FORMULIR PENDAFTARAN

WORKSHOP PENGAJARAN BAHASA INGGRIS
BAGI GURU SMP/MTS
KERJASAMA
MTs BIRRUL WALIDAIN NW RENSING
DENGAN
KANGGURU INDONESIA (KGI)
SABTU, 14 MARET 2015

FORMULIR PENDAFTARAN
ENGLISH LANGUAGE TEACHING (ELT) WORKSHOP
SABTU, 14 MARET 2015
IDENTITAS DIRI:
Nama

: ______________________________________________

NIP/NIY

:______________________________

Jenis kelamin

: Laki-laki/perempuan*

Tempat, tanggal lahir

: ______________________________________________

Usia

: ______________ tahun

Alamat tinggal

: ______________________________________________
______________________________________________

Alamat kontak

: Hp. _____________________ Telp. ________________
Email: ________________________________________

Pekerjaan

: ______________________________________________

Sekolah Tempat Tugas

:_______________________________________________

Alamat Sekolah

:______________________________________________

Status Kepegawaian

: PNS/GTY/GTT*

Pendidikan Terahir

:

PENGALAMAN MENGIKUTI PELATIHAN GURU:
1. ________________________________________________________
2. ________________________________________________________
3. ________________________________________________________
4. ________________________________________________________
5. ________________________________________________________
6. ________________________________________________________
Mohon didaftar sebagai peserta English Language Teaching (ELT) Workshop bagi Guru
Bahasa Inggris SMP/MTs pada hari Sabtu, 14 Maret 2015 di MTs Birrul Walidain NW Rensing
dan kami sanggup mengikuti kegiatan workshop sampai selesai.
_________________ , __________________ 2015
Mengetahui/Merekomendasikan
Kepala...................

_______________________
NIP/NIY.
Keterangan:
* = coret yang tidak perlu

Pendaftar,

______________________
NIP/NIY.