formulir pendaftaran

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)

CERDAS
Jl. Slamet Ryadi Rt. 015/016 Rw.003 Kel. 11 Ilir Kec. Ilir Timur II
Telepon (0711) 9369699
Website : www.paudcerdasku.blogspot.com email : paudcerdas2013@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA/I BARU PAUD CERDAS
TAHUN AJARAN 2014 /2015
A. IDENTITAS CALON SISWA/I
1. Nama Lengkap
: …………………………………………………………
2. Nama Panggilan
: …………………………………………………………
3. Tempat Tanggal Lahir
: …………………………………………………………
4. Jenis Kelamin
: …………………………………………………………
5. Agama
: …………………………………………………………
6. Anak Ke: …………………………………………………………

7. Jumlah Saudara
: …………………………………………………………
8. Status dalam keluarga
: …………………………………………………………
9. Kewarganegaraan
: …………………………………………………………
B. IDENTITAS ORANG TUA/WALI
1. Ayah Kandung/tiri/angkat/wali*)
a. Nama
: …………………………………………………………
b. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………
c. Agama
: …………………………………………………………
d. Kewarganegaraan
: …………………………………………………………
e. Pekerjaan
: …………………………………………………………
f. Pendidikan
: …………………………………………………………
2. Ibu kandung /tiri/angkat/wali*)

a. Nama
: …………………………………………………………
b. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………
c. Agama
: …………………………………………………………
d. Kewarganegaraan
: …………………………………………………………
e. Pekerjaan
: …………………………………………………………
f. Pendidikan
: …………………………………………………………
Palembang, ……………2015
Orang Tua Siswa/i

* coret yang tidak perlu

(……………………)