Identitas Dosen dan Lembar Pengesahan

IDENTITAS DOSEN DAN LEMBAR PENGESAHAN
1. Nama Lengkap dan Gelar :

________________________________________

2. Nomor Peserta

:

________________________________________

3. Tempat/Tanggal Lahir

:

________________________________________

4. NIP/NIK

:

________________________________________

5. Jabatan

:

Asisten ahli/Lektor/Lektor Kepala *)

6. Jenis Kelamin

:

Laki-laki/Perempuan *)

7. Mata Kuliah yang Diampu :

________________________________________

8. Alamat e-mail

:

________________________________________

9. Nama PT-Pengusul

:

________________________________________

a. Jurusan/Bagian/Prodi

:

________________________________________

b. Fakultas

:

________________________________________

c. Alamat

:

________________________________________
________________________________________

d. Kota/Provinsi

:

________________________________________

e. No. Telp. Kantor

:

________________________________________

10.

Nama PTP-Serdos
:

________________________________________

a. Jurusan/Bagian/Prodi

:

________________________________________

b. Fakultas

:

________________________________________

c. Alamat

:

________________________________________
________________________________________

d. Kota/Provinsi

:

________________________________________

e. No. Telp. Kantor

:

________________________________________

*) Coret yang tidak perlu

Yogyakarta, Tanggal Bulan 2009
Mengesahkan,
Pimpinan Perguruan Tinggi,

Nama
NIP.