Surat Edaran Pemberkasan PPGJ Tahun 2015

DOKUMEN
CALON PESERTA PENDIDIKAN PROFESI GURU DALAM JABATAN
(PPGJ)
TAHUN 2015

Disusun
Oleh:
(nama guru)
(nuptk)
(no peserta)
(bidang studi)

Kategori (pilih salah satu):
o Belum UK
o Sudah UK (Ganti Mapel)
o Sertifikasi Ke-2
o Tidak Lulus PLPG
o Belum UK dan Tidak terdaftar di
sergur.kemdiknas.go.id

(NAMA SEKOLAH)

KABUPATEN DELI SERDANG
PROVINSI SUMATERA UTARA
2015
Dokumen Calon Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2015

0

DAFTAR ISI
Halaman
DAFTAR ISI .........................................................................................
1
DOKUMEN PENDAFTARAN CALON PESERTA YANG TELAH DIISI ....... 2
1. Halaman Identitas dan Pengesahan ........................................... 2
2. Identitas Peserta yang di unduh dari sergur.kemdiknas.go.id..... 3
2. Komponen Dokumen Calon Peserta ........................................... 4

BUKTI FISIK (DOKUMEN PENDAFTARAN) .........................................
1. Format Kelengkapan Berkas ......................................................
2. Foto Copy Ijazah Terakhir............................................................

3. Foto Copy SK Pangkat Terakhir Bagi Guru PNS............................
3. Foto Copy SK Pertama s.d. Terakhir diangkat Menjadi Guru ......
4. Foto Copy SK Pembagian Tugas Guru ........................................
5. Foto Copy SK INPASSING (NON PNS) ..........................................
6. Surat Keterangan Sehat dari
Dokter ...................................................
7. Pas Photo 3 x 4 berwara 4 lembar .............................................

BAGI TIDAK LULUS PLPG .................................................................
1. Sama dengan Poin 1 s.d 7 diatas ...............................................
2. Format A1 Pada Saat Tidak Lulus PLPG ......................................

BAGI SERTIFIKASI KE-DUA...............................................................
1. Sama dengan Poin 1 s.d 7 diatas ...............................................
2. Fotocopy Sertifikat Pendidik........................................................

Dokumen Calon Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2015

1

3. Fotocopy SKTP/SK Dirjen.............................................................

IDENTITAS PESERTA
Kuota:
1

Nomor Hand Phone

:

2

NUPTK

:

3

Nama (Lengkap dgn gelar
akademik)

:

4
5
6
7
8
9

Pola Sertifikasi guru
Bidang Studi yang
Disertifikasi
NIP/NIK
Pangkat/Golongan
(Khusus PNS)
Masa Kerja sebagai
Guru
Jenis Kelamin *)

: PPGJ
:
:
:
: _____Tahun _____ Bulan (sesuai dgn dokumen
portofolio)
: L / P
dd

10

Tempat, Tanggal Lahir

14

Pendidikan
Terakhir/Program Studi
Jenis/Jenjang Pend.
Tempat Tugas
Mata Pelajaran/Guru

Kelas
Beban Kerja per Minggu

15

Tugas Tambahan

16

Sekolah Tempat Tugas

11
12
13

mm

: _______________ ,
:
:

/

yyyy
/

SMA / DI / DII /DIII / DIV / S1 / S2 / S3
,_________________________
TK / SD / SMP / SMA / SMK / SLB

:
: ______ Jam tatap muka /

______ Siswa (Guru BK)

: 1

9

2

3

4

5

6

a. Nama Sekolah

:

b. Alamat Sekolah

:

c. Kecamatan

:

d. Kabupaten

: DELI SERDANG

e. Provinsi
f. Nomor Telepon
Sekolah
g. NPSN

: SUMATERA UTARA

7

8

:
:
Lubuk Pakam, _________
2015

Mengetahui:
Kepala Sekolah,

Calon Peserta PPGJ,
________________

______________

Dokumen Calon Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2015

2

__________________

NIP/NIK.

NIP/NIK.

BAGIAN II

BUKTI FISIK
DOKUMEN CALON PESERTA PENDIDIKAN PROFESI GURU DALAM
JABATAN (PPGJ)
TAHUN 2015

Dokumen Calon Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2015

3

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan dokumen di dalam
berkas pendaftaran calon peserta ini benar-benar dokumen saya sendiri,
dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan dan dokumen saya tidak
benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
…………………., ………….. 2015
Peserta PPGJ,
Meterai Rp. 6.000

(……………………………
…..)

Dokumen Calon Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2015

4

BAGI YANG TIDAK LULUS PLPG
FORMAT A1 pada tahun mengikuti PLPG

Dokumen Calon Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2015

5

BAGI SERTIFKASI KE-2
FOTOCOPY SK DIRJEN
FOTOCOPY SERTIFIKAT PENDIDIK

Dokumen Calon Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2015

6