahan/Desa
: Banaran
- Kecamatan
: Kertosono
- Kabupaten/Kodya : Nganjuk
- Propinsi
: Jawa Timur
- Telepon
: 0358 552046 / 08563365713 / 08113535358
Pendidikan
a. Pendidikan Sarjana (S1) :
Lembaga Pendidikan : Institut Teknologi Sepuluh November Surabaya
Bidang Ilmu/Jurusan/PS/Bagian : Fakultas Teknologi Industri/ Teknik Elektro /
Teknik sistem Komputer
Tahun masuk, 2000 tahun lulus, 2004
Status Akreditasi Program Studi (pada saat sedang studi ) :A
b. Pendidikan Pascasarjana (S2) :
Lembaga Pendidikan : ...............................................................................................
Bidang Ilmu/Jurusan/PS : ..........................................................................................
Tahun masuk,.....................................tahun lulus, ...................................................
Status Akreditasi Program Studi (pada saat sedang studi ) :.....................................
Pekerjaan (isi menurut calon)
(a) Dosen Tetap
di Perguruang Tinggi :Universitas PGRI Ronggolawe Tuban
Jurusan/PS : Teknik Elektro
Mata kuliah yang diasuh pada waktu sekarang (dua tahun terakhir) : E
Bussiness,Enterprise Resource Planning, Komputer Grafik
(b) Menjabat jabatan struktural sebagai : ...................................................................
(c) Jabatan fungsional : Asisten Ahli
(Asisten/Lektor Muda/Lektor/Lektor Kepala)
(d) Alamat Kantor : Jln Manunggal no 61 Tuban
Telepon : 0356322233
FORMULIR : D
BIDANG ILMU, PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA
Bidang Keahlian Calon Menurut Konsorsium Pendidikan Tinggi
[ ] Ilmu Agama
[ ] Psikologi
[ ] Sastra dan Filsafat
[ ] Ilmu Kesehatan
[ ] Ilmu Pendidikan
[ ] Ilmu Pertanian
[ ] Ilmu Hukum
[ ] Matematika dan Sains
[ ] Ilmu Ekonomi
[√ ] Teknologi
[ ] Ilmu Sosial
[ ] Seni
Perguruan Tinggi Penyelenggara Program Pasca Sarjana yang Dituju
[ ] Univ. Syah Kuala
[ ] IKIP Semarang
[ ] Univ. Sumatera Utara
[ ] Univ. Sebelas Maret
[ ] Univ. Andalas
[ ] Univ. Gadjah Mada
[ ] IKP Padang
[ ] IKIP Yogyakarta
[ ] Univ. Sriwijaya
[ ] Univ. Airlangga
[ ] Univ. Indonesia
[ ] Inst. Teknologi Sepuluh Nopember
[ ] IKIP Jakarta
[ ] IKIP Surabaya
[ ] Inst. Pertanian Bogor
[√ ] Univ. Brawijaya (UB)
[ ] Inst. Teknologi Bandung
[ ] IKIP Malang
[ ] Univ. Padjajaran
[ ] Univ. Udayana
[ ] IKIP Bandung
[ ] Univ. Mulawarman
[ ] Univ. Jenderal Soedirman
[ ] Univ. Sam Ratulangi
[ ] Univ. Diponegoro
[ ] Univ. Hasannuddin
[ ] IKIP Ujung Pandang
Sumber Biaya : [√ ] BPPS
FORMULIR : E
LAMPIRAN DATA AKADEMIK
1) Daftar Nama Kegiatan Pelatihan/Seminar/Lokakarya
Nama Pelatihan/Seminar/
Lokakarya
Instansi Pemberi
Sertifikat/Piagam
Tahun
.........................................................
...................................................
...........
.........................................................
...................................................
...........
2) Daftar Judul Hasil Penelitian dan Penerbitan
HASIL PENELITIAN
Judul Penelitian :
Tahun Selesai
........................................................................................................
...................
........................................................................................................
...................
HASIL PENERBITAN
Judul Buku :
Tahun Terbit
........................................................................................................
...................
........................................................................................................
...................
Judul Artikel Jurnal :
........................................................................................................
...................
........................................................................................................
...................
Apabila daftar yang dimiliki melebihi dari tabel diatas dapat ditambahkan pada kertas
lain dengan format yang sama.
3) Daftar Mata Kuliah yang Diasuh, Semester, Tahun
Semester
Tahun
(Dua tahun
terakhir)
....................................................................................
..................
..................
....................................................................................
..................
..................
Mata Kuliah
4) Daftar Jabatan Struktural di Perguruan Tinggi
Jabatan Struktural
Antara Tahun
Rektor/Ketua/Direktur (RKD)
.........................
Pembantu RKD
.........................
Dekan
.........................
Pembantu Dekan
.........................
Ketua Jurusan
.........................
Sekretaris Jurusan
.........................
Ketua Lembaga/Pusat
.........................
5) Salinan Ijasah dan Transkrip Akademik Pendidikan Terakhir (S1/S2) dilegalisir.
6) Salinan SK Pengangkatan sebagai PNS atau Dosen Tetap Yayasan
7) Rekomendasi dari Kopertis tentang kelayakan Dosen yang bersangkutan untuk
memperoleh BPPS bagi perserta yang berasal dari Kopertis/PTS.
8) Salinan Surat Keterangan tentang Pangkat, Jabatan, Golongan dan Penetapan
Angka Kredit (Minimal : Asisten Ahli/III-B/Angka Kredit 100) yang dikeluarkan
oleh Koordinator Kopertis Wilayah atas nama Mendiknas dan dilegalisir oleh
Kopertis Wilayah bagi perserta yang berasal dari Kopertis/PTS.
Keterangan :
- Formulir dan seluruh lampiran di copy 2 rangkap.
FORMULIR : F
SURAT PERJANJIAN
Penerima Beasiswa Program Pascasarjana (BPPS), Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, pada hari
ini ……………….., tanggal ……………….. tahun ………, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
: ..........................................................................................................
Dosen Tetap
: ..........................................................................................................
Univ/Inst.
: ..........................................................................................................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama Lengkap
: ..................................................................................................................
Jabatan
: Direktur Program Pascasarjana Universitas Brawijaya
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KE DUA
Pihak pertama dan ke dua mengadakan perjanjian sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab terhadap penggunaan Beasiswa Pendidikan Pascasarjana
(BPPS) dalam mendukung proses kegiatan belajar mengajar di Program Pascasarjana Universitas
Brawijaya, serta ketepatan waktu penyelesaian studi.
2. PIHAK PERTAMA berjanji akan bekerja kembali ke Perguruan Tinggi Asal dan mengabdi paling
tidak selama (2n+1) setelah menyelesaikan Program Beasiswa selama n tahun.
3. PIHAK PERTAMA tidak diperkenankan mengalihkan beasiswa kepada pihak lain.
4. PIHAK PERTAMA tidak diperkenankan untuk cuti akademik dalam menyelesaikan Program
Studinya selama beasiswa belum selesai.
5. PIHAK PERTAMA berkewajiban menyetorkan kembali dana Beasiswa ke PIHAK KEDUA untuk
kemudian dikembalikan ke Kas Negara Wilayah setempat, apabila :
(1) Tidak bisa menyelesaikan studinya.
(2) Menerima beasiswa dari Departemen lain (RI)
6. PIHAK PERTAMA berkewajiban menyerahkan berkas Proposal Tesis/Disertasi, Artikel Publikasi
Ilmiah, serta Tesis/Disertasi kepada pihak KE DUA, apabila telah selesai Ujian Proposal
Tesis/Disertasi, Seminar Hasil dan Ujian Akhir Tesis/Disertasi masing-masing sebanyak 1
exemplar.
7. PIHAK KE DUA memberikan BPPS kepada pihak PERTAMA menurut ketentuan yang berlaku.
8. PIHAK KE DUA menetapkan secara tertulis apabila pihak pertama melakukan pelanggaran
peraturan yang ditetapkan oleh penyelenggara PPS, penetapan ini diketahui oleh pihak pertama
yang dituangkan dalam berita acara.
9. PIHAK KE DUA berhak melakukan Monitoring dan Evaluasi (dwi wulan) terhadap kegiatan
aktivitas studi mahasiswa terkait penggunaan dana beasiswa yang disalurkan kepada PIHAK
PERTAMA
Demikian perjanjian ini dibuat oleh kedua belah pihak, ditandatangani di atas materai sesuai
ketentuan.
Malang, .......................2011
PIHAK PERTAMA,
PIHAK KEDUA,
Materai Rp. 6.000,(.....................................)
(..........................................................)
Lembar ini diisi dan ditandatangani setelah ada SK DIRJEN DIKTI
tentang Penerima BPPS Tahun 2011
FORMULIR : G
KETENTUAN BAGI CALON PENERIMA BPPS
Program Pascasarjana Universitas Brawijaya
1.
Permohonan untuk memperoleh BPPS Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi harus
mendapat persetujuan dan diajukan oleh Rektor/Ketua Perguruan Tinggi asal calon
penerima BPPS kepada Direktur Program Pascasarjana Universitas Brawijaya. Bagi
calon penerima BPPS yang berasal dari PTS, persetujuan dan usulan calon
penerima BPPS harus memperoleh rekomendasi dari pihak Kopertis Wilayah
(Formulir B).
2. Usia maksimum yang diperbolehkan untuk menjadi calon penerima BPPS adalah
55 tahun pada bulan September tahun diajukan.
3. Calon penerima BPPS hanya diperbolehkan mengajukan usulan kepada satu
Perguruan Tinggi (PT) Penyelenggara PPS.
4. Beasiswa tidak diberikan kepada calon penerima yang pernah menerima BPPS pada
jenjang pendidikan Pascasarjana yang sama.
5. Beasiswa tidak diberikan kepada mereka yang sedang menerima beasiswa (yang
meliputi: biaya hidup, biaya pembelian buku, biaya penelitian & biaya pengelolaan)
dari sumber dana Pemerintah RI.
6. Beasiswa diberikan kepada calon penerima BPPS yang berstatus Mahasiswa Baru,
untuk jangka waktu 24 bulan untuk Program Magister (S2) dan 36 bulan untuk
Program Doktor (S3). Mahasiswa On going dengan jangka waktu sisa masa studi
(sesuai strata/jenjang pendidikan yang ditempuh).
7. Calon penerima BPPS harus telah memenuhi syarat akademik dan administrasi
(termasuk persyaratan TPA dan TOEFL) untuk diterima sebagai mahasiswa
Program Studi S2/S3 di Universitas Brawijaya (dilampiri dengan surat penerimaan
sebagai mahasiswa program studi ybs).
8. Penerima BPPS wajib menandatangani kontrak antara yang bersangkutan dengan
Program Pascasarjana Universitas Brawijaya.
9. Setelah menyelesaikan studi, penerima BPPS diwajibkan untuk kembali mengabdi
ke Perguruan Tinggi asal selama (2n+1) tahun (n adalah lama tahun menerima
BPPS).
10. Penerima BPPS diwajibkan untuk mengikuti seluruh ketentuan akademik yang
berlaku di Program Pascasarjana Universiats Brawijaya dan melaporkan tanggal
serta bulan kelulusan pada bulan yang sama dengan tanggal kelulusan, kepada
PPSUB, dengan mengisi form monitoring & evaluasi (MONEV) dwi wulan.
11. Penerima BPPS tidak diperkenankan untuk cuti akademik dalam menyelesaikan
Program Studinya selama beasiswa belum selesai/habis.
12. Penerima BPPS yang tidak memenuhi persyaratan tersebut di atas dikenakan
sanksi, yaitu mengembalikan dana BPPS sebesar yang dikeluarkan oleh Pemerintah
ke Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN) melalui mekanisme
pengembalian yang berlaku.
Lembar ini hanya berupa informasi dan tidak dikumpulkan bersama
formulir yang lain