FORMULIR PENDAFTARAN ALIH JENJANG

KEMENTERIAN AGAMA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAULANA MALIK IBRAHIM
MALANG

FAKULTAS EKONOMI
JURUSAN PERBANKAN SYARIAH (S1)

Jalan Gajayana 50 Malang Telepon (0341) 558881; Faksimile. (0341) 558881

FORMULIR PENDAFTARAN
ALIH JENJANG TAHUN AKADEMIK 2016/2017
Nama:
NIM
Tempat lahir:
Jenis kelamin:
Email:
Alamat MHS
Kota/Kab
Kode Pos
IPK
Jalur Masuk UIN

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

ASIH WULANDARI
14540105
SITUBONDO
Perempuan

Asal Sekolah
Nama Sekolah
Alamat Sekolah

Kota/Kab
Tahun Lulus

:
:
:
:
:

SMUS
Jurusan
SMAS TAHFIDZ AL AMIEN
SUMENEP
KAB. SUMENEP
Propinsi
2014
Jurusan

Lulus Pesantren
Nama pesantren

Kode Pos
Alamat Pon-Pes
Bahasa
Arab

:
:
:
:
:
:

Ya
TAHFIDZ AL-AMIEN

Orang Tua
Nama Ayah
Alamat Ortu
Kota/Kab
Kode Pos

HP Orang Tua
Pekerjaan:
Ayah
Pendidkan
Ayah

:
:
:
:
:
:

Tanggal lahir:
No Handphone:

JL. SELOWOGO BUNGATAN
KAB. SITUBONDO
Propinsi
68358

4.00
MANDIRI PRESTASI

: 1994-12-21
: 0852337235725
: JAWA TIMUR

: IPS
: JAWA TIMUR
: IPS

SUMENEP
AKTIF

Inggris

RUSDI
JL. SELOWOGO BUNGATAN
KAB. SITUBONDO
68358

082337235725

: PNS GURU/DOSEN
:
: S1

: AKTIF

Nama Ibu : MISNATI
Propinsi : JAWA TIMUR

Ibu : LAINNYA
Ibu :